(周口市中醫(yī)院a.CT室；b.腦二科，河南 周口 466000)

腦卒中位居我國致殘疾病首位，而腦卒中后抑郁(PSD)是其常見并發(fā)癥之一。調(diào)查結(jié)果顯示，約有50%左右的患者在發(fā)生腦卒中后出現(xiàn)抑郁癥狀[1]。由于抑郁的發(fā)生較為隱蔽，早期難被察覺，當(dāng)患者發(fā)生焦慮、厭世甚至出現(xiàn)自殺想法時(shí)才引起臨床關(guān)注，不僅影響患者心理情緒，還會阻礙患者的預(yù)后進(jìn)程。針對于此，臨床上常在基礎(chǔ)治療上增加抗抑郁藥物。依達(dá)拉奉是一種腦保護(hù)劑，可清除自由基，抑制神經(jīng)細(xì)胞的損傷[2]；艾司西酞普蘭具有使用率高、起效快等優(yōu)點(diǎn)，在臨床治療PSD中有廣泛應(yīng)用[3]。但部分患者可能對藥物中的某些成分不耐受，進(jìn)而出現(xiàn)一些不良反應(yīng)，且單獨(dú)使用藥物時(shí)療程較長。近些年，深部腦刺激治療技術(shù)應(yīng)用較廣，但該技術(shù)需要外科手術(shù)植入電極，其對神經(jīng)組織的損傷不可避免，限制其臨床應(yīng)用。國內(nèi)外共識無創(chuàng)刺激是治療腦卒中及其后遺癥的原則[4]。目前，腦部無創(chuàng)刺激治療方法包括經(jīng)顱磁刺激和經(jīng)顱直流電刺激系統(tǒng)，這些方法空間分辨率低下，限制了臨床應(yīng)用。經(jīng)顱超聲-神經(jīng)肌肉刺激是將超聲波和神經(jīng)肌肉電刺激兩項(xiàng)技術(shù)相結(jié)合，用無創(chuàng)的形式對患者腦功能進(jìn)行調(diào)節(jié)，從而刺激大腦皮質(zhì)[5]。經(jīng)顱超聲能夠?qū)崿F(xiàn)無創(chuàng)刺激，還具備空間分辨能力，能夠刺激特定的腦部組織，成為腦卒中患者有效的輔助康復(fù)治療措施。鑒于此，本文研究經(jīng)顱超聲-神經(jīng)肌肉刺激與藥物相結(jié)合治療PSD的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年9月至2020年9月周口市中醫(yī)院治療的107例PSD患者作為研究對象，隨機(jī)分成兩組。對照組53例，男24例，女29例；年齡51～74歲，平均(60.4±6.4)歲；病程4～10個(gè)月，平均(7.1±2.5)個(gè)月。觀察組54例，男22例，女32例；年齡53～73歲，平均(61.2±5.7)歲；病程5～10個(gè)月，平均(7.4±2.3)個(gè)月。兩組患者性別、年齡、病程比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床CT和MRI檢查后確診為腦卒中后抑郁的患者[6]；生命體征平穩(wěn)的患者；無藥物禁忌癥的患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：體內(nèi)有金屬物品植入的患者；有癲癇或其他腦部損傷的患者；合并有其他嚴(yán)重臟器功能損傷的患者。

本研究經(jīng)周口市中醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組患者給予草酸艾司西酞普蘭片(浙江海森藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20130104，規(guī)格：10 mg)，口服，10 mg/次，1次/d，聯(lián)合依達(dá)拉奉注射液(南京先聲東元制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20031342，規(guī)格：20 ml∶30 mg)加生理鹽水稀釋后靜脈滴注，30 mg/次，2次/d。觀察組患者在藥物治療基礎(chǔ)上增加經(jīng)顱超聲-神經(jīng)肌肉刺激，選取UE880B型經(jīng)顱超聲神經(jīng)肌肉刺激治療儀，參考患者頭部CT檢查結(jié)果確定需治療部位。將4個(gè)超聲治療頭分別放置在患者病變側(cè)顳窗處及病變側(cè)椎動(dòng)脈、病變側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈和病灶體表投影區(qū)，患側(cè)肢體實(shí)施電脈沖治療，刺激電極置于運(yùn)動(dòng)障礙側(cè)收縮肌起止點(diǎn)，額定功率為120 VA，頻率800 KHZ，脈沖持續(xù)時(shí)間為17.5 ms，重復(fù)周期25 ms，幅值為45 V，30 min/次，2次/d。兩組患者均治療20 d。

1.3 觀察指標(biāo)

①應(yīng)用負(fù)性認(rèn)知加工偏向問卷(NCPBQ)對兩組患者干預(yù)前后負(fù)性認(rèn)知偏向進(jìn)行評估。該量表包含負(fù)性記憶偏向、負(fù)性解釋偏向、負(fù)性注意偏向及負(fù)性沉思偏向等4項(xiàng)，共24個(gè)條目，每條為1～4分。②分別于干預(yù)前后利用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)和簡易智力狀態(tài)檢查表(MMSE)評價(jià)兩組患者神經(jīng)功能，NIHSS得分>15分為重度腦卒中；MMSE得分28～30分說明認(rèn)知正常，得分越低認(rèn)知障礙越嚴(yán)重。③分別于干預(yù)前后抽取兩組患者空腹靜脈血，3 ml離心10 min分離血清，高效液相色譜—熒光檢測法測定患者去甲腎上腺素(NE)和血清5-羥色胺(5-HT)水平，利用酶聯(lián)免疫吸附法測定腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(BDNF)和神經(jīng)肽Y (NPY)水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 負(fù)性認(rèn)知偏向評分

干預(yù)后，觀察組患者NCPBQ中負(fù)性記憶偏向、負(fù)性注意偏向、負(fù)性解釋偏向、負(fù)性沉思偏向各評分均低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者負(fù)性認(rèn)知偏向評分比較分)

2.2 MMSE、NIHSS評分

干預(yù)結(jié)束后，觀察組患者M(jìn)MSE評分較對照組高，NIHSS評分較對照組低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者M(jìn)MSE、NIHSS評分比較分)

2.3 NE、5-HT、BDNF、NPY水平

干預(yù)后，觀察組患者NE、5-HT、BDNF、NPY水平均高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者NE、5-HT、BDNF、NPY水平比較

3 討論

作為神經(jīng)系統(tǒng)疾病的腦卒中，主要發(fā)病群體為老年患者。隨著我國老齡化不斷加重，腦卒中發(fā)病率明顯增多。腦卒中患者常因腦部血液循環(huán)發(fā)生障礙造成腦部功能缺損，加之患者對治療進(jìn)程和費(fèi)用等因素存在負(fù)性認(rèn)知，因而出現(xiàn)PSD[7]。PSD的發(fā)生可能會加重患者疾病進(jìn)展，并對患者心理狀態(tài)造成障礙。經(jīng)顱超聲可以增強(qiáng)患者腦部神經(jīng)元的活性，而神經(jīng)肌肉刺激可以維持患者正常神經(jīng)功能傳遞，相比于單純藥物治療，經(jīng)顱超聲-神經(jīng)肌肉刺激對患者沒有藥物敏感性，不良反應(yīng)少，可以緩解腦梗死患者的情緒障礙[8]，或許可以改善PSD患者的負(fù)性認(rèn)知，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。

NPY、5-HT與NE作為存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的神經(jīng)遞質(zhì)，與抑郁的出現(xiàn)有關(guān)，BDNF可以促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)的內(nèi)部穩(wěn)定[9]。研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后觀察組患者神經(jīng)遞質(zhì)中各因子水平和MMSE評分高于對照組，NIHSS評分低于對照組，提示經(jīng)顱超聲-神經(jīng)肌肉電刺激對恢復(fù)PSD患者神經(jīng)功能，改善神經(jīng)遞質(zhì)水平效果更顯著。草酸艾司西酞普蘭的有效成分為S-西酞普蘭，其與5-HT的異構(gòu)位點(diǎn)結(jié)合可增加結(jié)合力，延長結(jié)合實(shí)踐，抑制5-HT的再攝取能力[10]；依達(dá)拉奉可以透過血腦屏障，降低脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，從而延遲神經(jīng)元的損傷。經(jīng)顱超聲-神經(jīng)肌肉刺激是經(jīng)顱超聲與神經(jīng)肌肉刺激的結(jié)合，經(jīng)顱超聲可擴(kuò)張血管，增加毛細(xì)血管網(wǎng)的數(shù)量，強(qiáng)化神經(jīng)元活性；神經(jīng)肌肉刺激有利于正常神經(jīng)功能的傳遞，以維持患者正常外周張力，對腦供血和神經(jīng)元活性有一定作用[11]，從而改善腦卒中患者頭痛、頭暈、失眠、焦慮、神經(jīng)衰弱及抑郁等癥狀。除此之外，經(jīng)顱超聲-神經(jīng)肌肉刺激可以直接作用于患者腦部病灶處，刺激腦部信息進(jìn)行傳輸和反饋，并對患者腦部皮質(zhì)區(qū)產(chǎn)生作用，促進(jìn)皮質(zhì)區(qū)多巴胺的釋放。研究結(jié)果顯示，重復(fù)刺激可以增強(qiáng)BDNF因子的表達(dá)[12]；而超聲波對患者腦部產(chǎn)生持續(xù)作用，促進(jìn)患者腦部內(nèi)源保護(hù)機(jī)制運(yùn)作，同時(shí)促進(jìn)腦部血液循環(huán)，加快已損傷的腦細(xì)胞進(jìn)行代謝，調(diào)節(jié)神經(jīng)元活動(dòng)，進(jìn)而促進(jìn)神經(jīng)遞質(zhì)水平的提高，恢復(fù)神經(jīng)功能。

負(fù)性認(rèn)知偏向的發(fā)生是抑郁癥出現(xiàn)的關(guān)鍵因素[13]。研究結(jié)果表明，觀察組患者干預(yù)后NCPBQ中負(fù)性沉思偏向、負(fù)性解釋偏向、負(fù)性注意偏向和負(fù)性記憶偏向評分均低于對照組，提示經(jīng)顱超聲-神經(jīng)肌肉刺激可明顯改善PSD患者負(fù)性認(rèn)知偏向。艾司西酞普蘭可以對患者體內(nèi)的5-HT因子進(jìn)行抑制，緩解患者的不良情緒[14]；而經(jīng)顱超聲-神經(jīng)肌肉刺激將特定電流持續(xù)作用于特定腦區(qū)，刺激大腦皮質(zhì)的神經(jīng)活動(dòng)。采用800 KHZ對患者腦部進(jìn)行持續(xù)17.5 ms的脈沖刺激，可以有效提高脊髓和皮質(zhì)脊髓束的傳導(dǎo)，使其興奮性增高，進(jìn)而減少患者負(fù)性情緒，降低抑郁癥的發(fā)生，調(diào)節(jié)患者負(fù)性認(rèn)知偏向。

綜上所述，對PSD患者實(shí)施經(jīng)顱超聲-神經(jīng)肌肉刺激可以有效增強(qiáng)患者神經(jīng)遞質(zhì)水平，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，緩解負(fù)性認(rèn)知偏向，是卒中后的有效輔助治療手段。本研究不足之處在于未將患者治療依從性考慮在內(nèi)，后續(xù)研究應(yīng)加以考察PSD患者因負(fù)面情緒對臨床治療持有抗拒、煩躁等情緒的問題。