吳衛(wèi)明，宋曉楓，金藝璇，錢(qián)玲玲，陳新宇

1型糖尿病（T1DM）約占糖尿病患者的5%，需終身使用胰島素治療，有針胰島素筆進(jìn)行胰島素皮下注射給藥會(huì)引起注射部位疼痛［1］。國(guó)外的一項(xiàng)調(diào)查顯示，50.8%的患者不能忍受每天注射胰島素所帶來(lái)的疼痛［2］。2016年，中國(guó)糖尿病藥物注射技術(shù)指南（2016年版）將無(wú)針注射器列為臨床常用胰島素注射裝置［3］。目前國(guó)內(nèi)已有少量文獻(xiàn)對(duì)無(wú)針注射器與胰島素筆的吸收情況、血糖控制情況進(jìn)行對(duì)比，但以成年后T1DM患者為研究對(duì)象的臨床報(bào)道較為缺乏［4-5］。本研究選擇成年T1DM患者作為研究樣本，觀察無(wú)針注射器與胰島素筆不同注射技術(shù)的安全性，比較患者的血糖控制情況、皮膚反應(yīng)。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 本研究方案經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取2019年1月～2021年6月在南京中醫(yī)藥大學(xué)常熟附屬醫(yī)院住院治療的64例1型糖尿病患者，隨機(jī)數(shù)表法均分為兩組，每組32例。胰島素筆組男17例，女15例，年齡19.1～63.4歲，平均（32.6±19.5）歲，平均體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為（21.69±1.65）kg/m2，空腹血糖（9.35±1.47）mmol/L。無(wú)針注射器組男19例，女13例，年齡20.1～66.2歲，平均（34.4±22.3）歲，平均BMI（22.14±1.59）kg/m2，空腹血糖（9.16±1.83）mmol/L。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國(guó)1型糖尿病診治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］；（2）年齡18～80歲；（3）僅使用胰島素控制血糖；（4）認(rèn)知能力、自我管理能力良好；（5）簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）酮癥或酮癥酸中毒未糾正；（2）合并嚴(yán)重的糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、周?chē)窠?jīng)病變；（3）腦血管疾病后遺癥；（4）體重超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體重20%以上；（5）使用其他影響血糖藥物；（6）妊娠期、哺乳期婦女。

1.2方法 入組患者均采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)《中國(guó)1型糖尿病胰島素治療指南》中每日多次胰島素注射（MDI）方案，每日基礎(chǔ)量為全天胰島素總量的50%，使用長(zhǎng)效胰島素地特胰島素［諾和諾德（中國(guó)）制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20150072］每晚固定時(shí)間注射1次。餐時(shí)胰島素使用門(mén)冬胰島素［諾和諾德（中國(guó)）制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20140106］，早、中、晚3餐量按餐時(shí)總量的35%、30%、35%分配，于3餐前注射。胰島素筆組使用諾和諾德（中國(guó)）制藥有限公司生產(chǎn)的諾和胰島素筆注射。無(wú)針注射器組使用北京快舒爾醫(yī)療技術(shù)有限公司生產(chǎn)的QS-P型無(wú)針注射器。住院期間由經(jīng)培訓(xùn)的護(hù)士進(jìn)行注射，出院后由患者自行注射，安排專(zhuān)人對(duì)患者進(jìn)行注射技術(shù)培訓(xùn)。觀察周期為6周。

1.3觀察指標(biāo) 于入組后的第1～3天，抽取空腹和餐后20和40 min的血樣測(cè)定血漿葡萄糖和血清總胰島素，計(jì)算平均值。于患者入組時(shí)和第6周結(jié)束后測(cè)定患者空腹血糖（FBG）、糖化血清蛋白（GSP）水平。記錄兩組低血糖發(fā)生率。使用記錄表記錄注射部位的疼痛、出血、紅腫淤青等局部反應(yīng)。采用胰島素注射依從性量表，觀察兩組患者的依從性，胰島素注射方法、劑量、時(shí)間、頻次中出現(xiàn)任意一項(xiàng)不遵照醫(yī)囑的行為，即判定為不依從［7］。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量數(shù)據(jù)以（±s）表示，同組間各時(shí)點(diǎn)的數(shù)據(jù)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，兩組間同一時(shí)點(diǎn)的數(shù)據(jù)比較，服從近似正態(tài)分布則行t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組不同時(shí)點(diǎn)血糖、胰島素比較 患者無(wú)失訪，均完成了隨訪。兩組空腹血糖和胰島素差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；餐后20和40 min無(wú)針注射器組的血糖水平低于胰島素筆組，胰島素水平高于胰島素筆組，同一時(shí)點(diǎn)兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組1型糖尿病患者空腹、餐后血糖、胰島素比較（±s）

表1 兩組1型糖尿病患者空腹、餐后血糖、胰島素比較（±s）

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2.2兩組治療前后血糖控制情況比較 兩組入組時(shí)的FBG、GSP比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），6周觀察期結(jié)束時(shí)，兩組的FBG、GSP均低于入組時(shí)，且無(wú)針注射器組低于胰島素筆組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組1型糖尿病患者治療前后FBG、GSP比較（±s）

表2 兩組1型糖尿病患者治療前后FBG、GSP比較（±s）

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2.3兩組注射后皮膚局部反應(yīng)比較 胰島素筆組總不良反應(yīng)及疼痛和硬結(jié)發(fā)生率高于無(wú)針注射器組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；無(wú)針注射器組紅腫淤青發(fā)生率高于胰島素筆組，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組1型糖尿病患者注射后皮膚局部反應(yīng)比較［例（%）］

2.4兩組低血糖發(fā)生率及依從性比較 胰島素筆組發(fā)生低血糖3例（9.37%），無(wú)針注射器組發(fā)生低血糖1例（3.13%），兩組低血糖發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。無(wú)針注射器組25例（78.12%）依從，高于胰島素筆組14例（43.75%），無(wú)針注射器組依從率高于胰島素筆組，兩組間差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.942，P＜0.01）。

3 討論

T1DM糖尿病患者的自我管理涉及多個(gè)方面，除血糖的自我監(jiān)測(cè)、飲食及生活方式管理外，提高患者胰島素注射的依從性是重中之重。

無(wú)針注射器采用壓力射流原理，通過(guò)無(wú)針注射器內(nèi)部的壓力裝置所產(chǎn)生的巨大壓力，使藥液瞬間穿透人體表皮到達(dá)皮下組織，藥液在皮下呈彌散狀分布［8］。其具有如下優(yōu)勢(shì)：首先，迅速起效。本研究中無(wú)針注射器組注射20和40 min后血漿胰島素高于胰島素筆組。這是由于高速射流注射使皮下胰島素分布均勻，較針式注射增大了吸收面積，有利于藥物快速吸收入血［9］。其次，疼痛、出血等皮膚局部不良反應(yīng)較低。本研究中無(wú)針注射器組總皮膚不良反應(yīng)發(fā)生率低于胰島素筆組。無(wú)針注射器沒(méi)有針頭，明顯減小了皮膚刺激，因此疼痛、硬結(jié)的發(fā)生率低于胰島素筆組。但是皮膚淤青紅腫發(fā)生率高于胰島素筆組，筆者發(fā)現(xiàn)皮膚紅腫淤青主要出現(xiàn)在老年身體瘦弱的患者，估計(jì)是由于衰老導(dǎo)致皮下脂肪流失再加注射時(shí)按壓不當(dāng)，沖擊力過(guò)大造成局部青腫。除年齡因素影響外，心腦血管系統(tǒng)疾病患者常常應(yīng)用抗血小板聚集藥物以降低血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，此類(lèi)患者出血傾向增強(qiáng)易出現(xiàn)注射部位淤斑，因此，選擇患者時(shí)應(yīng)注意年齡偏大和應(yīng)用抗血小板聚集藥物的患者不適合使用無(wú)針注射器。第三，減少胰島素使用劑量。國(guó)內(nèi)的一項(xiàng)多中心RCT研究比較了2型糖尿病患者采用無(wú)針注射器和注射筆胰島素給藥16周后HbA1c等多個(gè)指標(biāo)變化，表明無(wú)針注射器可減少胰島素使用劑量，推測(cè)一方面是由于無(wú)針壓力注射使胰島素在皮下呈彌散擴(kuò)散，改善胰島素的藥物代謝/藥物效應(yīng)動(dòng)力學(xué)［10］。另一方面，長(zhǎng)期在同一部位使用注射筆，會(huì)形成胰島素池，刺激皮下脂肪細(xì)胞增生肥大，形成脂肪墊或注射部位硬結(jié)，造成胰島素吸收障礙，導(dǎo)致胰島素用量增加［11］。

由于上述優(yōu)勢(shì)，無(wú)針注射對(duì)舒適度影響小，更易被T1DM患者接受，提高了胰島素注射的依從性。本研究與既往研究均得出了與注射筆相比，無(wú)針注射器患者依從性、滿意度更高的結(jié)論［12］。

無(wú)針注射器拆洗安裝過(guò)程較為復(fù)雜，相信隨著技術(shù)進(jìn)步，其使用操作會(huì)得到優(yōu)化。本研究數(shù)據(jù)證實(shí)，無(wú)針注射器可較好地控制血糖、減少患者對(duì)有針注射的恐懼心理，減輕對(duì)注射皮膚局部的刺激，為T(mén)1DM患者長(zhǎng)期注射胰島素提供更好的選擇。