(九江市第一人民醫(yī)院麻醉科，江西 九江 332000)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)為治療膽囊良性疾病的重要術(shù)式，與開(kāi)腹手術(shù)相比，LC具有美觀度高、微創(chuàng)及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，已成為臨床上常見(jiàn)的腹部外科手術(shù)[1]。雖然LC是一種微創(chuàng)術(shù)式，但CO2氣腹的建立、手術(shù)及麻醉操作、術(shù)后疼痛均會(huì)誘發(fā)強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，特別是術(shù)后疼痛，會(huì)對(duì)患者術(shù)后機(jī)體恢復(fù)及生活質(zhì)量造成一定影響?！俺版?zhèn)痛”是指在手術(shù)前給予鎮(zhèn)痛藥物，可對(duì)傷害性信號(hào)的產(chǎn)生、傳遞及調(diào)控施與影響，以達(dá)到緩解圍手術(shù)期疼痛的目的[2]。布托啡諾屬于阿片類受體激動(dòng)拮抗劑，鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng)、作用強(qiáng)，可抑制惡心嘔吐。右美托咪定(Dex)屬于新型α2腎上腺素受體，對(duì)α2受體具有強(qiáng)效與高選擇性，具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜及催眠、抗焦慮等作用，且呼吸抑制輕微，對(duì)各臟器具有保護(hù)作用[3-4]。鑒于此，本研究將探討布托啡諾聯(lián)合Dex滴鼻超前鎮(zhèn)痛在行LC患者中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年9月至2021年8月于九江市第一人民醫(yī)院行LC治療的患者78例，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組與BD組(布托啡諾聯(lián)合Dex組)，各39例。BD組：男20例，女19例；年齡23～58歲，平均(42.1±5.6)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)18～25 kg/m2，平均(22.1±1.1)kg/m2。對(duì)照組：男23例，女16例；年齡20～59歲，平均(42.2±5.5)歲；BMI 18～25 kg/m2，平均(22.2±1.0)kg/m2。兩組一般資料相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。本研究獲九江市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者簽署知情同意書(shū)；②均于全麻下行LC治療；③美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)：Ⅰ-Ⅱ級(jí)；④行為無(wú)異常，意識(shí)清晰。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)麻醉藥物過(guò)敏；②妊娠、哺乳期女性；③具有癲癇、顱腦外傷史；④存在甲減、甲亢等內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病；⑤嚴(yán)重肝、腎功能不全；⑥合并呼吸系統(tǒng)疾病或長(zhǎng)期使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜類藥物。

1.3 方法

兩組術(shù)前均禁飲4 h、禁食8 h，入室后監(jiān)測(cè)患者心電圖、體溫及心率等，建立外周靜脈通道。兩組均采用全麻，于麻醉誘導(dǎo)前0.5 h時(shí)，BD組靜脈注射20 μg/kg布托啡諾(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20020454)、0.5 μg/kg的Dex(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20183219)滴鼻。對(duì)照組靜脈注射2 ml生理鹽水。之后兩組均靜脈滴注2 mg/kg丙泊酚、3 μg/kg芬太尼、0.15 mg/kg順阿曲庫(kù)銨麻醉誘導(dǎo)，氣管插管、機(jī)控呼吸，維持潮氣量6～8 ml/kg，呼吸頻率10～14次/min，呼吸比1∶2，呼氣末二氧化碳分壓30～45 mmHg，持續(xù)輸注6～8 mg·kg-1·h-1丙泊酚、4～7 μg·kg-1·h-1瑞芬太尼麻醉維持，間斷追加順式阿曲庫(kù)銨，手術(shù)結(jié)束后送至PACU觀察。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

①應(yīng)激反應(yīng)：于麻醉前6 h、拔管后30 min時(shí)采集兩組外周靜脈血2 ml，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定皮質(zhì)醇(Cor)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、C反應(yīng)蛋白(CRP)，美國(guó)Invitrogen公司提供檢測(cè)試劑盒。②疼痛程度：術(shù)后2 h、8 h及12 h時(shí)采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)估，量表長(zhǎng)度0～10 cm，分別對(duì)應(yīng)評(píng)分0～10分，評(píng)分最低分0分代表無(wú)痛，評(píng)分最高分10分代表劇烈疼痛。③不良反應(yīng)：煩躁、嗜睡、惡心/嘔吐等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 Cor、TNF-α、CRP水平

麻醉前6 h，兩組Cor、TNF-α、CRP水平比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；拔管后30 min BD組Cor、TNF-α、CRP水平低于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組Cor、TNF-α、CRP水平比較

2.2 VAS評(píng)分

BD組術(shù)后2 h、8 h、12 h VAS評(píng)分低于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組VAS評(píng)分比較分)

2.3 不良反應(yīng)

BD組惡心/嘔吐發(fā)生率低于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；兩組煩躁、嗜睡發(fā)生率比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組不良反應(yīng)比較(n，%)

3 討論

LC術(shù)中全身麻醉藥物的應(yīng)用及CO2氣腹的建立、術(shù)中牽拉等會(huì)誘發(fā)一系列應(yīng)激反應(yīng)，增加患者心肌耗氧量[5]。同時(shí)LC操作會(huì)對(duì)傷口周圍感受器造成刺激，導(dǎo)致疼痛介質(zhì)的釋放，患者術(shù)后疼痛明顯，易因懼怕疼痛而影響早期下床活動(dòng)，不利于術(shù)后康復(fù)及預(yù)后。LC術(shù)中鎮(zhèn)痛藥物以芬太尼、瑞芬太尼等為主，但強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥物僅對(duì)切口來(lái)源疼痛具有緩解作用，無(wú)法有效減輕局部炎癥痛，且惡心、嘔吐等發(fā)生率較高[6]。

超前鎮(zhèn)痛是在手術(shù)全麻前即予以鎮(zhèn)痛藥物，以防止中樞敏化，對(duì)傷害性信號(hào)的產(chǎn)生、傳遞及調(diào)控等過(guò)程施與影響，達(dá)到緩解急、慢性疼痛的效果，有利于減輕術(shù)中及術(shù)后疼痛。Dex屬于α2受體激動(dòng)劑，可對(duì)藍(lán)斑核腎上腺素能α2受體進(jìn)行激動(dòng)，并可抑制去甲腎上腺素釋放，中斷疼痛傳導(dǎo)通路完整性，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用[7]。Dex可對(duì)脊髓腎上腺素能α2受體進(jìn)行興奮，促使傷害性感受器敏感性降低，進(jìn)而減輕疼痛程度[8]。Dex屬于無(wú)色無(wú)味溶液，對(duì)鼻黏膜無(wú)刺激，Dex滴鼻給藥生物利用度高，可減少呼吸道腺體分泌[9]。布托啡諾屬于阿片類受體激動(dòng)-拮抗劑，可對(duì)μ受體發(fā)揮拮抗及激動(dòng)起到雙重作用，并可激動(dòng)κ受體，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，且對(duì)δ受體活性低，不會(huì)引起焦慮煩躁感[10]。布托啡諾能夠抑制去甲腎上腺素、P物質(zhì)等致痛物質(zhì)，減弱痛覺(jué)信息傳遞，減輕應(yīng)激反應(yīng)，且該藥物成癮性及呼吸抑制發(fā)生率較低[11]。Cor、TNF-α、CRP為評(píng)估應(yīng)激反應(yīng)的重要指標(biāo)，其水平與應(yīng)激反應(yīng)嚴(yán)重程度間呈正相關(guān)，通過(guò)測(cè)定圍手術(shù)期TNF-α、CRP水平變化能夠?qū)κ中g(shù)應(yīng)激程度進(jìn)行判斷[12]。本次研究結(jié)果顯示，BD組拔管后30 min的Cor、TNF-α、CRP水平低于對(duì)照組，術(shù)后2 h、12 h時(shí)VAS評(píng)分及惡心、嘔吐發(fā)生率低于對(duì)照組，兩組煩躁、嗜睡發(fā)生率比較相近，提示在行LC患者中采用布托啡諾聯(lián)合Dex滴鼻超前鎮(zhèn)痛，能夠抑制應(yīng)激反應(yīng)，減輕術(shù)后疼痛程度，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，臨床應(yīng)用安全性較高。Dex的超前應(yīng)用可抑制去甲腎上腺素的釋放，減輕應(yīng)激反應(yīng)，有利于減少組織損傷及疼痛所致的炎性介質(zhì)及細(xì)胞因子的釋放，可對(duì)應(yīng)激反應(yīng)發(fā)揮抑制作用，同時(shí)預(yù)先給予布托啡諾，可對(duì)μ受體發(fā)揮拮抗及激動(dòng)起到雙重作用，并可激動(dòng)κ受體，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，減弱痛覺(jué)信息傳遞。布托啡諾聯(lián)合Dex可進(jìn)一步發(fā)揮鎮(zhèn)痛及抗炎作用，促使鎮(zhèn)痛效果得以增強(qiáng)，延長(zhǎng)術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間，促使患者平穩(wěn)度過(guò)圍手術(shù)期。聯(lián)合應(yīng)用布托啡諾、Dex滴鼻超前鎮(zhèn)痛能夠發(fā)揮協(xié)同作用，抑制應(yīng)激反應(yīng)，使得術(shù)后鎮(zhèn)痛效果維持時(shí)間更長(zhǎng)，進(jìn)而減輕術(shù)后疼痛強(qiáng)度，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

綜上所述，在行LC患者中的應(yīng)用布托啡諾聯(lián)合Dex滴鼻超前鎮(zhèn)痛效果良好，可抑制應(yīng)激反應(yīng)，減輕患者術(shù)后疼痛程度，且不良反應(yīng)少，有利于圍手術(shù)期麻醉管理質(zhì)量的提高。