陶清芬 徐家旋　

急性心肌梗死臨床治療的研究進(jìn)展

陶清芬 徐家旋

（廣西國(guó)際壯醫(yī)醫(yī)院，廣西南寧 530000）

急性心肌梗死是心血管病最嚴(yán)重的表現(xiàn)，具有發(fā)病快、病情嚴(yán)重、致死率高等特點(diǎn)，心血管疾病尤其心?；颊呷遮呍龆啵瑖?yán)重威脅人民的生命財(cái)產(chǎn)健康。不斷探尋各種經(jīng)濟(jì)、安全、高效的治療手段，成為了當(dāng)前科研人員研究的重點(diǎn)。文章在此基礎(chǔ)上，總結(jié)近年急性心梗的治療現(xiàn)狀，以期臨床治療提供參考。

急性心肌梗死；溶栓；手術(shù)；藥物；中醫(yī)治療

引言

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是冠狀動(dòng)脈疾病的最嚴(yán)重表現(xiàn)，全球每年發(fā)病人數(shù)約有700萬人，且死亡人數(shù)可超過三分之一[1]，嚴(yán)重威脅人民的生命健康。根據(jù)《中國(guó)心血管健康與疾病報(bào)告2020》顯示，我國(guó)目前心血管患病人數(shù)約有3.3億，且發(fā)病率持續(xù)增高，在我國(guó)城鄉(xiāng)居民死亡原因中占據(jù)首位，這不僅危害了人民健康，且?guī)砣遮吋又氐慕?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]，而急性心肌梗死在心血管疾病中尤為常見。急性心肌梗死指在冠狀動(dòng)脈硬化、狹窄的基礎(chǔ)上，產(chǎn)生一系列生理病理變化從而導(dǎo)致心肌的缺血缺氧，進(jìn)而誘發(fā)心肌壞死等的表現(xiàn)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為盡快恢復(fù)心肌血液的再灌注，防止梗死面積繼續(xù)擴(kuò)大，并最大可能地保證心肌供血等是其治療原則。祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)急性心肌梗死的認(rèn)識(shí)源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，并將其歸屬至“真心痛”或“胸壁心痛”等范疇，并認(rèn)為其主要病機(jī)為瘀血阻滯心脈、不通則痛所致，故其基本治則大多根據(jù)活血祛瘀進(jìn)行辨證論治。隨著醫(yī)學(xué)不斷地發(fā)展，技術(shù)的不斷進(jìn)步，針對(duì)急性心梗的治療方法越來越多，本文據(jù)此做一綜述以總結(jié)近年急性心梗的治療現(xiàn)狀。

1 西醫(yī)治療

1.1 溶栓治療

急性心肌梗死發(fā)病時(shí)心肌的壞死程度與范圍是由冠脈閉塞所持續(xù)的時(shí)間決定[3]，因此盡早為缺血心肌恢復(fù)有效再灌注，有利于保護(hù)患者的心室功能，挽救瀕死心肌，改善預(yù)后。溶栓治療通過動(dòng)脈內(nèi)或外周靜脈給藥，能為急性心梗患者盡早恢復(fù)心肌有效再灌注，避免因條件不允許或不能直接PCI等從而錯(cuò)失早期心肌再灌注時(shí)機(jī)，尤其是在我國(guó)鄉(xiāng)鎮(zhèn)等偏僻地區(qū)，對(duì)于急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）的患者，溶栓治療更加重要。根據(jù)近期診療指南及相關(guān)專家共識(shí)，在早期STEMI患者中立即溶栓比延遲PCI患者的預(yù)后更好，特別是在120分鐘內(nèi)，溶栓仍是恢復(fù)心肌有效再灌注的重要手段[4,5]。有研究發(fā)現(xiàn)，先溶栓后再行PCI治療AMI的臨床效果不比直接PCI效果差，甚至預(yù)后優(yōu)于直接PCI。張敏霞等[6]分析150例急性心?；颊撸l(fā)現(xiàn)觀察組患者先行溶栓后在6～48小時(shí)內(nèi)再行PCI治療，也可使血管得到有效再通，梗阻冠脈得以快速解除，心肌功能得以盡快恢復(fù)，其總體療效優(yōu)于直接PCI治療，且預(yù)后質(zhì)量更高。因此，對(duì)于有條件的地區(qū)，AMI治療仍是以直接PCI為主，對(duì)于條件缺乏或不全的地區(qū)，首選溶栓治療后再考慮行PCI治療仍是一個(gè)較優(yōu)的選擇。

第一代溶栓藥物主要以尿激酶和鏈激酶為代表，其優(yōu)點(diǎn)在于擁有很強(qiáng)的溶栓作用，在臨床治療上效果顯著，但同時(shí)存在容易誘發(fā)過度出血、過敏等不良反應(yīng)，目前在臨床上已較少應(yīng)用[7]。第二代溶栓藥物以尿激酶原、阿替普酶等為代表，其功效強(qiáng)于第一代，但半衰期短，短時(shí)間內(nèi)需大量用藥，亦容易誘發(fā)出血等不良反應(yīng)。林杰中等[8]對(duì)比急性心梗中使用阿替普酶與尿激酶靜脈溶栓在臨床上的有效性與安全性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)前者的再通率明顯高于后者，且阿替普酶藥出現(xiàn)不良反應(yīng)的發(fā)生率及預(yù)后死亡率相較后者明顯降低，安全性更好。第三代以瑞替普酶等為代表，其溶栓效果更顯著其安全性更高，是目前臨床上使用最多的溶栓藥物。有研究發(fā)現(xiàn)，臨床上使用瑞替普酶溶栓治療AMI再通率顯著高于對(duì)照組的阿替普或尿激酶，臨床有效性與安全性更加顯著[9,10]。第四代溶栓藥物為PAI-1抑制劑，能夠提高t-PA在血漿中的濃度從而達(dá)到溶栓目的，其具有半衰期長(zhǎng)、副作用更小并可口服等優(yōu)點(diǎn)，但目前尚無相應(yīng)臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)，仍需進(jìn)一步的研發(fā)[11]。

1.2 手術(shù)治療

手術(shù)治療分為介入手術(shù)治療和搭橋手術(shù)治療，是目前臨床上治療AMI最主要的治療措施，能為患者盡快恢復(fù)心肌再灌注，降低患者死亡率，改善AMI預(yù)后的發(fā)生。介入手術(shù)即經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI），是臨床上在急性心梗患者中應(yīng)用最多治療手段，而搭橋手術(shù)即冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG），通常對(duì)多支動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重的患者采用此法。

PCI手術(shù)作為目前急性心梗尤其是STEMI患者中最重要的治療手段，臨床上確切療效，深受人們青睞。丁延齡等[12]發(fā)現(xiàn)，與擇期PCI治療相比，直接PCI更有利于改善AMI的冠脈血流供應(yīng)，有利于術(shù)后患者心功能的恢復(fù)，預(yù)防心梗的再次發(fā)生，從而提高預(yù)后。但對(duì)于非ST段抬高型心肌梗死（non-ST segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）患者，是否需要行直接PCI，有學(xué)者提出不同意見。鄒華偉等[13]研究認(rèn)為，非ST段抬高型心肌梗死患者延遲PCI（1周后）比直接PCI在術(shù)后1個(gè)月臨床療效更顯著，心功能恢復(fù)更佳，還能降低術(shù)后心血管不良事件的發(fā)生。然而根據(jù)國(guó)外最新專家共識(shí)[14]，針對(duì)STEMI患者仍是建議行直接PCI，并在有可能情況下推薦直接置入支架；而在NSTEMI患者中，直接PCI和延遲PCI兩者5年預(yù)后相差不大，但針對(duì)高危患者（伴有心衰或心源性休克等），仍是建議24小時(shí)內(nèi)行PCI治療。PCI手術(shù)雖效果明顯，但其不良反應(yīng)較多，術(shù)后患者深受其擾。有研究顯示，PCI術(shù)后患者有17%～47%會(huì)引發(fā)焦慮、抑郁狀態(tài)，而焦慮、抑郁作為心血管的高危因素，又會(huì)進(jìn)一步誘發(fā)心梗的發(fā)生并加速患者死亡[15,16]。造影劑腎病也是一種較為常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，PCI大劑量造影劑的使用容易導(dǎo)致急性腎損傷，并進(jìn)一步增加慢性腎衰及其他術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[17]。其他諸如PCI術(shù)后支架處血栓、支架脫落或橈動(dòng)脈閉塞等，均可對(duì)患者造成嚴(yán)重影響。

CABG也是治療AMI的重要手段之一，其適應(yīng)征主要包括不適用PCI或PCI治療失敗、左主干病變或合并多支冠脈狹窄解剖異常等。臨床上CABG主要分為體外循環(huán)和非體外循環(huán)兩種，過去將傳統(tǒng)的體外循環(huán)冠脈搭橋術(shù)作為治療的金標(biāo)準(zhǔn)，但臨床觀察發(fā)現(xiàn)其并發(fā)癥較多且高危，非體外循環(huán)冠脈搭橋逐漸受到臨床醫(yī)師的認(rèn)可。黎明等[18]研究發(fā)現(xiàn)，采用非體外循環(huán)冠脈搭橋的患者術(shù)后恢復(fù)優(yōu)于采用體外循壞的治療的患者，相應(yīng)并發(fā)癥及住院時(shí)間等亦少于體外循壞。彭曉波等[19]研究認(rèn)為非體外循環(huán)冠脈搭橋術(shù)不需要心臟停跳，可減輕術(shù)后相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)急性心梗患者更安全、有效。然而，目前對(duì)AMI患者進(jìn)行CABG手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇研究較少，現(xiàn)仍未取得明確共識(shí)。國(guó)外有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，6小時(shí)后進(jìn)行CABG的急性心?；颊卟∷缆拭黠@高于6小時(shí)內(nèi)進(jìn)行CABG的患者，5年隨訪也發(fā)現(xiàn)病死率前者高于后者[20]。而Tomoaki等[21]研究卻發(fā)現(xiàn)，急性心梗患者進(jìn)行CABG的術(shù)后病死率與手術(shù)時(shí)機(jī)選擇并不相關(guān)，與患者高齡、心梗范圍、是否已接受過CABG等因素密切相關(guān)。但國(guó)內(nèi)學(xué)者通過對(duì)比不同時(shí)間窗（時(shí)間≤6 h、7 h～72 h、4 d～7 d、8 d～14 d）進(jìn)行CABG治療ST段抬高型心肌梗死，發(fā)現(xiàn)CABG在發(fā)病至少3天以后的治療效果更好、安全性更高[22]。

1.3 藥物治療

盡管手術(shù)或溶栓治療都能盡快恢復(fù)梗死心肌的有效再灌注，但藥物治療仍是不可或缺的，藥物治療對(duì)預(yù)防急性心梗的發(fā)生或聯(lián)合手術(shù)或溶栓治療可有效改善AMI的預(yù)后，提高臨床療效。根據(jù)CVIT最新專家共識(shí)[14]，推薦所有PCI患者在PCI之前或最遲在PCI時(shí)使用P2Y12抑制劑（普拉格雷或替格瑞洛）以及氯吡格雷，并在進(jìn)行抗血小板治療同時(shí)行抗凝治療。有學(xué)者通過對(duì)比接受直接PCI患者的研究發(fā)現(xiàn)，相比于氯吡格雷，替格瑞洛的臨床療效更好，心腦血管不良事件的發(fā)生率更低，且出血風(fēng)險(xiǎn)不增加[23]。周剛等[24]對(duì)此提出反對(duì)意見，他們認(rèn)為替格瑞洛對(duì)接受溶栓治療的STEMI患者會(huì)顯著增加所有的出血和呼吸困難風(fēng)險(xiǎn)，其安全性不及氯吡格雷。臨床上常用的抗血小板藥物還有TXA2抑制劑阿司匹林，但一般會(huì)將其與P2Y12抑制劑聯(lián)合應(yīng)用以達(dá)到最優(yōu)的臨床效果。有研究發(fā)現(xiàn)對(duì)急性心梗治療，氯吡格雷和阿司匹林聯(lián)合使用比單獨(dú)使用阿司匹林腸溶片臨床效果更理想，還能有效改善患者心功能，減輕炎癥反應(yīng)，且兩者不良反應(yīng)發(fā)生率無明顯差異[25]。李拜紅等[26]將替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林腸溶片用于治療PCI術(shù)后急性心梗，發(fā)現(xiàn)其臨床效果明顯，且相應(yīng)并發(fā)癥發(fā)生率低。

在抗血小板基礎(chǔ)上進(jìn)行抗凝，是急性心梗病人抗血栓的治療核心，有研究發(fā)現(xiàn)[27]，在PCI治療同時(shí)使用抗血小板和抗凝藥有利于預(yù)防術(shù)后支架血栓形成等并發(fā)癥，可明顯降低PCI不良反應(yīng)的發(fā)生率。根據(jù)相關(guān)指南推薦，臨床上常推薦使用普通肝素和比伐蘆定進(jìn)行抗凝治療。最新研究表明普通肝素用于急性心梗時(shí)可有效改善血管管腔，縮小心肌梗死面積，但出血和血小板減少是其常見的并發(fā)癥[28]。米堃等[29]研究證實(shí)在STEMI患者中早期使用普通肝素，可有效促進(jìn)血流恢復(fù)，挽救梗死的心肌細(xì)胞，控制血栓的形成以預(yù)防疾病進(jìn)一步惡化，且方便安全。而比伐蘆定作為新型抗凝藥，能在一定程度上減少PCI治療后心?；颊叩拇蟪鲅L(fēng)險(xiǎn)和死亡率，但有增加支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)[30]。在瑞典的一項(xiàng)前瞻性研究中，對(duì)75歲以上的老年急性心?；颊咝蠵CI后單用比伐蘆定或肝素進(jìn)行抗凝治療，發(fā)現(xiàn)兩者臨床效果并無顯著差異[31]。但李晶等[32]通過對(duì)13097名接受PCI的患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)PCI圍手術(shù)期使用比伐蘆定和肝素作為抗凝方案使用時(shí)，比伐蘆定在術(shù)后30天內(nèi)臨床不良事件發(fā)生率和出血發(fā)生率顯著低于肝素組，差異有統(tǒng)計(jì)意義，但支架內(nèi)血栓和不良心血管事件發(fā)生率無明顯差別。目前臨床上尚無足夠證據(jù)支持比伐蘆定能完全代替肝素進(jìn)行抗凝，對(duì)于選用比伐蘆定或肝素作為急性心梗的抗凝首選，即需結(jié)合患者實(shí)際情況，往后亦需更多大型臨床試驗(yàn)探尋最佳策略。

此外其他藥物諸如調(diào)脂藥、β-受體阻滯劑、硝酸酯類、鈣通道拮抗劑等也是臨床上常用藥，對(duì)AMI均有改善及預(yù)防作用。調(diào)脂藥臨床上多以他汀類為主，根據(jù)國(guó)內(nèi)外指南的推薦，急性心梗后患者均應(yīng)盡早且需長(zhǎng)期使用該類藥，以作二級(jí)預(yù)防并能改善預(yù)后。目前臨床上該藥種類繁多，雖說其相對(duì)安全并耐受性良好，但不同他汀類藥物臨床療效各異，相應(yīng)并發(fā)癥的影響也各不相同。黃麗娜等[33]通過研究三種常用他汀類藥對(duì)老年急性心?；颊咝掳l(fā)糖尿病的影響，發(fā)現(xiàn)與阿托伐他汀和瑞舒伐他汀相比，匹伐他汀治療后患者新發(fā)糖尿病發(fā)病率較前兩者顯著降低。余曉伊等[34]通過對(duì)比瑞舒伐他汀與阿托伐他汀在治療急性心梗的臨床療效時(shí)，發(fā)現(xiàn)瑞舒伐他汀能更有效的降脂并改善患者心血管內(nèi)皮功能和各項(xiàng)指標(biāo)，臨床療效更更顯著。因此，不同類型他汀類藥物對(duì)急性心梗患者臨床療效及相應(yīng)并發(fā)癥影響也各不相同，需要更進(jìn)一步研究以期能找到最佳用藥方案。β-受體阻滯劑一直作為急性心梗的標(biāo)準(zhǔn)用藥，在最近的韓國(guó)急性心梗的藥物治療指南中，明確指出對(duì)于沒有明確禁忌癥的急性心?；颊呔鶓?yīng)早期接受β-受體阻滯劑的治療，對(duì)于HF和/或LVEF≤40%的患者應(yīng)長(zhǎng)期口服β-受體阻滯劑[35]。

另外有研究表明，行直接PCI開通血管會(huì)導(dǎo)致25%～37%患者出現(xiàn)相應(yīng)的并發(fā)癥，如心肌再灌注損傷甚等至無復(fù)流現(xiàn)象等發(fā)生[36]，而尼可地爾能改善STEMI患者直接PCI后的梗死血管血運(yùn)重建、改善心肌微循環(huán)、增加血流灌注并減少慢血流或無復(fù)流的情況發(fā)生[37]。胡凌云等[38]通過前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，尼可地爾是STEMI老年患者行直接PCI術(shù)后發(fā)生慢血流或無復(fù)流現(xiàn)象的保護(hù)因素。唐一鋒等[39]分析了尼可地爾對(duì)急診PCI術(shù)后有無復(fù)流或者慢血流的影響，發(fā)現(xiàn)與對(duì)照組相比，使用尼可地爾的STEMI患者在PCI術(shù)后可有效增加冠狀動(dòng)脈血流量，顯著降低無復(fù)流和慢血流的風(fēng)險(xiǎn)，并能有效的改善患者心功能。然而對(duì)于何時(shí)使用尼可地爾，日本心血管介入治療協(xié)會(huì)（CVIT）發(fā)布的《急性心肌梗死（AMI）直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）共識(shí)2022更新版》亦給出了明確建議，對(duì)于STEMI患者，癥狀發(fā)作后12小時(shí)內(nèi)可考慮在直接PCI前靜脈注射尼可地爾，對(duì)于緩慢回流或無回流情況下，可以直接在冠脈內(nèi)注射尼可地爾[14]。

2 中醫(yī)治療

中醫(yī)治療AMI源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，大量研究已證明中醫(yī)療法對(duì)心肌梗死有良好的效果，從近年相關(guān)報(bào)道看，中醫(yī)治療有改善癥狀，促進(jìn)心功能的恢復(fù)，并輔助再灌注治療等作用，臨床上常用中藥湯劑、中成藥、針刺及其他外治等方法作為治療手段[40]。張艷達(dá)等[41]在一項(xiàng)mate分析中發(fā)現(xiàn)，麝香保心丸在輔助治療急性心梗時(shí)能有效改善心功能，顯著降低炎癥因子水平，提高患者治療的有效率。李建杰等[42]研究參附湯治療急性心梗合并心源性休克時(shí)，發(fā)現(xiàn)參附湯可明顯改善患者泵功能和各項(xiàng)臨床指標(biāo)，減少不良事件發(fā)生率并降低死亡率。胡愛浩等[43]通過研究急性心梗后運(yùn)用黃芪活血方聯(lián)合針刺對(duì)再灌注損傷的影響，發(fā)現(xiàn)此法可減輕心肌細(xì)胞損傷，改善心功能，有效提高患者臨床療效。袁慧等[44]發(fā)現(xiàn)參麥注射液能有效減少心?；颊叩墓Ｋ烂娣e，顯著降低心臟標(biāo)志物等各項(xiàng)指標(biāo)，恢復(fù)心功能。中醫(yī)治法多種多樣，但因AMI起病急、病情重，目前中醫(yī)治療在臨床上常作為輔助療法配合使用，起到預(yù)防或改善預(yù)后的作用，常需根據(jù)患者相應(yīng)病情選擇最適宜治療的方法。作為祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，中醫(yī)治療急性心梗手段眾多且療效確切，相應(yīng)優(yōu)勢(shì)也較為明顯，今后應(yīng)加大研究深挖其潛力，以全面提高其在AMI上的療效和臨床運(yùn)用。

3 結(jié)束語(yǔ)

綜上所述，目前治療AMI的方式多種多樣，但總的治療原則均是要求盡快恢復(fù)心肌有效再灌注，以挽救瀕死心肌，縮小梗死面積，改善心功能。臨床治療方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，西醫(yī)療法較有針對(duì)性，能在較快時(shí)間內(nèi)為梗死心肌恢復(fù)有效再灌注，可以顯著降低患者的病死率，但副作用較多，患者負(fù)擔(dān)較大；中醫(yī)治療副作用低，能顯著改善心?；颊叩念A(yù)后，減輕患者的痛苦，提高其生活質(zhì)量，同時(shí)中醫(yī)療法對(duì)急性心梗的發(fā)生也能起到一定的預(yù)防作用，可以降低AMI的發(fā)病率。因此，繼續(xù)推進(jìn)中西醫(yī)治療AMI的研究，以尋求一種更為經(jīng)濟(jì)、安全、高效的治療方法，對(duì)心?；颊呔哂兄匾饬x。

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Advances in Clinical Treatment of Acute Myocardial Infarction

Acute myocardial infarction is the most serious manifestation of cardiovascular disease. It has the characteristics of rapid onset, serious illness and high mortality. The number of patients with cardiovascular disease, especially myocardial infarction, is increasing day by day, which seriously threatens people's life and property health. Constantly exploring various economic, safe and efficient treatment methods has become the focus of current researchers. On this basis, this article summarizes the treatment status of acute myocardial infarction in recent years, in order to provide reference for clinical treatment.

acute myocardial infarction; thrombolysis; operation; drugs; TCM treatment

R541

A

1008-1151(2022)07-0080-04

2022-04-28

陶清芬（1984－），女，廣西國(guó)際壯醫(yī)醫(yī)院主治醫(yī)師，研究方向?yàn)榧本柔t(yī)學(xué)。

徐家旋（1991－），男，廣西國(guó)際壯醫(yī)醫(yī)院住院醫(yī)師，研究方向?yàn)榧本柔t(yī)學(xué)。