，鄭全好，崔國(guó)航，相 陽(yáng)

(新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院急診外科，河南 新鄉(xiāng) 453000)

上肢大面積皮膚脫套傷患者病情較為嚴(yán)重，傳統(tǒng)換藥法存在諸多弊端，如起效慢、周期長(zhǎng)、頻次多、疼痛程度高等[1]。近年來，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，負(fù)壓封閉引流(VSD)技術(shù)已被臨床證實(shí)，其可有效促進(jìn)多種原因?qū)е碌募?、慢性?chuàng)面愈合，具有管理滲液、加速肉芽生長(zhǎng)、控制感染等優(yōu)勢(shì)。富含血小板血漿(PRP)凝膠技術(shù)是一種新型治療技術(shù)，能夠抗感染，并促進(jìn)組織修復(fù)與再生；同時(shí)，PRP凝膠技術(shù)聯(lián)合VSD技術(shù)治療不需要植皮，從而避免了對(duì)供皮區(qū)造成損傷。但目前有關(guān)PRP凝膠技術(shù)聯(lián)合VSD技術(shù)治療難愈性創(chuàng)面的相關(guān)研究較少?；诖?，本研究探討采用PRP凝膠技術(shù)聯(lián)合VSD技術(shù)治療上肢大面積皮膚脫套傷的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年7月至2020年11月本院收治的87例上肢大面積皮膚脫套傷患者分成兩組。對(duì)照組43例，男23例，女20例；年齡30～43歲，平均(37.6±2.4)歲；受傷至手術(shù)時(shí)間2.4～5.5 h，平均(3.4±1.9)h；創(chuàng)傷面積615～825 cm2，平均(724.5±95.3)cm2；受傷原因：機(jī)器傷25例、車禍傷18例。觀察組44例，男24例，女20例；年齡31～42歲，平均(37.5±2.5)歲；受傷至手術(shù)時(shí)間2.5～5.4 h，平均(3.4±1.8)h；創(chuàng)傷面積625～822 cm2，平均(724.6±95.2)cm2；受傷原因：機(jī)器傷23例、車禍傷21例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上肢大面積皮膚脫套傷相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；②骨折處無明顯異位；③患者家屬均簽署知情同意書；④本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能異常；②患處軟組織有嚴(yán)重?fù)p傷既往史；③伴有惡性腫瘤、肝腎功能異常；④中途退出。

1.3 方法

對(duì)照組給予采用VSD治療。去除失活的組織，先沖洗(沖洗液選用生理鹽水或雙氧水)創(chuàng)面3次后，再?zèng)_洗(沖洗液選用生理鹽水或稀碘伏水)1次，最后去除失活組織(有碘伏附著并且沖洗不掉)。手動(dòng)打薄(打薄器械選用手術(shù)刀)脫套皮膚，全部清除筋膜組織及脂肪，保留部分真皮層。處理后的中厚皮片，使用手術(shù)刀開一個(gè)品字形小口(大小為0.6～0.8 cm)，覆蓋原位，以促進(jìn)縫合。在皮膚回植處敷VSD敷料(覆蓋面積為正常皮膚周邊2～3 cm)，最后接負(fù)壓(調(diào)負(fù)壓50～80 mmHg)吸引器。觀察組給予聯(lián)合PRP凝膠技術(shù)治療。于無菌環(huán)境下采集患者100 ml靜脈血，存放于枸櫞酸鈉抗凝管中，并靜置10 min后，以轉(zhuǎn)速1 000 r/min及1 200 r/min進(jìn)行依次離心，時(shí)間為10 min，獲得約10 ml的PRP。選取PRP凝膠制備套件的注射器抽取5 ml的PRP，該注射器與含1 ml溶解凝血酶注射器組成PRP凝膠噴槍以備用。在制備結(jié)束后，均勻噴涂PRP凝膠于創(chuàng)面表面，采用無菌油紗包裹，無菌紗布敷料外蓋。術(shù)后1周，保留PRP凝膠，去除油紗敷料，采用無菌敷料包扎。期間敷料更換頻率為1次/周。所有患者總療程為2個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

①皮膚創(chuàng)面愈合情況：記錄患者皮膚創(chuàng)面愈合情況，主要包括皮膚成活面積率、皮片壞死面積率、新生肉芽組織覆蓋率。②疼痛程度：于術(shù)后1、2、4周，采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)[3]評(píng)分對(duì)患者疼痛程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)分區(qū)間為0～10分，分值越高，疼痛越嚴(yán)重。③瘢痕增生程度：兩組患者分別在創(chuàng)面完全愈合后的1、2個(gè)月，采用溫哥華瘢痕量表(VSS)[4]評(píng)估瘢痕增生程度，評(píng)分區(qū)間為0～15分，評(píng)分越高，說明瘢痕增生程度越嚴(yán)重。④術(shù)后不良反應(yīng)：記錄兩組患者術(shù)后色素沉著、皮片攣縮、瘢痕增生發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 皮膚創(chuàng)面愈合情況

觀察組皮膚創(chuàng)面愈合情況優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組皮膚創(chuàng)面愈合情況比較

2.2 疼痛程度

觀察組術(shù)后1周、2周、4周VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組VAS評(píng)分比較分)

2.3 瘢痕增生程度

觀察組創(chuàng)面完全愈合后1個(gè)月、2個(gè)月VSS評(píng)分均低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組VSS評(píng)分比較分)

2.4 術(shù)后不良反應(yīng)

對(duì)照組患者術(shù)后出現(xiàn)色素沉著2例、皮片攣縮4例、瘢痕增生3例，總發(fā)生率為20.9%(9/43)；觀察組患者術(shù)后出現(xiàn)色素沉著3例、皮片攣縮4例、瘢痕增生3例，總發(fā)生率為22.7%(10/44)。兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

上肢大面積皮膚脫套傷是指上肢軟組織、皮膚發(fā)生了環(huán)軸心式的撕脫傷，患者常伴有血管、神經(jīng)、肌腱撕脫，引起血管、皮膚廣泛栓塞，導(dǎo)致上肢血液循環(huán)障礙[5]。針對(duì)該類患者臨床以修復(fù)創(chuàng)面、恢復(fù)肢體功能、預(yù)防感染等為主要處理重點(diǎn)。常規(guī)處理方法主要是創(chuàng)面清潔、清除壞死組織、輔料應(yīng)用等，但此法需多次換藥、清創(chuàng)，且感染風(fēng)險(xiǎn)大、治療周期長(zhǎng)，同時(shí)頻繁的換藥、清創(chuàng)操作，即增加治療費(fèi)用，又為患者帶來巨大痛苦，降低患者耐受性[6]。目前，臨床常采用VSD技術(shù)進(jìn)行創(chuàng)面修復(fù)，其產(chǎn)生的機(jī)械牽拉能夠減輕組織水腫，改善血管通透性，從而促進(jìn)創(chuàng)面細(xì)胞生長(zhǎng)和局部血液循環(huán)，進(jìn)而加快創(chuàng)面的愈合速度，以有效提高創(chuàng)面愈合率[7]。PRP凝膠中富含中性粒細(xì)胞激活蛋白2、基質(zhì)細(xì)胞衍生因子1α等多種抑菌因子，可有效抑制創(chuàng)面微生物活性。其中PRP凝膠中血小板在被激活后，能夠生成多種生長(zhǎng)因子，可對(duì)創(chuàng)面周圍組織的生長(zhǎng)進(jìn)行有效刺激，同時(shí)提取自患者自體靜脈血的PRP中含有的各種生長(zhǎng)因子含量及種類比例與患者自身血液相一致，對(duì)骨組織、軟組織等多種組織修復(fù)及生長(zhǎng)均有較好的促進(jìn)作用[8]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后皮膚創(chuàng)面的愈合優(yōu)于對(duì)照組，說明PRP凝膠技術(shù)聯(lián)合VSD技術(shù)促進(jìn)創(chuàng)面愈合，優(yōu)于單存的VSD技術(shù)。究其原因可能與PRP凝膠技術(shù)聯(lián)合VSD技術(shù)影響了創(chuàng)面的愈合過程有關(guān)。創(chuàng)面愈合過程主要包含血管再生階段、纖維組織形成階段、再上皮化階段等。其中血管再生階段，VSD負(fù)壓吸引裝置對(duì)創(chuàng)面滲出液進(jìn)行有效吸收，有助于保持創(chuàng)面液體平衡，還可清除壞死組織，減少創(chuàng)面細(xì)菌及減輕水腫；能夠通過增加創(chuàng)面淋巴引流毛細(xì)血管充盈，促使成纖維細(xì)胞及白細(xì)胞進(jìn)入創(chuàng)面，以促進(jìn)創(chuàng)面愈合。PRP凝膠中富含各種高濃度生長(zhǎng)因子，可在創(chuàng)面愈合不同階段發(fā)揮重要作用，從而形成信號(hào)分子調(diào)控網(wǎng)絡(luò)，更有效地促進(jìn)創(chuàng)面愈合，有效提高創(chuàng)面愈合率，改善皮膚創(chuàng)面愈合情況[9-10]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后1周、2周、4周的VAS評(píng)分低于對(duì)照組，創(chuàng)面完全愈合后1個(gè)月、2個(gè)月VSS評(píng)分低于對(duì)照組，說明PRP凝膠技術(shù)聯(lián)合VSD技術(shù)減輕疼痛及抑制瘢痕增生程度，優(yōu)于單存的VSD技術(shù)?？赡苁怯捎赑RP凝膠能對(duì)創(chuàng)面周圍及深部持續(xù)發(fā)揮抗炎及修復(fù)作用，從而刺激血管的生成，同時(shí)聯(lián)合VSD技術(shù)能夠更加有效地封閉創(chuàng)面，最大程度吸收創(chuàng)面滲出液，促進(jìn)創(chuàng)面液體平衡；VSD產(chǎn)生的負(fù)壓吸引力對(duì)創(chuàng)面細(xì)胞膜產(chǎn)生扭曲擴(kuò)張，并通過信號(hào)轉(zhuǎn)接，以促使細(xì)胞分泌大量的前愈合生長(zhǎng)因子，從而促使更多的新生血管生成，更好促進(jìn)組織修復(fù)與愈合，明顯縮短愈合時(shí)間，提高創(chuàng)面修復(fù)質(zhì)量，最大程度減輕患者疼痛及抑制瘢痕增生程度[11-12]。

由于患者創(chuàng)面新生肉芽組織的生長(zhǎng)速度緩慢，易引起皮片攣縮、瘢痕增生等不良反應(yīng)的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明在單純的VSD技術(shù)上增加PRP凝膠技術(shù)，并未增加不良反應(yīng)的發(fā)生，安全性較高。分析其原因可能為VSD技術(shù)能夠減少創(chuàng)面的分泌物并保持其干燥，從而為PRP凝膠技術(shù)治療創(chuàng)造良好條件；PRP凝膠中血小板被激活，釋放多種生長(zhǎng)因子相互協(xié)同，促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞趨化遷移、間質(zhì)細(xì)胞分化增殖；由于PRP凝膠的制備來源于患者自體血，有效避免異體生長(zhǎng)因子可能引起的免疫排斥反應(yīng)，可有效預(yù)防不良反應(yīng)的發(fā)生。

綜上所述，針對(duì)上肢大面積皮膚脫套傷采用PRP凝膠技術(shù)聯(lián)合VSD治療，患者皮膚愈合情況、疼痛程度、瘢痕增生程度可有效改善，以及可有效預(yù)防不良反應(yīng)的發(fā)生。本研究還存在以下不足：樣本量較少，觀察指標(biāo)有限；PRP涂抹后采用VSD覆蓋，負(fù)壓引流管可能會(huì)引起PRP部分有益成分的流失，從而減弱其作用。關(guān)于PRP凝膠技術(shù)聯(lián)合VSD的作用機(jī)制有待后續(xù)更多研究證明。