，彭廣濤，陳興財(cái)，陳雙貴，李涵英，張 穎

(桂林市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣西 桂林 541002)

分娩疼痛被公認(rèn)為是導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率增高的主要因素之一，若產(chǎn)痛劇烈可引起一系列應(yīng)激反應(yīng)，影響產(chǎn)程進(jìn)展和分娩結(jié)局[1]。臨床普遍認(rèn)為，分娩鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)婦而言是一種人文關(guān)懷，對(duì)于穩(wěn)定產(chǎn)婦的生命體征，改善產(chǎn)后心理狀態(tài)均具有積極作用。主流觀點(diǎn)認(rèn)為，理想的分娩鎮(zhèn)痛方式是安全、有效，并有利于經(jīng)陰道分娩。硬膜外阻滯麻醉是國內(nèi)外最常用的一種分娩鎮(zhèn)痛方法，然而此種鎮(zhèn)痛方法具有一定的創(chuàng)傷性，可能延長產(chǎn)程，增加縮宮素用量，進(jìn)而影響分娩結(jié)局[2]。近年來，越來越多學(xué)者重視中醫(yī)手段在分娩鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用價(jià)值，其中足浴和針灸操作簡便，產(chǎn)婦接受度高，但兩者聯(lián)合應(yīng)用的鎮(zhèn)痛效果如何，能否加快產(chǎn)程進(jìn)展，能否改善妊娠結(jié)局，均尚不明確，且相關(guān)研究鮮有報(bào)告?；诖耍狙芯繉⒎治鲎阍〗Y(jié)合針灸對(duì)初產(chǎn)婦先兆臨產(chǎn)后產(chǎn)程進(jìn)展及分娩結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年1月至2021年7月在桂林市人民醫(yī)院住院治療并分娩的206例初產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各103例。對(duì)照組年齡21～34歲，平均(28.41±2.86)歲；孕前體質(zhì)量指數(shù)20～29 kg/m2，平均(22.89±1.75) kg/m2；孕周37～41周，平均(39.32±0.58)周。觀察組年齡20～34歲，平均(28.35±2.74)歲；孕前體質(zhì)量指數(shù)20～28 kg/m2，平均(22.71±1.86)kg/m2；孕周37～40周，平均(38.99±0.61)周。兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①單胎妊娠，足月分娩，胎兒頭位；②年齡20～34歲；③擬經(jīng)陰道分娩；④經(jīng)本醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，孕婦及其家屬知悉研究內(nèi)容并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的妊娠并發(fā)癥者；②具有足浴或針灸禁忌證者；③有不良生育史者；④胎兒情況異?；蛐杓碑a(chǎn)者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①不耐受疼痛，要求硬膜外阻滯麻醉者；②中途因個(gè)人原因而退出試驗(yàn)者。

1.2 治療方法

所有產(chǎn)婦均在上產(chǎn)床后，建立靜脈通道，吸氧，監(jiān)測(cè)生命體征、胎心率及宮縮等情況。其中對(duì)照組在先兆臨產(chǎn)后采取足浴，組方：黃芪30 g、益母草20 g、白芍20 g、枳殼15 g、木香15 g、厚樸15 g、王不留行15 g、川牛膝12 g、制大黃10 g，將上述中藥飲片粉碎后裝包，加3 500 ml熱水，倒入足浴桶內(nèi)，水溫控制在43 ℃，每次足浴時(shí)間為15～20 min，隔3～4 h根據(jù)情況重新足浴1次，待臨產(chǎn)后停止足浴。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，加用針灸治療，于潛伏期針刺合谷穴，活躍期針刺三陰交穴、昆侖穴、至陰穴，在每次宮縮來臨前進(jìn)行，輕柔進(jìn)針，直至產(chǎn)婦感受微感酸脹疼痛，每個(gè)穴位提插捻轉(zhuǎn)5 s后出針，宮縮疼痛緩解后可停止針刺。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組產(chǎn)程(第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程、總產(chǎn)程)，催產(chǎn)素用量，出血量(產(chǎn)后2 h出血量、24 h出血量)，新生兒娩出后1 min、5 min的Apgar 評(píng)分，分娩方式(順產(chǎn)、剖宮產(chǎn))，不同時(shí)間點(diǎn)視覺模擬量表(VAS)評(píng)分，并發(fā)癥發(fā)生情況(產(chǎn)時(shí)發(fā)熱、陰道壁裂傷、胎兒窘迫、產(chǎn)后出血等)。其中VAS評(píng)分為1～10分，3分以下、4～6分、7～10分分別判斷為輕度、中度、重度疼痛[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)程比較

在206例產(chǎn)婦中，剔除因不耐受疼痛，要求硬膜外阻滯麻醉產(chǎn)婦28例，其中對(duì)照組剔除15例，觀察組剔除13例；最終入組178例，其中對(duì)照組88例，觀察組90例；觀察組第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程及總產(chǎn)程均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組產(chǎn)程比較(h)

2.2 兩組催產(chǎn)素用量及出血量比較

觀察組催產(chǎn)素用量、產(chǎn)后2 h出血量、24 h出血量均少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組催產(chǎn)素用量及出血量比較

2.3 兩組新生兒Apgar 評(píng)分及分娩方式比較

兩組新生兒娩出后1min、5min的Apgar 評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組剖宮產(chǎn)率為30.00%，低于對(duì)照組的39.77%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組新生兒Apgar 評(píng)分及分娩方式比較

2.4 兩組不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較

觀察組潛伏期宮口開至2 cm及3 cm的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較(分，

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為4.44%，低于對(duì)照組的12.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較(n，%)

3 討論

分娩疼痛始終是自然分娩產(chǎn)婦面臨的主要難題，初產(chǎn)婦對(duì)疼痛的感知程度存在明顯的個(gè)體差異性，而劇烈的產(chǎn)痛可能導(dǎo)致產(chǎn)程延長，影響分娩結(jié)局。因此，尋找安全、有效、合理及經(jīng)濟(jì)的分娩鎮(zhèn)痛方法，能在一定程度上促進(jìn)自然分娩，減少鎮(zhèn)痛藥物的使用。硬膜外阻滯麻醉在產(chǎn)科的應(yīng)用極其廣泛，但其屬于有創(chuàng)操作，可能導(dǎo)致惡心嘔吐、宮縮乏力等并發(fā)癥，且需要專業(yè)的麻醉醫(yī)師操作[4]。近年來，越來越多的學(xué)者青睞中醫(yī)鎮(zhèn)痛措施，其中足浴和針灸在分娩鎮(zhèn)痛中應(yīng)用逐漸增多。在臨床上，初產(chǎn)婦在第一產(chǎn)程活躍期的疼痛尤為劇烈，在先兆臨產(chǎn)后予以足浴結(jié)合針灸干預(yù)，有望在減輕分娩疼痛上取得進(jìn)展[5]。一些研究認(rèn)為，足浴結(jié)合針灸具有分娩鎮(zhèn)痛效果，還可加強(qiáng)宮縮，增強(qiáng)產(chǎn)婦對(duì)分娩的控制感，促進(jìn)自然分娩[6-7]。迄今為止，關(guān)于足浴結(jié)合針灸對(duì)初產(chǎn)婦先兆臨產(chǎn)后產(chǎn)程進(jìn)展及分娩結(jié)局的影響的研究較少，兩者聯(lián)合應(yīng)用的效果如何，亟待予以明確。

足浴是中醫(yī)常用的外治療法之一，使熱力穿透毛孔并通過經(jīng)絡(luò)傳遞，調(diào)暢全身氣血[8]。鑒于人體雙足分布較多與五臟六腑密切相關(guān)的穴位，對(duì)處于先兆臨產(chǎn)的初產(chǎn)婦，足浴促使藥物經(jīng)穴位、經(jīng)絡(luò)傳遞，能夠加強(qiáng)宮縮、緩解分娩疼痛。在本研究的足浴組方中，黃芪專補(bǔ)氣，益母草可活血祛瘀，白芍可柔肝緩急止痛，枳殼、木香、厚樸均可理氣，王不留行可活血通經(jīng)，川牛膝可通經(jīng)活絡(luò)，制大黃可活血化瘀，諸藥合用，共奏調(diào)和氣血、活血化瘀、通經(jīng)行絡(luò)的功效，有助于促進(jìn)分娩[9-11]。本研究足浴方中所選中藥，如黃芪、益母草等中藥飲片，發(fā)揮加強(qiáng)宮縮、緩解分娩疼痛的作用，然而在改善產(chǎn)程進(jìn)展和妊娠結(jié)局上的效果仍有進(jìn)一步提升空間。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為合谷穴、三陰交穴、昆侖穴、至陰穴均是經(jīng)典下胎穴，針灸刺激上述穴位，有助于增強(qiáng)宮縮、緩解分娩疼痛和促進(jìn)自然分娩[5]。本研究中，觀察組在潛伏期針刺合谷穴可疏通經(jīng)絡(luò)氣血，加強(qiáng)宮縮；活躍期針刺三陰交穴治療痛證，昆侖穴可行氣活血、調(diào)經(jīng)止痛，至陰穴可疏通氣血、平衡陰陽。由此可見，針刺上述諸穴，能使肝腎氣血旺盛，加快產(chǎn)程進(jìn)展，這與楊洪萍[12]的研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果顯示，觀察組第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程及總產(chǎn)程均短于對(duì)照組，提示足浴結(jié)合針灸能有效縮短初產(chǎn)婦先兆臨產(chǎn)后產(chǎn)程。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，針刺合谷可激活內(nèi)源性鎮(zhèn)痛系統(tǒng)中樞，刺激阿片類鎮(zhèn)痛物質(zhì)的釋放，抑制分娩疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效應(yīng)[13]。也有研究結(jié)果顯示，針刺三陰交、昆侖穴、至陰穴能增大血腦屏障的通透性，提高中樞5-羥色胺的含量，亦可起到分娩鎮(zhèn)痛作用[14-15]。本研究結(jié)果顯示，觀察組催產(chǎn)素用量、硬膜外鎮(zhèn)痛用藥量、產(chǎn)后2 h出血量、24 h出血量均少于對(duì)照組，剖宮產(chǎn)率、潛伏期宮口開至2 cm及3 cm的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，這與楊柳等[16]的研究結(jié)果相似，亦進(jìn)一步佐證了上述觀點(diǎn)，提示足浴結(jié)合針灸能夠減輕分娩疼痛，增大宮縮頻率及宮縮強(qiáng)度，促進(jìn)經(jīng)陰道順產(chǎn)。出現(xiàn)上述結(jié)果的原因在于足浴結(jié)合針灸通過內(nèi)分泌機(jī)制和體液、神經(jīng)反射機(jī)制減輕分娩疼痛，促進(jìn)分娩。值得注意的是，本研究觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為4.44%，低于對(duì)照組的12.50%，這可能與足浴結(jié)合針灸能降低分娩疼痛程度，緩解應(yīng)激反應(yīng)，減少催產(chǎn)素用量和硬膜外鎮(zhèn)痛用藥量有關(guān)。陳美等[17]研究表明，穴位刺激能引起廣泛的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，減少產(chǎn)后并發(fā)癥的發(fā)生，這與本研究結(jié)果相符。臨床實(shí)踐證明，足浴和針灸具有安全無創(chuàng)，易于操作，花費(fèi)少等優(yōu)點(diǎn)，可作為分娩鎮(zhèn)痛理想的輔助方法。

綜上所述，足浴結(jié)合針灸可以有效加快初產(chǎn)婦先兆臨產(chǎn)后產(chǎn)程進(jìn)展，降低分娩疼痛程度，減少并發(fā)癥發(fā)生，值得臨床推廣應(yīng)用。