楊 兆李建周白紀(jì)紅李清華

(1.桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，廣西 桂林 541001；2.桂林醫(yī)學(xué)院教務(wù)處，廣西 桂林 541199)

醫(yī)學(xué)教育為我國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)培養(yǎng)大批醫(yī)療人才，已經(jīng)成為衛(wèi)生事業(yè)的基石。經(jīng)過幾十年的發(fā)展和實踐，以“以學(xué)科為中心”的醫(yī)學(xué)教育模式已經(jīng)非常成熟。然而，隨著學(xué)科分化越來越細(xì)、疾病種類越來越多，系統(tǒng)性、完整性不斷得到了加強，但同時也造成了各學(xué)科之間教學(xué)內(nèi)容的交叉和重復(fù)，導(dǎo)致有限的教學(xué)資源被無謂浪費。新醫(yī)科卓越醫(yī)師培養(yǎng)計劃對醫(yī)學(xué)教育改革提出了更高的要求[1]。

本文以桂林醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)“新醫(yī)科卓越實驗班”教學(xué)模式改革為例，探討“以疾病系統(tǒng)為中心”的床邊教學(xué)新模式的構(gòu)建。教學(xué)過程采取PBL/CBL等模式，結(jié)合翻轉(zhuǎn)課堂和線上優(yōu)秀課程資源，提升教學(xué)效果?？己俗⒅剡^程性評價，圍繞執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試大綱，采取多維度、多環(huán)節(jié)的考核方式，綜合成績有效支撐培養(yǎng)要求的達(dá)成，全面提升人才培養(yǎng)質(zhì)量，以培養(yǎng)具有良好崗位勝任力的應(yīng)用型醫(yī)療人才為目標(biāo)。

1 以系統(tǒng)疾病為中心的教學(xué)模式概念

臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)按照傳統(tǒng)內(nèi)、外、婦、兒等“以學(xué)科為中心”的教學(xué)模式存在很多內(nèi)容交叉和重復(fù)、教學(xué)與臨床實際脫節(jié)等諸多問題。經(jīng)過醫(yī)學(xué)教學(xué)探索，認(rèn)識到以學(xué)科為基礎(chǔ)的架構(gòu)向系統(tǒng)疾病為中心的架構(gòu)進(jìn)行轉(zhuǎn)變更能適應(yīng)臨床醫(yī)學(xué)改革的需求。目前，“以系統(tǒng)疾病為中心”的教學(xué)模式已經(jīng)在多所醫(yī)學(xué)院校開展，并將成為必然趨勢[2-4]?！耙韵到y(tǒng)疾病為中心”模式的教學(xué)設(shè)計應(yīng)圍繞疾病種類為教學(xué)單元，以執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試大綱為基準(zhǔn)要求，以系統(tǒng)疾病為核心，將傳統(tǒng)教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行重組。

桂林醫(yī)學(xué)院在新醫(yī)師卓越實驗班教學(xué)上，推行了“以系統(tǒng)疾病為中心”的教學(xué)改革。教學(xué)過程將理論與實踐融合為一體，對本科生采取“床邊教學(xué)”模式，有效利用了現(xiàn)代化教學(xué)手段和方法。在考核過程中，注重過程性評價，采取多種形式考核方式，按照疾病、科室和系統(tǒng)的教學(xué)單元、教學(xué)組織單元和教學(xué)課程核心進(jìn)行多次考核、反復(fù)考核，平時成績給定也注重過程性，綜合評價成績?yōu)槎嘈问郊訖?quán)求和，有效支撐了培養(yǎng)要求和培養(yǎng)目標(biāo)。教學(xué)設(shè)計與考核過程方案設(shè)計如圖1所示。

2 構(gòu)建“以系統(tǒng)疾病為中心”的教學(xué)模式

2.1 以病種為單元、以系統(tǒng)為核心進(jìn)行課程設(shè)置

在教學(xué)過程中，以系統(tǒng)疾病為核心，以病種為教學(xué)基本單元，教學(xué)過程采取“床邊教學(xué)”模式，為與臨床科室劃分相匹配，將系統(tǒng)疾病按照執(zhí)行科室進(jìn)行教學(xué)組織劃分，根據(jù)教學(xué)疾病數(shù)量確定臨床科室輪轉(zhuǎn)教學(xué)周期。為保證教學(xué)質(zhì)量，以“學(xué)生學(xué)習(xí)不中斷、科室教學(xué)不中斷”的小班教學(xué)分組模式進(jìn)行授課，采取專病專講、同病同師、反復(fù)循環(huán)教學(xué)。

2.2 圍繞執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試大綱設(shè)定教學(xué)內(nèi)容

臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)以培養(yǎng)具有“崗位勝任力”的畢業(yè)生為核心目標(biāo)。通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試是醫(yī)學(xué)畢業(yè)生能夠從事醫(yī)療工作的準(zhǔn)入條件，為此，在教學(xué)過程中圍繞執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試大綱內(nèi)容進(jìn)行理論和實踐技能教學(xué)，全面提升執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試通過率。為了明確教學(xué)和考核內(nèi)容，在教學(xué)執(zhí)行過程中，制定明確的教學(xué)大綱，將“標(biāo)準(zhǔn)-內(nèi)容-考核”系統(tǒng)進(jìn)行全面梳理，形成規(guī)范化教學(xué)體系，如消化系統(tǒng)疾病教學(xué)要求，見表1。

表1 系統(tǒng)疾病教學(xué)要求表

2.3 新的教學(xué)模式和方法有效運用到教學(xué)過程

在教學(xué)模式和方法上，從以教師“教”為主向以學(xué)生“學(xué)”為主進(jìn)行轉(zhuǎn)變。有效減少課堂講授學(xué)時，讓學(xué)生充分利用現(xiàn)代化信息手段和優(yōu)質(zhì)的線上資源自主學(xué)習(xí)，增加學(xué)生主動學(xué)習(xí)的意識，保證自學(xué)效果。在理論教學(xué)過程中，有效利用PBL、CBL等教學(xué)方法，充分利用臨床案例，采取小班教學(xué)、翻轉(zhuǎn)課堂等模式[5]。

2.4 “課程思政”融合到教學(xué)過程

“以系統(tǒng)疾病為中心”的教學(xué)模式，能夠充分挖掘教學(xué)執(zhí)行科室本身的課程思政元素，保證在整體教學(xué)設(shè)計中注意思政元素與專業(yè)課程的融入，構(gòu)建具有自身特色的課程思政教育模式，堅持立足立德樹人根本任務(wù)，實現(xiàn)知識傳授和價值引領(lǐng)的有機統(tǒng)一，高效發(fā)揮隱性教育的作用，達(dá)到潤物無聲的育人效果，同時要求教師注意提升自我教學(xué)素養(yǎng)，實現(xiàn)“三全”育人教學(xué)目標(biāo)[6-7]。

3 圍繞系統(tǒng)疾病為中心的過程性考核評價方法

為了進(jìn)一步實現(xiàn)過程性評價，考核過程采取“一病一考”“一科一考”“一系統(tǒng)一考”，綜合小測試、病例討論、床邊問診、技能操作、課堂表現(xiàn)、出勤情況等平時成績進(jìn)行評價。綜合成績分為平時成績、病種考核、出科考核和系統(tǒng)考核。

3.1 平時成績強調(diào)過程性

在教學(xué)過程中，平時成績主要在授課過程中給定，采取多種形式進(jìn)行考核，如作業(yè)、病例討論、床邊操作技能、小測驗、課堂表現(xiàn)等。系統(tǒng)課程負(fù)責(zé)人要在教學(xué)大綱中明確平時成績的考評形式，并分布到每個病種教學(xué)過程，確定每個系統(tǒng)疾病中采取的評價方式和分值。任課教師可根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)對每個病種授課過程中給定平時成績，體現(xiàn)過程性評價。如表2為消化系統(tǒng)疾病平時成績評定標(biāo)準(zhǔn)，表3為消化系統(tǒng)疾病平時成績登記表案例。

表2 平時成績評定標(biāo)準(zhǔn)分(案例)

表3 平時成績評定表(案例)

3.2 一病種一考

教學(xué)過程將系統(tǒng)疾病拆分成單病種進(jìn)行教學(xué)，在完成病種教學(xué)后，進(jìn)行課堂測試?？己藝@執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試大綱要求，采用病例討論、病例分析、小測試等形式進(jìn)行。在進(jìn)行課程教學(xué)設(shè)計過程中，應(yīng)明確該病種考核分值，以及該系統(tǒng)疾病需要對多少病種進(jìn)行考核?？己藰?biāo)準(zhǔn)和成績登記表如表4和表5所示。

表4 病種考核成績評定標(biāo)準(zhǔn)分

表5 病種考核成績登記表(案例)

3.3 一科室一考

依據(jù)臨床科室劃分，在?？苹騺唽？平虒W(xué)完成后，進(jìn)行出科考核?？己朔绞讲捎镁€上考核，題目圍繞執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試大綱內(nèi)容，由專科科室或亞?？瓶剖医M織。對同一系統(tǒng)病種分屬于不同?？频?，各科室分別考核，考核成績實行百分制，綜合評價成績Y3根據(jù)各科室成績加權(quán)求和，各科室權(quán)值為在本科室教學(xué)時間與該系統(tǒng)總時間比值[8]，即為：

(式1)

式中i為本系統(tǒng)疾病參與?？瓶剖覕?shù)，最多n個；ai為第i個科室輪轉(zhuǎn)周數(shù)，A為本系統(tǒng)總輪轉(zhuǎn)周數(shù)；Xi為本科室出科考核成績。例如，消化系統(tǒng)疾病共計教學(xué)12周，在消化內(nèi)科教學(xué)6周，在胃腸外科教學(xué)4周，肝膽胰腺外科教學(xué)2周。在三個?？平虒W(xué)結(jié)束后，均進(jìn)行“一科一考”并登記表格。如表6為×××同學(xué)的一科一考考核成績登記表。

表6 一科一考考核成績登記表(案例)

代入公式1，求得一科一考綜合成績?nèi)缦拢?/p>

3.4 一系統(tǒng)一考

在整個系統(tǒng)疾病考核完成后，由教學(xué)管理部以線上考核的方式進(jìn)行系統(tǒng)疾病考核。考核圍繞本系統(tǒng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試大綱內(nèi)容進(jìn)行，成績記為Y4，例如×××同學(xué)系統(tǒng)疾病考核完成后成績評定為88分。

3.5 綜合成績支撐培養(yǎng)要求的達(dá)成

綜合成績評定摒棄了一考定最終成績的形式，系統(tǒng)課程綜合評價分?jǐn)?shù)由平時成績、疾病綜合成績、科室綜合成績和系統(tǒng)綜合成績構(gòu)成，并將過程性評價貫穿到教學(xué)的整個環(huán)節(jié)。同樣采取加權(quán)求和的方式進(jìn)行。計算公式如下：

(式2)

式中j為綜合評價成績組成，有4種形式；aj為第j個形式的系數(shù)，本例子中設(shè)定平時成績0.2、疾病綜合成績0.1、科室綜合成績0.2、系統(tǒng)綜合成績0.5；Yj為各種考核成績。

以×××同學(xué)消化系統(tǒng)疾病成績?yōu)槔?，代入公?計算該生該系統(tǒng)疾病的綜合成績結(jié)果為84.57分，具體計算如下：

Y=0.2×77+0.1×86+0.2×82.83+0.5×88

Y=84.57

綜合成績可以很好地支撐培養(yǎng)要求的達(dá)成，整個評價過程對教學(xué)效果進(jìn)行有效的記錄，可以統(tǒng)計分析教與學(xué)存在的問題，進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，提升培養(yǎng)質(zhì)量。

4 結(jié)論

圍繞“系統(tǒng)疾病為中心”的進(jìn)行教學(xué)設(shè)計與改革，按照“培養(yǎng)目標(biāo)-培養(yǎng)要求-系統(tǒng)疾病-臨床科室-病種”的順序設(shè)計教學(xué)內(nèi)容與教學(xué)環(huán)節(jié)，以病種為基礎(chǔ)單元，?？茷槭谡n組織單元，系統(tǒng)疾病為評價單位，并將教學(xué)大綱完全對標(biāo)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核大綱。

綜合運用“平時考核”“一病一考”“一科一考”“一系統(tǒng)一考”形式，采取多考核、反復(fù)考核，提升學(xué)生的學(xué)習(xí)效果，并在每一個考核環(huán)節(jié)體現(xiàn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試大綱內(nèi)容，以系統(tǒng)疾病綜合成績評定有效支撐培養(yǎng)要求和培養(yǎng)目標(biāo)的達(dá)成。