(新鄭市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，河南 新鄭 451100)

不穩(wěn)定型心絞痛為臨床多發(fā)心血管疾病，患者多伴有不同程度胸痛、胸悶，若未得到及時(shí)有效干預(yù)，則隨病情加劇存在引發(fā)心肌梗死及猝死風(fēng)險(xiǎn)[1-3]。低分子肝素鈣、單硝酸異山梨酯為不穩(wěn)定心絞痛治療常用藥物，其中單硝酸異山梨酯可促進(jìn)血管平滑肌松弛，降低外周血管阻力及回心血量，并促使血流灌注[4]。由于不穩(wěn)定型心絞痛多存在血小板黏附聚集、血栓形成，故給予有效抗凝治療極為必要，而低分子肝素抗凝、抑制血小板聚集過(guò)度效果顯著，故在疾病中具有重要作用[5]。此外，隨臨床研究深入，左卡尼汀在不穩(wěn)定型心絞痛中應(yīng)用價(jià)值得到普遍關(guān)注，其可促進(jìn)脂類代謝與正常心肌細(xì)胞脂肪酸氧化，且具有一定心肌保護(hù)功能[6]?；诖?，本研究通過(guò)心電圖、癥狀改善、心功能等指標(biāo)評(píng)估左卡尼汀、單硝酸異山梨酯、低分子肝素鈣聯(lián)合治療不穩(wěn)定型心絞痛患者的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年5月新鄭市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科收治的96例不穩(wěn)定型心絞痛患者，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組(n=48)和對(duì)照組(n=48)。研究組男25例，女23例；年齡53～79歲，平均(66.0±4.93)歲；心功能NYHA分級(jí)：Ⅰ級(jí)11例，Ⅱ級(jí)23例，Ⅲ級(jí)14例；病程1.1～5.3年，平均(3.21±0.89)年。對(duì)照組男27例，女21例；年齡52～82歲，平均(67.1±5.02)歲；心功能NYHA分級(jí)：Ⅰ級(jí)13例，Ⅱ級(jí)22例，Ⅲ級(jí)13例；病程0.8～6.1年，平均(3.45±0.92)年。兩組性別、年齡、病程、心功能NYHA分級(jí)等臨床資料均衡可比(P>0.05)。本研究經(jīng)新鄭市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合不穩(wěn)定型心絞痛相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。②心功能NYHA分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí)。③經(jīng)心電圖檢查可見(jiàn)QRS波群低電壓或QT間期延長(zhǎng)，ST-T段異常。④經(jīng)多普勒超聲檢查可見(jiàn)室壁運(yùn)動(dòng)異常、心肌缺血。⑤患者知情同意本研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心力衰竭、心源性休克、重度心律失常、心肌梗死。②近3個(gè)月存在消化道出血史。③存在肝腎等嚴(yán)重功能障礙。④對(duì)本研究所用藥物存在禁忌證。⑤存在出血傾向。

1.3 方法

入院后，兩組均給予調(diào)控血糖、血脂、血壓，吸氧，指導(dǎo)休息等常規(guī)對(duì)癥治療，并口服阿司匹林150～300 mg，隨后參照病情改為75～100 mg/次，1次/d。上述基礎(chǔ)上對(duì)照組采取單硝酸異山梨酯(仁和堂藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20084488)、低分子肝素鈣(深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20052319)，口服20 mg單硝酸異山梨酯，2次/d，服用8周；皮下注射5 000 U低分子肝素鈣，2次/d，治療2周。研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予左卡尼汀(江蘇奧賽康藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20064302)，靜脈滴注3 g+250 ml生理鹽水，1次/d，治療2周，單硝酸異山梨酯、低分子肝素鈣用藥方法及周期同對(duì)照組。

1.4 觀察指標(biāo)

①治療8周后統(tǒng)計(jì)兩組心電圖療效，心電圖檢查可見(jiàn)ST段正?；蚧謴?fù)>0.1 mv，倒置T波呈直立曲線為顯效；心電圖檢查可見(jiàn)ST段恢復(fù)>0.05 mv或?qū)?lián)示T波變淺>50%為有效；未至上述標(biāo)準(zhǔn)為無(wú)效；總有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%[8]。②對(duì)比治療前及治療8周后兩組癥狀改善情況(心絞痛發(fā)作持續(xù)時(shí)長(zhǎng)、心絞痛發(fā)作頻率)及ST段下降、T波下降情況。③對(duì)比治療前及治療8周后兩組心功能指標(biāo)[LVEDD(左心室舒張末期內(nèi)徑)、LVEF(左心室射血分?jǐn)?shù))、LVESD(左心室收縮末期內(nèi)徑)]，經(jīng)彩色多普勒超聲診斷儀測(cè)定。④統(tǒng)計(jì)兩組不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 心電圖

治療后，研究組總有效率93.8%高于對(duì)照組的79.2%(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組心電圖療效比較(n，%)

2.2 癥狀改善、ST段及T波下降情況

治療前，兩組心絞痛發(fā)作持續(xù)時(shí)長(zhǎng)、發(fā)作頻率、ST段及T波下降情況間無(wú)顯著差異(P>0.05)；治療8周后，兩組心絞痛發(fā)作持續(xù)時(shí)長(zhǎng)較治療前縮短、心絞痛發(fā)作頻率較治療前降低、ST段及T波下降幅度較治療前縮小，且研究組心絞痛發(fā)作時(shí)長(zhǎng)較對(duì)照組短，發(fā)作頻率較對(duì)照組低，ST段及T波下降幅度小于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 心功能指標(biāo)

治療前，兩組LVEF、LVEDD、LVESD間無(wú)顯著差異(P>0.05)；治療8周后，兩組LVEF較治療前增大，LVEDD、LVESD較治療前降低，且研究組LVEF大于對(duì)照組，LVEDD、LVESD低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表2 兩組癥狀改善、ST段及T波下降情況比較

表3 兩組心功能指標(biāo)比較

2.4 不良反應(yīng)

研究組不良反應(yīng)發(fā)生率12.50%，對(duì)照組8.33%，兩組比較無(wú)顯著差異(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組不良反應(yīng)比較(n，%)

3 討論

不穩(wěn)定型心絞痛致病因素復(fù)雜，近年來(lái)受膳食結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)變、肥胖及高脂血癥等代謝性疾病發(fā)生率持續(xù)增高影響，其發(fā)生率也隨之增高[9-10]。同時(shí)，若不穩(wěn)定型心絞痛患者未及時(shí)得到有效干預(yù)，則存在引發(fā)心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)，故如何對(duì)其進(jìn)行安全有效治療成為研究熱點(diǎn)。

單硝酸異山梨酯藥理活性較強(qiáng)，可舒張動(dòng)靜脈血管，降低血流循環(huán)阻力，有效松弛血管平滑肌，廣泛應(yīng)用于不穩(wěn)定型心絞痛治療中[11]。同時(shí)，不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)病體內(nèi)凝血機(jī)制也具有一定關(guān)聯(lián)性，血小板過(guò)度聚集能造成冠狀動(dòng)脈管腔狹窄或完全閉塞，故抗血小板干預(yù)在疾病治療中也具有重要作用。低分子肝素鈣為臨床常用抗凝藥物，有研究指出，低分子肝素鈣抗凝血酶因子X(jué)a活性較普通肝素高約2.5～5倍，故抗凝及抗血栓效果更佳[12]。此外，左卡尼汀在心血管疾病中也具有重要作用，其具備調(diào)節(jié)血脂代謝、抗脂質(zhì)過(guò)氧化等功能，在機(jī)體中可促使長(zhǎng)鏈脂肪酸發(fā)生β氧化，從而使低氧心肌自無(wú)氧酵解向脂肪酸氧化轉(zhuǎn)化，緩解缺氧缺血狀態(tài)，改善心肌受損，促進(jìn)心肌能量代謝恢復(fù)[13]。同時(shí)，左卡尼汀還可減少長(zhǎng)鏈脂酰肉堿及游離脂肪酸等有害物質(zhì)于心肌細(xì)胞中的堆積，減輕其對(duì)心肌毒性損傷。

本研究聯(lián)合單硝酸異山梨酯、左卡尼汀及低分子肝素鈣治療不穩(wěn)定型心絞痛。結(jié)果顯示，研究組癥狀改善、ST段及T波下降情況優(yōu)于對(duì)照組，心電圖療效高于對(duì)照組，且心功能指標(biāo)改善情況均較對(duì)照組更加顯著，表明采取上述聯(lián)合治療方案，可更有效緩解心絞痛癥狀，利于恢復(fù)其心功能，對(duì)提升疾病整體治療效果具有重要意義。分析其原因主要是單硝酸異山梨酯可釋放一氧化氮對(duì)鳥氨酸環(huán)化酶產(chǎn)生刺激性作用，促進(jìn)血管舒張，減小心肌耗氧量及心臟負(fù)荷，以此緩解臨床癥狀；低分子肝素可通過(guò)結(jié)合凝血酶Ⅲ，改變抗凝血酶Ⅲ結(jié)構(gòu)，以此達(dá)到抑制凝血酶因子X(jué)a的目的，后者被抑制后可導(dǎo)致凝血酶無(wú)法激活，以此達(dá)到抗凝目的；左卡尼汀可調(diào)節(jié)能量代謝與血供、抗氧化、抑制細(xì)胞凋亡，可經(jīng)細(xì)胞中長(zhǎng)鏈脂肪酸于線粒體中進(jìn)行氧化代謝，促使三磷酸腺苷生成，提升細(xì)胞膜穩(wěn)定性；同時(shí)，左卡尼汀可修護(hù)缺氧心肌，調(diào)節(jié)心肌能量代謝，減少毒性物質(zhì)堆積，提升活動(dòng)耐量。此外，左卡尼汀能促進(jìn)缺氧心肌毛細(xì)血管形成，以此調(diào)節(jié)血脂、改善微循環(huán)，增加冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)皮舒張因子釋放量，增大心肌血流灌注，進(jìn)而抑制心絞痛。本研究結(jié)果顯示，研究組不良反應(yīng)發(fā)生率與對(duì)照組比較無(wú)顯著差異，提示左卡尼汀、單硝酸異山梨酯、低分子肝素鈣聯(lián)合治療方案安全性具有保證。

綜上所述，聯(lián)合采取單硝酸異山梨酯、左卡尼汀及低分子肝素鈣治療不穩(wěn)定型心絞痛療效確切，可有效緩解癥狀，改善心功能，且具有安全性。