韋柏安 譚文岳 郭震浪 向松濤

前列腺癌是男性最為常見的惡性腫瘤之一[1]，近年來前列腺癌的發(fā)病率呈上升趨勢[2]。目前Gleason評(píng)分是評(píng)估前列腺癌患者風(fēng)險(xiǎn)分層的重要手段[3]。但有研究指出前列腺穿刺活檢標(biāo)本的Gleason評(píng)分與前列腺癌根治術(shù)(radical prostatectomy, RP)術(shù)后的Gleason評(píng)分不一致，約有40%的患者出現(xiàn)了病理升級(jí)[3]。有學(xué)者認(rèn)為代謝綜合征(metabolic syndrome, Mets)可能是引起Gleason評(píng)分病理升級(jí)的因素，但結(jié)果存在爭議[4-5]。因此為探討Mets與RP術(shù)后病理升級(jí)的相關(guān)性，我們進(jìn)行了meta分析，以期為臨床研究和科學(xué)決策提供依據(jù)。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

由2名研究者對(duì)知網(wǎng)、萬方、CBM、維普、PubMed、Embase和Cochrane圖書館數(shù)據(jù)庫中搜索相關(guān)的研究進(jìn)行同步檢索，檢索時(shí)限為從建庫至2021年9月。相關(guān)的中文檢索詞包括“前列腺癌根治術(shù)后”、“升級(jí)”等；相關(guān)的英文檢索關(guān)鍵詞包括“prostatectomy”、“metabolic syndrome X”等。

二、方法

對(duì)以上7個(gè)電子數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索后，納入相關(guān)的觀察性研究文獻(xiàn)，排除無法獲取數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)和動(dòng)物研究文獻(xiàn)，最終確定了430項(xiàng)文獻(xiàn)。在去重、閱讀標(biāo)題、摘要及全文后，共納入5篇文獻(xiàn)[4-8]，共涉及22 295名參與者。對(duì)所納入的文獻(xiàn)使用紐卡斯?fàn)?渥太華量表評(píng)分后，納入的5篇被認(rèn)為是高質(zhì)量的文獻(xiàn)。最終所得文獻(xiàn)使用Review Manager 5.4軟件進(jìn)行meta分析并根據(jù)異質(zhì)性選擇效應(yīng)模型。

結(jié) 果

所納入的5篇文獻(xiàn)，有3篇文獻(xiàn)提示Mets會(huì)使RP術(shù)后病理升級(jí)[4,6-7]，2篇文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)Mets與術(shù)后病理升級(jí)無關(guān)[5,8]。對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行合并后，異質(zhì)性顯著(I2=53%，P=0.07)，因此采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析。合并OR為1.33(95%CI：1.13～1.58)，結(jié)果顯示與無Mets的患者相比，Mets患者有約33%的概率出現(xiàn)病理升級(jí)。同時(shí)使用留一法進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果表明meta分析結(jié)果穩(wěn)定。結(jié)果顯示，有Mets的患者比沒有Mets的患者具有更高的病理升級(jí)風(fēng)險(xiǎn)。利用Begg漏斗圖評(píng)估文獻(xiàn)是否存在發(fā)表偏倚，結(jié)果顯示漏斗圖不對(duì)稱，表明存在發(fā)表偏倚。

討 論

2014年國際泌尿病理協(xié)會(huì)對(duì)Gleason評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行了修正，使前列腺穿刺活檢標(biāo)本與RP術(shù)后病理一致性有所提高，但仍有約25%的患者存在病理升級(jí)的情況[9]。De Nunzio等[4]認(rèn)為Mets與RP術(shù)后Gleason評(píng)分病理升級(jí)相關(guān)，但Zheng等[5]認(rèn)為Mets與病理升級(jí)無關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，Mets是促使前列腺癌患者的病理升級(jí)的獨(dú)立影響因素。前列腺穿刺活檢標(biāo)本及RP術(shù)后病理標(biāo)本評(píng)分不一致是前列腺癌中獨(dú)立且具有臨床意義的預(yù)后指標(biāo)。病理升級(jí)與病理一致的腫瘤相比，病理升級(jí)的腫瘤更具侵襲性，且術(shù)后更容易出現(xiàn)生化復(fù)發(fā)[10]。這意味著對(duì)于術(shù)后出現(xiàn)病理升級(jí)的患者可能需要進(jìn)行挽救性治療[11]。對(duì)于危險(xiǎn)度較低的前列腺癌，RP是最佳的治療方式，但對(duì)于高危前列腺癌的治療，放療及內(nèi)分泌治療仍是目前臨床使用最廣泛的方案[12]。因此臨床遇到Mets的前列腺癌患者，進(jìn)行術(shù)前評(píng)估時(shí)即應(yīng)警惕病理升級(jí)可能。

Mets與前列腺癌之間的機(jī)制目前尚未明確，可能是通過影響前列腺周圍的微環(huán)境從而引起前列腺的改變[13]。也有研究表明Mets可能是通過 MeS/CTBP1/CYP19A1來調(diào)控腫瘤及血清周圍的雌二醇水平，從而直接影響腫瘤細(xì)胞的增殖[14]。通過了解Mets與前列腺癌的關(guān)系可以為合并Mets的前列腺癌患者提供更好的治療方案，同時(shí)也可能對(duì)前列腺癌的進(jìn)展有更深入的了解。在對(duì)前列腺癌患者臨床診療的過程中，對(duì)Mets的管理是至關(guān)重要的[13]。

本研究的不足包括所納入的研究存在發(fā)表偏倚，其次也有研究指出Mets的成分累積會(huì)不斷增加國際泌尿病理協(xié)會(huì)分級(jí)中2～5級(jí)患者病理升級(jí)的風(fēng)險(xiǎn)[5]，因此對(duì)于Mets與病理升級(jí)可能還存在其他的中介因素和混雜因素。再者，本研究總共納入5篇文獻(xiàn)，所納入的文獻(xiàn)研究均為回顧性研究，且不同研究的病理學(xué)家水平不同，可能存在選擇偏倚及信息偏倚。

綜上，本項(xiàng)研究結(jié)果顯示Mets是促使前列腺癌患者的病理升級(jí)的獨(dú)立影響因素，但因目前證據(jù)有限，這種關(guān)系仍需進(jìn)一步確認(rèn)。就目前而言，這項(xiàng)研究對(duì)于有Mets的前列腺癌患者，尤其是對(duì) RP患者的預(yù)后有一定參考價(jià)值。