，黃運德，王萬鵬

(鄭州大學附屬鄭州中心醫(yī)院肝膽胰微創(chuàng)外科，河南 鄭州 450000)

肝細胞癌是高死亡率的原發(fā)性肝癌，手術是治療該疾病的主要手段[1-2]，開腹Glisson蒂橫斷式肝切除術發(fā)展較為成熟且可根據(jù)肝臟解剖結構，將門靜脈走行分為左、中、右3葉，對相應區(qū)域進行Glisson蒂阻斷以實現(xiàn)精準性肝切除。但開腹操作對機體損傷相對較大，可引起機體強烈氧化應激反應，不利于術后胃腸功能快速恢復[3-4]。3D腹腔鏡下肝切除為近年來發(fā)展的微創(chuàng)技術，在3D技術下可使局部解剖結構層次更為清晰[5]，在Glisson蒂橫斷式肝切除術中引入3D腹腔鏡技術，并用于肝細胞癌患者中或許能減小創(chuàng)傷，減輕機體氧化應激水平，促進術后快速恢復?；诖?，本研究將探討3D腹腔鏡與開腹Glisson蒂橫斷式肝切除術對肝細胞癌患者術后胃腸激素水平及氧化應激反應的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)鄭州大學附屬鄭州中心醫(yī)院倫理委員會批準，患者及家屬簽訂知情同意書后，將2017年8月至2020年12月收治的80例肝細胞癌患者按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各40例。對照組男25例，女15例；年齡40～55歲，平均(46.3±5.4)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)21～24 kg/m2，平均(22.5±1.1)kg/m2；Child-Pugh分級：A級26例，B級14例。觀察組男27例，女13例；年齡40～56歲，平均(47.4±5.5)歲；體質(zhì)量指數(shù)21～24 kg/m2，平均(22.6±1.1)kg/m2；Child-Pugh分級：A級27例，B級13例。兩組一般資料比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，具有可比性。

納入標準：符合肝細胞癌診斷標準[6]且經(jīng)病理學檢查確診；腫瘤最大直徑5.0～10.0 cm；Child-Pugh分級A、B級者。

排除標準：合并其他惡性腫瘤，合并其他肝臟疾??；近期接受過放化療者；腫瘤遠處轉移；腹腔嚴重粘連。

1.2 方法

對照組予以開腹Glisson蒂橫斷式肝切除術：行氣管插管麻醉并予以仰臥位，在劍突到右肋下緣做一切口呈反“L”型，進入腹腔，并對腫瘤位置、大小及周圍情況進行觀察，解剖肝門板，肝門板降低后沿肝門將腫瘤所處肝段G1isson蒂進行解剖分離，阻斷肝蒂，沿著肝表面缺血帶離斷肝實質(zhì)，充分止血；切除標本并取出，術畢，留置引流管。觀察組予以3D腹腔鏡Glisson蒂橫斷式肝切除術：儀器采用3D腹腔鏡(美國Viking)，操作者佩戴無源偏振眼鏡；麻醉方式同對照組，采用頭高腳低仰臥位，建立二氧化碳氣腹(氣壓：14.0 mmHg)，采用五孔法，Trocar多圍繞病變肝葉(段)呈扇形分布，根據(jù)病變部位進行手術。①左半肝手術：將肝左三角、鐮狀、肝圓、左冠狀帶與部分右冠狀用超聲刀切斷；將肝圓韌帶上提，沿肝門板上方切開部分前腹膜，充分暴露左右肝蒂匯合部Glisson鞘之間間隙并將左肝蒂分離，沿矢狀部左側分離出Ⅱ、Ⅲ段Glisson蒂，夾閉后(可吸收生物夾)離斷；并分離出肝左靜脈主干，切割閉合器切斷接近其根部位置；由肝臟面開始，采用超聲刀在預切線上將肝實質(zhì)切開，鈦夾夾閉所有肝內(nèi)管道后離斷，充分止血，切除標本并取出，術畢，留置引流管。②右半肝手術：將肝周韌帶切斷并游離肝右葉，解剖第一肝門，并切除右半肝，具體方法同左半肝切除。兩組均觀察至出院。

1.3 觀察指標

觀察兩組術后恢復情況、胃腸激素水平、氧化應激反應及并發(fā)癥情況。①術后恢復情況：記錄術后肛門排氣、進食、排便、拔管時間及術后1 d疼痛情況。采用視覺模擬評分法(VAS)對疼痛情況進行評估，總分 0～10 分，得分與疼痛程度呈正比。②胃腸激素水平：術前、術后24 h抽取動脈血2 ml采用邁瑞2800全自動生化儀以酶聯(lián)免疫吸附法測量血清胃動素(MTL)、胃泌素(GAs)、膽囊收縮素(CCK)水平。③氧化應激水平：手術前后抽取靜脈血4 ml采用邁瑞2800全自動生化儀以酶聯(lián)免疫吸附法測量超氧化物歧化酶(SOD)水平、丙二醛(MDA)與晚期氧化蛋白產(chǎn)物(AOPP)水平。④并發(fā)癥情況：記錄胸腔積液、惡性嘔吐、發(fā)熱發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 術后恢復情況

觀察組術后肛門排氣、進食、排便、拔管時間較對照組短，術后1 d VAS評分較對照組低(P<0.05)，見表1。

表1 兩組術后恢復情況比較

2.2 胃腸激素水平

觀察組術后GAS、MTL較對照組高，CCK較對照組低(P<0.05)，見表2。

表2 兩組胃腸激素水平比較

2.3 氧化應激水平

觀察組術后MDA、AOPP較對照組低，SOD水平較對照組高(P<0.05)，見表3。

表3 兩組氧化應激水平比較

2.4 并發(fā)癥情況

觀察組發(fā)生惡心嘔吐、發(fā)熱各1例，發(fā)生率5.0%(2/40)，對照組胸腔積液、惡心嘔吐、發(fā)熱各3例，發(fā)生率22.5%(9/40)，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率比對照組低(χ2=5.1647，P<0.05)。

3 討論

肝細胞癌具有發(fā)病率高、病死率高的特點，確診后予以有效治療對延長患者生命周期意義重大。手術是治療該疾病的主要手段，Glisson蒂橫斷式肝切除術為經(jīng)肝門的門管鞘解剖方法[7-8]，能保護健側入肝管道，以解剖性缺血處為分界線實施肝臟的切除，符合現(xiàn)代肝臟外科的精準肝臟切除理念[9-10]。但開腹手術創(chuàng)傷相對較大，會造成機體強烈的應激反應，不利于術后胃腸功能的恢復[11]，在這一點上不符合快速康復的外科理念。隨著醫(yī)療設備和醫(yī)療技術的不斷發(fā)展，腹腔鏡技術在多種外科切除手術中應用逐漸增多，凸顯出微創(chuàng)特點。在3D腹腔鏡下能確保手術視野更清晰，局部解剖層次更分明，故本研究觀察了3D腹腔鏡Glisson蒂橫斷式肝切除術用于肝細胞癌患者中的效果。

本研究中，觀察組肛門排氣、進食、排便、拔管時間較對照組短，并發(fā)癥發(fā)生率5.00%較對照組22.50%低，這一結果說明，3D腹腔鏡Glisson蒂橫斷式肝切除術可優(yōu)化手術情況，減少術后并發(fā)癥發(fā)生。3D腹腔鏡具有良好的景深感，能清晰觀察局部解剖層次，確保術中精細化操作，減少手術創(chuàng)傷，降低血管、組織等誤傷風險，縮短拔管時間，且手術切口小，利于早期進食及下床活動，促進胃腸功能蠕動，縮短肛門排氣、排便時間。另外，采用五孔操作法，在器械操作下對腹腔進行探查，有利于減少對腹腔和胃腸道干擾，降低術后并發(fā)癥發(fā)生。

近年來，對肝切除術的研究不再僅集中在臨床療效和降低術后并發(fā)癥方面，更多觀注胃腸功能和氧化應激水平。腹部手術可通過多種途徑刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)，進而抑制胃腸神經(jīng)叢的興奮性神經(jīng)元，同時精神因素也可影響機體胃腸功能[12-13]。另外，氧化應激反應可反映手術創(chuàng)傷程度，創(chuàng)傷可引起機體出現(xiàn)強烈的應激反應，產(chǎn)生大量自由基，影響胃腸道激素的分泌，進而阻滯術后胃腸功能的快速恢復。本研究中，觀察組術后GAS、MTL、SOD水平較對照組高，MDA、AOPP、CCK較對照組低，提示與開腹手術相比3D腹腔鏡Glisson蒂橫斷式肝切除術可減輕肝細胞癌患者氧化應激反應，改善術后胃腸激素水平。在Glisson蒂橫斷式肝切除術只需完整分離并阻斷與切除肝葉的Glisson蒂，對Glisson蒂內(nèi)的肝動脈、門靜脈等不需要進行逐支解剖，使腹腔鏡下操作成為可能[14-15]。同時，在3D腹腔鏡技術下還原真實視覺中的三維立體手術視野，通過放大使解剖層次更加清晰，避免損傷其他組織，進而減少機體氧化反應，且3D腹腔鏡能保留觸覺反饋，利于鏡下血管分離、肝臟切除等精細操作，減少對腹腔內(nèi)各臟器的刺激，以改善術后胃腸激素水平。

綜上所述，與開腹手術相比，3D腹腔鏡Glisson蒂橫斷式肝切除術可減輕肝細胞癌患者氧化應激反應，改善胃腸激素水平，促進術后快速恢復，減少術后并發(fā)癥發(fā)生。