楊偉偉，王清玉，李良華*

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，福建 福州 350122；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建 福州 350004）

頸椎病在我國的發(fā)病率為13.76%［1］，其中以神經(jīng)根型頸椎?。╟ervical spondylotic radiculopathy，CSR）最為常見，占所有頸椎病的60%～70%［2］。CSR可選的治療手段有很多，但目前尚無推薦的首選治療方法。西醫(yī)的藥物治療、牽引、理療等大多能起到緩解疼痛、改善神經(jīng)功能、緩解肌肉緊張等功效，然而非甾體類抗炎藥等藥物的長期使用可致嚴(yán)重的并發(fā)癥［3］。保守治療無效者可采用手術(shù)治療，但依然存在手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高、費(fèi)用大等弊端。中醫(yī)藥療法以整體觀念為指導(dǎo)，療效確切，安全性高，中藥、針灸、針刀等均能取得與西醫(yī)治療相當(dāng)?shù)氖找?。溫針灸作為中醫(yī)的特色療法，兼具了針刺和艾灸的優(yōu)點(diǎn)［4］，越來越多地應(yīng)用于CSR 的臨床治療，但其治療CSR 的有效性和安全性尚缺少足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。筆者通過對溫針灸治療CSR 的臨床研究文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)和Meta 分析，為溫針灸的推廣提供循證學(xué)依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 檢索策略 檢索中國知網(wǎng)（CNKI）、維普期刊數(shù)據(jù)庫（VIP）、萬方數(shù)據(jù)庫（Wanfang）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、Pubmed、The Cochrane Library、Web of Science，檢索日期從建庫至2021 年7 月。中文檢索詞為“神經(jīng)根型頸椎病”“溫針”“溫針灸”“針柄灸”；英文檢索詞為“nervous cervical type cer

vical spondylosis”“cervical spondylotic radiculopathy”“needle warming moxibustion”“warm needle”“warming acupuncture”“warming-needling treatment”。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究類型：臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）；②研究對象：診斷明確的CSR 患者；③干預(yù)措施：對照組采用藥物、牽引或針刺等中西醫(yī)治療方法，試驗(yàn)組單獨(dú)或在對照組的基礎(chǔ)上采用溫針灸療法；④結(jié)局指標(biāo)：總有效率、疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分、疼痛等級評定指數(shù)（pain rating index，PRI）評分、現(xiàn)時(shí)疼痛強(qiáng)度（pesent pain intensity，PPI）評分。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①兼有其他類型或未明確區(qū)分何種類型的頸椎?。虎谥委煼桨覆幻鞔_；③研究數(shù)據(jù)無法提取或疑似重復(fù)發(fā)表的研究。④由蒙醫(yī)、壯醫(yī)等其他傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)的研究。

1.4 文獻(xiàn)納入及數(shù)據(jù)提取 由2 名研究員獨(dú)立完成，依次閱讀標(biāo)題、摘要及全文，根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)完成文獻(xiàn)的納入及數(shù)據(jù)的提取，若出現(xiàn)意見分歧則由第三方?jīng)Q定。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià) 由2 名成員獨(dú)立完成，分別依據(jù)Cochrane 5.1.0 提供的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估標(biāo)準(zhǔn)評估文獻(xiàn)質(zhì)量，若出現(xiàn)意見分歧亦由第三方加入討論決定。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用Review Manager 5.4 分析數(shù)據(jù)，所納入文獻(xiàn)均為RCT，對二分類資料的統(tǒng)計(jì)結(jié)果采用相對危險(xiǎn)度（relative risk，RR）評估效應(yīng)量，連續(xù)型變量的統(tǒng)計(jì)結(jié)果使用均數(shù)差（mean difference，MD）評估效應(yīng)量，可信區(qū)間（CI）均設(shè)置為95%，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。異質(zhì)性檢驗(yàn)使用χ2檢驗(yàn)和I2分析，若χ2檢驗(yàn)P≥0.05 且I2＜50%，則認(rèn)為異質(zhì)性較低，采用固定效應(yīng)模型，反之則認(rèn)為異質(zhì)性較高，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。潛在發(fā)表偏倚的分析使用漏斗圖完成。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)搜索結(jié)果 初步檢索得中文文獻(xiàn)581 篇，英文文獻(xiàn)85 篇，依據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)逐步篩選，最終納入20 篇，見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選及納入流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征 納入文獻(xiàn)20 篇［5-24］，累計(jì)1 854 例CSR 病例。對照組治療方案如下：6 篇［5-10］文獻(xiàn)采用了普通針刺治療，4 篇［11-14］采用電針治療，3 篇［15-17］采用牽引療法，2 篇［18-19］采用針刺＋穴位敷貼治療，1 篇［20］使用針刺＋拔罐治療，1 篇［21］使用中藥自擬方內(nèi)服，1 篇［23］使用推拿＋牽引＋西藥聯(lián)合治療，1 篇［22］采用電針＋西藥治療，1篇［24］使用牽引＋西藥治療；試驗(yàn)組在對照組的治療方法上加用溫針灸治療。CSR的診斷：12篇［7，9-13，15-20］文獻(xiàn)診斷依據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》，其余文獻(xiàn)采用其他標(biāo)準(zhǔn)或未具體說明。觀察指標(biāo)：19篇［5-22，24］文獻(xiàn)包含了總有效率，9篇［5，7-8，10-11，17-18，21，23］文獻(xiàn)提及疼痛評分，其中4 篇［5，18，21，23］依據(jù)簡化Mc-Gill 疼痛問卷，包括VAS 評分、PRI 評分、PPI 評分3 項(xiàng)，余5 篇［7-8，10-11，17］僅包含VAS 評分。見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.3 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評估 使用Cochrane 5.1.0 提供的標(biāo)準(zhǔn)評估文獻(xiàn)質(zhì)量，所有研究均采用了隨機(jī)分組的方式，其中6 篇［11，15，18-20，23］明確指出具體方法。各篇文獻(xiàn)均未提及分配隱藏與盲法，鑒于溫針灸治療需要使用灸法，與普通針刺及其他治療方案存在明顯區(qū)別，因此可以認(rèn)為各項(xiàng)研究在研究者和研究對象的盲法上均為高風(fēng)險(xiǎn)。各研究均無脫落病例，見圖2、圖3。

圖2 納入文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)總結(jié)

圖3 納入文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)分析

2.4 Meta 分析結(jié)果

2.4.1 總有效率 19 篇［5-22，24］文獻(xiàn)提及總有效率，其中試驗(yàn)組897 例，對照組839 例。依據(jù)對照組采用的治療方案不同，分為5 個(gè)亞組分析：普通針刺組、電針組、牽引組、穴位敷貼組、其他療法組。亞組組內(nèi)檢驗(yàn)：χ2檢驗(yàn)均P＜0.05 且I2＜50%，異質(zhì)性低，使用固定效應(yīng)模型。各亞組合并效應(yīng)量RR＞1，95%CI＞1，且不經(jīng)過1，見圖4，說明各亞組中，試驗(yàn)組的總有效率均高于對照組。

亞組組間檢驗(yàn)：χ2＝4.81，I2＝16.8%，可認(rèn)為各亞組組間異質(zhì)性低，各項(xiàng)研究屬于同一總體，可予以合并。合并后異質(zhì)性檢驗(yàn)：P＝0.68，I2＝0%，異質(zhì)性低，使用固定效應(yīng)模型分析數(shù)據(jù)。合并效應(yīng)量RR＝1.21，95%CI［1.16，1.25］，Z＝9.80，P＜0.01，合并后試驗(yàn)組的總有效率亦高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故可認(rèn)為試驗(yàn)組的治療效果更好。見圖4。

圖4 各組總有效率比較

2.4.2 VAS 評 分 9 篇［5，7-8，10-11，17-18，21，23］文 獻(xiàn) 提 及VAS 評分，其中試驗(yàn)組478 例，對照組478 例。異質(zhì)性檢驗(yàn)：P＜0.01，I2＝95%，存在較高的異質(zhì)性，使用亞組分析及減補(bǔ)法進(jìn)行敏感性分析等方法后，其異質(zhì)性均無明顯降低，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型處理數(shù)據(jù)。合并效應(yīng)量MD＝-1.56，95%CI［-1.98，-1.15］，Z＝7.35，P＜0.01，試驗(yàn)組VAS 評分低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見圖5。

圖5 2 組VAS 評分比較

2.4.3 PRI 評分 4 篇［5，18，21，23］文獻(xiàn) 提及PRI 評 分，其中試驗(yàn)組191 例，對照組191 例。異質(zhì)性檢驗(yàn)：P＜0.01，I2＝99%，存在較高的異質(zhì)性，使用減補(bǔ)法進(jìn)行敏感性分析，其異質(zhì)性無明顯降低，因涉及文獻(xiàn)僅4 篇，不使用亞組分析方法，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型處理數(shù)據(jù)。合并效應(yīng)量MD＝-4.55，95%CI［-10.34，1.25］，Z＝1.54，P＝0.12，2 組PRI 評分無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見圖6。

圖6 2 組PRI 評分比較

2.4.4 PPI 評 分 4 篇［5，18，21，23］文 獻(xiàn) 提 及PPI 評 分，其中試驗(yàn)組191 例，對照組191 例。異質(zhì)性檢驗(yàn)：P＝0.66，I2＝0%，異質(zhì)性低，故采用固定效應(yīng)模型處理數(shù)據(jù)。合并效應(yīng)量MD＝-0.52，95%CI［-0.59，-0.44］，Z＝13.26，P＜0.01，試驗(yàn)組PPI 評分低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見圖7。

圖7 2 組PPI 評分比較

2.5 發(fā)表偏倚分析 使用漏斗圖分析文獻(xiàn)的潛在發(fā)表偏倚，2 組研究的總有效率對比的漏斗圖如下，目測圖形的對稱性較差，說明可能存在潛在的發(fā)表偏倚，見圖8。涉及VAS 評分、PRI 評分及PPI評分的文獻(xiàn)數(shù)較少，不予繪制圖形。

圖8 2 組總有效率漏斗圖

2.6 安全性分析 僅1 篇［5］文獻(xiàn)報(bào)道了不良反應(yīng)的發(fā)生，試驗(yàn)組2 名患者分別出現(xiàn)了皮膚瘙癢及腹痛癥狀，對照組有3 名患者分別出現(xiàn)了皮膚瘙癢、腹痛、發(fā)熱等癥狀，總體上試驗(yàn)組及對照組的不良反應(yīng)發(fā)生率均較低，說明2 組安全性均較好。

2.7 敏感性分析 使用逐一剔除文獻(xiàn)法及更改效應(yīng)模型、更改合并效應(yīng)量等分析方法重新進(jìn)行meta分析，將得出的結(jié)果與剔除文獻(xiàn)或與更改分析方法前對比，結(jié)果顯示總有效率、VAS 評分、PPI 評分的I2、合并效應(yīng)量等指標(biāo)未發(fā)生明顯改變，敏感性較低。但PRI 評分在更改效應(yīng)模型后，合并效應(yīng)量結(jié)果發(fā)生改變，提示結(jié)果敏感性較高，不同的研究在獲取PRI 評分的過程中可能存在偏倚因素。

3 討 論

CSR 在中醫(yī)學(xué)中屬于“項(xiàng)痹病”范疇，痹之為病，多責(zé)之于風(fēng)、寒、濕三氣，三氣過勝，均會影響機(jī)體的正常功能，致正氣不足，無力祛邪，便會留而為痹。從病機(jī)角度看，痹證之疼痛多因于寒濕，寒性凝滯，濕性重濁，二者相加，更傷陽氣。陽氣不足，推動無權(quán)，則氣血受阻，經(jīng)脈不通，故而疼痛。若病情日久，經(jīng)脈皮膚失于濡養(yǎng)，則會出現(xiàn)肌膚麻木，神經(jīng)根型頸椎病典型的上肢麻木、疼痛等表現(xiàn)多因于此。

溫針灸治療先行普通針刺，得氣后以艾絨或艾炷灸于針柄之上，其燃燒的熱力便可沿著針柄傳輸至所刺之腧穴，既可加強(qiáng)針刺通經(jīng)活絡(luò)、調(diào)和氣血之功，又可發(fā)揮艾灸散寒除濕、振奮陽氣之效，針灸并用，標(biāo)本兼治，療效顯著?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明：CSR 的發(fā)生與神經(jīng)根受壓或局部炎癥有關(guān)，溫針灸可以降低炎癥因子的活性，同時(shí)促進(jìn)細(xì)胞的自我修復(fù)，加速炎癥因子的消散［25］；此外，溫針灸還能夠促進(jìn)頸部的血液循環(huán)，緩解肌肉緊張，從而取得臨床療效［26］。

本篇結(jié)果顯示試驗(yàn)組總有效率高于對照組，表明溫針灸治療CSR 療效優(yōu)于普通針刺，或是在針刺、電針、穴位敷貼、牽引、中西藥口服等治療方案上加用溫針灸療法亦可提高其臨床療效。試驗(yàn)組疼痛相關(guān)評價(jià)指標(biāo)PPI 評分及VAS 評分低于對照組，表明與對照組相比，試驗(yàn)組在緩解CSR 患者疼痛方面的效果更佳。而2 組PRI 評分無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮可能是因?yàn)镻RI 評分包括感覺項(xiàng)及情感項(xiàng)兩大類共15 條，各評分項(xiàng)之間略有交叉，不同的研究在評估上可能存在較大差異，而VAS 評分、PPI評分較為簡單方便，各研究之間差異較小。安全性分析顯示：2 組總體不良反應(yīng)發(fā)生率均較低，安全性較好。綜上所述，溫針灸治療CSR 有效性及安全性較好，值得臨床推廣。

本篇Meta 分析的局限性：①納入的文獻(xiàn)質(zhì)量較低，所有文獻(xiàn)均未提及分配的隱藏及盲法的實(shí)施，如何實(shí)現(xiàn)隨機(jī)不明確，僅6 篇說明采用的方案；②治療方案不統(tǒng)一，各項(xiàng)研究在取穴、針刺的手法、艾絨與艾炷的選擇、治療頻率及周期等存在較大差異。③結(jié)局觀察指標(biāo)混亂，20 篇文獻(xiàn)共采用了十余種結(jié)局指標(biāo)，多數(shù)指標(biāo)僅1 篇文獻(xiàn)使用，且較為重要的頸椎活動度指標(biāo)僅1 篇文獻(xiàn)有觀察，上肢麻木評分所有文獻(xiàn)均未采用。因此，今后的臨床研究應(yīng)當(dāng)制定較為統(tǒng)一的治療方案，將選穴、治療手法、周期等盡量予以規(guī)范；結(jié)局指標(biāo)的選擇也應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)化，需涵蓋療效評定、頸椎活動度、疼痛及麻木指標(biāo)等；此外還應(yīng)當(dāng)完善循證醫(yī)學(xué)手段，對隨機(jī)方式、分配的隱藏、盲法的實(shí)施等均予以規(guī)范化，從而減少文獻(xiàn)的偏倚因素，提高文獻(xiàn)的質(zhì)量，為臨床提供更為可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。