王 靜，董愛(ài)英，邢 歡，李 寧，王 娜，徐 媛，郭佳培，李淑英

河北省慢性疾病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，唐山市慢性病臨床基礎(chǔ)研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(華北理工大學(xué))，唐山 063210

金黃色葡萄球菌(SA)是引起醫(yī)院和社區(qū)感染的主要病原菌之一[1]。尤其是免疫力低下的人群，如糖尿病患者、手術(shù)患者等被SA定植后更易發(fā)感染[2]。本研究重點(diǎn)研究在無(wú)菌體液標(biāo)本中感染甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(MSSA)臨床分布情況、感染危險(xiǎn)因素及不同途徑感染耐藥特點(diǎn)。這對(duì)探索 MSSA 乃至SA感染的防治策略具有重要意義，以指導(dǎo)我院減少M(fèi)SSA醫(yī)院感染及臨床用藥。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院住院患者SA感染者150例，其中包括MSSA 80例，甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌(MRSA) 70例。標(biāo)本包括血液50例、其他無(wú)菌體液30例(包括尿液12例、導(dǎo)管尖端7例、腦脊液5例、腹水4例、胸水3例)。病例資料收集包括患者年齡、性別、住院時(shí)間、入住ICU情況、感染季節(jié)、基礎(chǔ)疾病、感染前使用抗生素及糖皮質(zhì)激素、侵襲性操作情況。單因素與多因素分析以MRSA作為對(duì)照組。白細(xì)胞低下標(biāo)準(zhǔn)：白細(xì)胞(WBC)<3.5×109·L-1；低蛋白血癥標(biāo)準(zhǔn)：血清總蛋白<60 g·L-1或者白蛋白<35 g·L-1。

1.2 細(xì)菌鑒定及藥敏

細(xì)菌鑒定及藥敏采用法國(guó)梅里埃VITEK2-COMPACT全自動(dòng)細(xì)菌鑒定及藥敏分析系統(tǒng)。MRSA的判讀標(biāo)準(zhǔn)參照美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究協(xié)會(huì)(CLSI) M100-S26文件2020年推出的標(biāo)準(zhǔn)微量稀釋(MIC)方法的判讀結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)，以對(duì)頭孢西丁或苯唑西林MIC>4 μg·mL-1定義為MRSA[2]。質(zhì)控菌株為金黃色葡萄球菌ATCC25923，均購(gòu)自溫州市康泰生物科技有限公司。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用WHO推薦的WHONET 5.5軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析；感染危險(xiǎn)因素采用單因素和多因素Logistic回歸分析，統(tǒng)計(jì)軟件為SPSS 23.0，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，森林圖采用R3.5.3軟件。

2 結(jié)果

2.1 MSSA的感染率及臨床分布情況

本研究中，150例SA感染者中無(wú)菌體液標(biāo)本感染MSSA的感染者為80例。見(jiàn)表1。

表1 MSSA感染不同標(biāo)本類(lèi)型在臨床科室所占比例

2.2 MSSA感染危險(xiǎn)因素單因素分析

共收集MSSA感染者80例，以70例同期MRSA感染者為對(duì)照組，采用Person卡方檢驗(yàn)對(duì)MSSA組和MRSA組患者的基本信息進(jìn)行單因素分析，2組患者性別、年齡、是否入住ICU比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),住院時(shí)間、感染季節(jié)是MSSA感染的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，基礎(chǔ)疾病中多器官衰竭、燒傷、WBC低下、糖尿病、皮膚組織感染、術(shù)后傷口感染、腎功能衰竭、低蛋白血癥、惡性腫瘤、肝硬化、白血病和骨髓增生異常綜合征(MDS)是MSSA感染的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，感染前使用糖皮質(zhì)激素是MSSA感染的危險(xiǎn)因素(P<0.05),侵襲性操作中留置靜脈導(dǎo)管也是MSSA感染的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 MSSA感染危險(xiǎn)因素多因素分析

將MSSA感染單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)的進(jìn)行二元Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，夏季感染(OR=14.040，P=0.002)、秋季感染(OR=8.673，P=0.003)、燒傷(OR=16.125，P=0.001)、糖尿病(OR=4.321，P=0.029)、術(shù)后傷口感染(OR=5.602，P=0.010)、惡性腫瘤(OR=12.968，P=0.034)、感染前使用糖皮質(zhì)激素(OR=4.422，P=0.031)、留置靜脈導(dǎo)管(OR=0.243，P=0.049)和住院時(shí)間(OR=0.037，P=0.000)是MSSA感染的危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表3。

表2 MSSA感染危險(xiǎn)因素單因素分析

2.4 不同部位感染MSSA的耐藥性分析

在統(tǒng)計(jì)中未發(fā)現(xiàn)MSSA對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、替考拉寧、替加環(huán)素、奎奴普丁/達(dá)福普汀、利福平和苯唑西林耐藥菌株。3種不同途徑血流、尿液和漿膜腔積液感染MSSA對(duì)四環(huán)素的耐藥率分別為11.3%、18.2%、14.3%；對(duì)莫西沙星的耐藥率分別為14.3%、25.0%、20.0%；對(duì)左氧氟沙星的耐藥率分別為16.7%、33.3%、20.0%；對(duì)慶大霉素的耐藥率分別為16.7%、18.2%、57.1%；對(duì)復(fù)方磺胺甲噁唑的耐藥率分別為37.5%、9.1%、57.1%；對(duì)克林霉素的耐藥率分別為63.2%、66.7%、85.7%；對(duì)紅霉素的耐藥率分別為64.9%、66.7%、85.7%；對(duì)青霉素的耐藥率均大于90.0%；血流感染MSSA耐藥率明顯低于其他途徑。見(jiàn)表4。

表3 MSSA感染危險(xiǎn)因素多因素分析結(jié)果

表4 不同途徑感染MSSA的耐藥情況

3 討論

SA是一種重要的病原菌，侵襲力強(qiáng)，同時(shí)攜帶多種毒力基因，常引發(fā)皮膚軟組織化膿感染，并可隨血流播散導(dǎo)致心內(nèi)膜炎、膿毒血癥、多發(fā)膿腫和骨關(guān)節(jié)感染等嚴(yán)重疾病，甚至導(dǎo)致患者死亡[3-4]。

MSSA感染約占SA感染的40%,SA血流感染近一半由MSSA引起[5-6]。文獻(xiàn)報(bào)道，自2000年以來(lái)，MRSA引起的血流感染有所下降，MSSA引起的血流感染穩(wěn)中有升[6]。本研究中MSSA感染患者為80例，占53.3%(80/150)，各類(lèi)標(biāo)本來(lái)源分布中血液標(biāo)本占比最高(62.5%)，血流感染途徑高于其他標(biāo)本類(lèi)型，血流對(duì)MSSA的高感染率表明，MSSA具有超強(qiáng)的侵襲力，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道可知[7-8]，MSSA的毒力基因表達(dá)率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于MRSA，表達(dá)率最高的基因是殺白細(xì)胞毒素(PVL)基因，普通病房感染MSSA占比(76.3%)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于ICU感染MSSA比率(23.7%)。這與MSSA主要引起癤、癰等化膿性皮膚組織感染有關(guān)，這些患者大多入住普通病房，而ICU是多重耐藥菌較容易暴發(fā)和流行的場(chǎng)所，往往更容易導(dǎo)致MRSA感染。因此，MSSA引起的醫(yī)院感染要根據(jù)不同標(biāo)本來(lái)源、不同感染科室進(jìn)行針對(duì)性管控。

根據(jù)80例MSSA感染者的臨床資料，單因素分析結(jié)果顯示，住院時(shí)間、感染季節(jié)、基礎(chǔ)疾病中多器官衰竭、燒傷、WBC低下、糖尿病、皮膚組織感染、術(shù)后傷口感染、腎衰、低蛋白血癥、惡性腫瘤、肝硬化、白血病及MDS、感染前使用糖皮質(zhì)激素和侵入性操作中留置靜脈導(dǎo)管均是MSSA感染的危險(xiǎn)因素(P<0.05)?？紤]到多種危險(xiǎn)因素之間可能存在一定的相關(guān)性，因此進(jìn)行進(jìn)一步多因素分析，結(jié)果顯示，住院時(shí)間長(zhǎng)(≥45 d)、夏秋季感染、燒傷、糖尿病、術(shù)后傷口感染、惡性腫瘤、使用糖皮質(zhì)激素和留置靜脈導(dǎo)管是MSSA感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在這些獨(dú)立危險(xiǎn)因素中，患者發(fā)生燒傷的影響因素最大，比值比OR為16.125，95%CI為3.365～77.269，P=0.001；住院時(shí)間的影響最小，比值比OR為0.037，95%CI為0.007～0.208，P=0.000。已有研究表明，年齡并不是MSSA感染的影響因素[9]，這與本研究結(jié)果一致。住院時(shí)間是 MSSA感染發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與FORTUIN-DE SMIDT等[10]的研究結(jié)果一致。夏、秋季感染作為MSSA感染的危險(xiǎn)因素，考慮與夏秋季溫度較高、符合細(xì)菌繁殖的最適溫度、皮膚暴露較多、易發(fā)生皮膚外傷、體表排汗較多等因素相關(guān)。糖尿病患者機(jī)體抵抗力下降，皮下注射胰島素也是 MSSA 血流感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[11]。合并惡性腫瘤、腎功能衰竭、多器官衰竭、WBC低下、低蛋白血癥、白血病及MDS、肝硬化和重癥肺炎時(shí)往往提示患者的病情較為嚴(yán)重，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差，機(jī)體免疫力低下，抗感染能力弱，更易出現(xiàn) MSSA感染，對(duì)此類(lèi)患者應(yīng)加強(qiáng)關(guān)注，提高防控，各項(xiàng)無(wú)菌操作應(yīng)更加嚴(yán)格，必要時(shí)實(shí)行保護(hù)性隔離措施。糖皮質(zhì)激素會(huì)抑制免疫系統(tǒng)，進(jìn)一步致使中性粒細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞活性呈下降趨勢(shì)，使機(jī)體針對(duì)病原菌的實(shí)際抵抗力顯著降低，使細(xì)菌感染概率顯著增加。留置導(dǎo)管也更容易出現(xiàn)MSSA感染，這與既往研究一致[12]，原因在于侵入性操作損傷機(jī)體局部防御屏障[13]，增加 MSSA 感染與定植的概率。因此，應(yīng)針對(duì)危險(xiǎn)因素防控MSSA院內(nèi)感染，臨床高度懷疑 MSSA感染的患者，均應(yīng)進(jìn)行MSSA的篩查。

在耐藥性方面，通常認(rèn)為 MSSA 對(duì)除青霉素之外的大多數(shù)常用抗生素敏感[14]，但臨床治療成功率依然很低，分析原因在于，臨床醫(yī)生很少考慮宿主因素、感染途徑以及藥物代謝動(dòng)力學(xué)。本研究結(jié)果顯示，血流感染MSSA對(duì)四環(huán)素(11.3%)、莫西沙星(14.3%)、左氧氟沙星(16.7%)、慶大霉素(16.7%)、克林霉素(63.2%)和紅霉素(64.9%)的耐藥率均低于尿液和漿膜腔積液感染途徑。王俊瑞等[15]研究顯示，血流感染MSSA毒力顯著高于其他感染途徑，毒力越強(qiáng)的MSSA對(duì)抗菌藥物敏感率越高。3種途徑感染MSSA對(duì)克林霉素、紅霉素的耐藥率均高于60%，MSSA對(duì)紅霉素和克林霉素的高耐藥率是由紅霉素核糖體甲基化酶基因 erm 介導(dǎo)的。ermB基因介導(dǎo)對(duì)紅霉素和克林霉素同時(shí)耐藥，ermA和ermC基因介導(dǎo)MSSA以紅霉素作為誘導(dǎo)劑對(duì)克林霉素耐藥[16]。研究結(jié)果顯示，MSSA對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、替考拉寧、替加環(huán)素、奎奴普丁/達(dá)福普汀、利福平和苯唑西林的耐藥率均為0%，臨床應(yīng)首選毒性和不良反應(yīng)小的藥物進(jìn)行治療并關(guān)注患者的真菌性感染。而尿液感染MSSA對(duì)喹諾酮類(lèi)藥物莫西沙星(25.0%)和左氧氟沙星(33.3%)的耐藥率高于血液和漿膜腔積液，臨床醫(yī)生在治療泌尿系統(tǒng)疾病時(shí)應(yīng)避免經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用喹諾酮類(lèi)抗菌藥。應(yīng)根據(jù)不同感染途徑的藥敏結(jié)果進(jìn)行針對(duì)性用藥。

綜上所述，MSSA由于侵襲力及致病性較強(qiáng)，往往比MRSA更易感染，還需進(jìn)一步對(duì)其毒力在分子水平上進(jìn)行深入的研究。對(duì)于夏秋季節(jié)入院的患者更應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)感染管控，盡量縮短患者的住院時(shí)間，合并燒傷及術(shù)后傷口感染的患者應(yīng)加強(qiáng)創(chuàng)面清潔，合并惡性腫瘤的患者臨床應(yīng)在實(shí)行保護(hù)性隔離的同時(shí)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給，應(yīng)有針對(duì)性地應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，給予合適的劑量，使療效穩(wěn)固，將不良反應(yīng)降到最低；侵入性操作如留置靜脈導(dǎo)管是MSSA感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，應(yīng)嚴(yán)格把握指征，一旦達(dá)成治療目標(biāo)及時(shí)拔除。一旦確診MSSA感染，臨床應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況如基礎(chǔ)疾病、感染部位等因素合理制定抗感染計(jì)劃，恰當(dāng)選擇初始的經(jīng)驗(yàn)性抗生素，一旦獲得病原學(xué)結(jié)果，根據(jù)耐藥性分析、藥物代謝動(dòng)力學(xué)特性等科學(xué)調(diào)整，使臨床療效得到提升。