羅含歡，王 倩，多布啦，霍 真

1西藏自治區(qū)人民醫(yī)院病理科，拉薩 8500002中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院病理科，北京 100730

中樞神經(jīng)系統(tǒng)(central nervous system，CNS)的病種復(fù)雜多樣，既包括先天性畸形、血管病變、創(chuàng)傷、感染性疾病、營養(yǎng)代謝性病變、脫髓鞘病、神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病等非腫瘤性疾病[1- 2]，又包括神經(jīng)上皮源性腫瘤、腦神經(jīng)和椎旁神經(jīng)腫瘤、腦膜腫瘤、生殖細(xì)胞腫瘤、淋巴造血系統(tǒng)和組織細(xì)胞腫瘤、鞍區(qū)腫瘤和轉(zhuǎn)移性腫瘤等腫瘤性疾病[3- 4]。我國各地區(qū)CNS疾病的類型和占比有所不同，特別是有病理診斷的CNS病變的譜系可能有所差異，有必要按區(qū)域進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。西藏自治區(qū)地處中國高海拔地區(qū)，平均病理診斷水平相對(duì)落后，當(dāng)?shù)鼐用裆詈途歪t(yī)習(xí)慣與我國其他地區(qū)有很大差異，有病理診斷的CNS病例具有西藏地區(qū)的特點(diǎn)。西藏自治區(qū)人民醫(yī)院作為西藏最大最主要的病理診斷中心，其病理存檔的CNS病變的病例在西藏地區(qū)具有代表性。本研究回顧性分析2013年1月至2020年12月所有經(jīng)病理診斷的CNS病變病例的臨床和病理資料，旨在總結(jié)分析西藏地區(qū)有病理診斷的CNS病變的譜系及其臨床病理特點(diǎn)。

對(duì)象和方法

對(duì)象回顧性分析西藏自治區(qū)人民醫(yī)院2013年1月至2020年12月所有經(jīng)病理診斷為CNS病變病例的病理資料，并查閱相關(guān)患者臨床資料。本研究通過西藏自治區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審批(倫理審查編號(hào)：ME-TBHP- 20-KJ- 054)。

方法所有標(biāo)本經(jīng)4%的中性甲醛液固定，石蠟包埋，常規(guī)制片，蘇木素-伊紅染色，光鏡觀察。對(duì)部分病例加做免疫組織化學(xué)染色及抗酸染色、六銨銀染色、過碘酸雪夫染色。全部病理切片均由兩名病理科副主任醫(yī)師重新閱片，診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)參考文獻(xiàn)[1- 4]。

結(jié) 果

一般情況西藏自治區(qū)人民醫(yī)院病理科2013年1月至2020年12月共有存檔記錄的病例48 332例，其中383例為CNS病例(包括本院手術(shù)標(biāo)本和西藏地區(qū)會(huì)診病例)，占全部病例的0.80%。383例CNS病例中，男性患者188例，女性患者195例，平均年齡(40.03±17.39)歲(0～74歲)。

非腫瘤性疾病127例為非腫瘤性疾病(127/383，33.2%)，男女比例82∶45，平均年齡(31.99±19.29)歲(0～74歲)。其中最多見的是感染性疾病，占非腫瘤性疾病的38.6%(49/127)，男女比例34∶15，平均年齡(31.63±15.91)歲(1～74歲)，以腦膿腫最多見(26/49，53.1%)，其次為結(jié)核等肉芽腫性炎癥(14/49，28.6%)，有9例腦寄生蟲感染的病例，主要是腦囊蟲病(5例)和包蟲病(4例，其中3例為細(xì)粒棘球蚴病，1例為泡狀棘球蚴病)(圖1)。排在非腫瘤性疾病第2位的是腦血管病(45/127，35.4%)，男女比例30∶15，平均年齡(43.58±11.34)歲(17～71歲)，主要為腦出血(23/45，51.1%)、動(dòng)脈瘤(14/45，31.1%)和腦血管畸形(8/45，17.8%)，動(dòng)脈瘤病例中有6例(6/14，42.9%)可見動(dòng)脈粥樣硬化。此外，非腫瘤性疾病中還包括腦(脊)膜膨出(19/127，14.9%)、腦囊腫(11/127，8.7%)和腦外傷(3/127，2.4%)(表1)。

表1 西藏自治區(qū)人民醫(yī)院病理診斷的中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變基本情況

腫瘤性疾病256例為腫瘤性疾病(256/383，66.8%)，男女比例106∶150，平均年齡(44.01±14.87)歲(3～73歲)。腫瘤類型占比排名依次為腦膜瘤(108/256，42.2%)、垂體腺瘤(37/256，14.5%)、神經(jīng)上皮源性腫瘤(37/256，14.5%)、神經(jīng)鞘瘤(18/256，7.0%)、轉(zhuǎn)移性腫瘤(18/256，7.0%)、血管母細(xì)胞瘤(10/256，3.9%)、顱咽管瘤(9/256，3.5%)和生殖細(xì)胞腫瘤(9/256，3.5%)等，另有淋巴造血系統(tǒng)腫瘤(4例)、髓母細(xì)胞瘤(2例)、血管瘤(2例)、孤立性纖維性腫瘤/血管外皮細(xì)胞瘤(1例)(圖2)和脈絡(luò)叢腫瘤(1例)。108例腦膜瘤中，男女比例28∶80，平均年齡(48.90±11.49)歲，其中Ⅰ級(jí)腦膜瘤103例(103/108，95.4%)，Ⅱ級(jí)腦膜瘤4例(4/108，3.7%)，Ⅲ級(jí)腦膜瘤1例(1/108，0.9%)；Ⅱ級(jí)腦膜瘤中，1例為透明細(xì)胞型腦膜瘤，3例為非典型腦膜瘤。垂體腺瘤和神經(jīng)上皮源性腫瘤病例數(shù)量相同，均為37例，垂體腺瘤患者平均年齡(44.03±10.53)歲，神經(jīng)上皮源性腫瘤患者平均年齡(41.51±14.14)歲。神經(jīng)上皮源性腫瘤中，膠質(zhì)母細(xì)胞瘤和Ⅲ級(jí)彌漫型膠質(zhì)瘤最多見，均為13例(13/37，35.1%)；其他神經(jīng)上皮源性腫瘤依次為室管膜瘤3例(3/37，8.1%)、Ⅱ級(jí)彌漫型膠質(zhì)瘤2例(2/37，5.4%)、多形性黃色星形細(xì)胞瘤2例(2/37，5.4%)、中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤2例(2/37，5.4%)、毛細(xì)胞性星形細(xì)胞瘤1例(1/37，2.7%)和節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤1例(1/37，2.7%)。

圖1 頭顱CT顯示左頂葉團(tuán)塊狀高低混雜密度影，邊界清楚，周圍腦實(shí)質(zhì)密度減低，考慮包蟲病

轉(zhuǎn)移性腫瘤中，16例為轉(zhuǎn)移癌(16/18，88.9%)，2例為轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤(2/18，11.1%)；轉(zhuǎn)移癌中，7例為轉(zhuǎn)移性肺腺癌，3例為轉(zhuǎn)移性小細(xì)胞癌，轉(zhuǎn)移性甲狀腺乳頭狀癌、轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌、轉(zhuǎn)移性絨癌、轉(zhuǎn)移性鱗癌、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤和分類困難的低分化癌各有1例。9例顱咽管瘤中，5例為乳頭狀顱咽管瘤，4例為造釉細(xì)胞型顱咽管瘤。9例生殖細(xì)胞腫瘤中，7例為畸胎瘤，1例為生殖細(xì)胞瘤，1例為絨癌。4例淋巴造血系統(tǒng)腫瘤中，2例為淋巴瘤，1例為白血病，1例為漿細(xì)胞瘤(表1)。

討 論

西藏自治區(qū)人民醫(yī)院作為西藏地區(qū)最大的病理診斷中心，近8年來對(duì)CNS疾病逐漸認(rèn)識(shí)并完善診斷，已完成近400例CNS病例的診斷工作，占到了同時(shí)期全部病理診斷病例的0.8%。目前西藏自治區(qū)全區(qū)僅有少數(shù)醫(yī)院能進(jìn)行開顱手術(shù)，西藏自治區(qū)人民醫(yī)院承擔(dān)著區(qū)內(nèi)絕大部分的開顱手術(shù)任務(wù)，并接收區(qū)內(nèi)其他醫(yī)院開顱手術(shù)切除標(biāo)本的病理會(huì)診，故本組研究病例具有西藏自治區(qū)代表性。通過回顧性分析近8年全部病理存檔的CNS病例的病理和臨床資料，對(duì)西藏地區(qū)經(jīng)病理診斷的CNS疾病譜系有了詳細(xì)和全面的認(rèn)識(shí)，本組資料顯示CNS的腫瘤性和非腫瘤性疾病種類繁多，具有高原地域的特點(diǎn)。

本組研究中非腫瘤性疾病占比較高，約占本組全部病例的1/3，非腫瘤性疾病在西藏地區(qū)較常見，各種類型非腫瘤性病變中男性患者均多于女性。在年齡方面，非腫瘤性疾病病例的平均年齡要比腫瘤性疾病的平均年齡早10歲以上，提示非腫瘤性疾病患者更年輕。非腫瘤性疾病譜系中，感染性疾病在本組資料中位居第1，占到了全部非腫瘤性疾病的38.6%，其中，以膿腫等急性感染和結(jié)核、寄生蟲等特殊病原體感染為主。結(jié)核病和寄生蟲感染在西藏地區(qū)發(fā)病率較高[5-6]，具有地域性特點(diǎn)，與當(dāng)?shù)鼐用竦纳詈惋嬍沉?xí)慣有關(guān)。在西藏地區(qū)寄生蟲感染病例中，最多見的是包蟲病。包蟲病在青藏高原地區(qū)患病人數(shù)為全國之首[7]。中國第2次寄生蟲病調(diào)查結(jié)果表明，包蟲病在中國的重要流行區(qū)仍是西部地區(qū)，其中西藏、四川、青海、寧夏等地區(qū)流行最為嚴(yán)重[8- 9]，包蟲病感染成為中國西部地區(qū)主要的社會(huì)健康問題之一。西藏地區(qū)因包蟲感染而進(jìn)行手術(shù)局部切除最多的臟器是肝臟和肺臟，占到了病理送檢診斷包蟲病感染病例的95%以上，而CNS系統(tǒng)包蟲病感染標(biāo)本占比不足1%。但在西藏地區(qū)實(shí)際CNS寄生蟲感染的病例遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于病理科存檔的病例[10]，主要是大部分CNS寄生蟲感染的病例經(jīng)內(nèi)科保守藥物治療均好轉(zhuǎn)，僅有少數(shù)病例需要外科手術(shù)治療。值得一提的是，本地病理醫(yī)師對(duì)寄生蟲感染病例的診斷有著豐富的經(jīng)驗(yàn)，日常病理診斷中遇到的主要是包蟲病和囊蟲病。包蟲病可以看到粉皮樣結(jié)構(gòu)，其外有纖維包膜，有時(shí)可見內(nèi)部的頭節(jié)。囊蟲病主要表現(xiàn)是囊內(nèi)白色頭節(jié)，鏡下可見吸盤和鉤。復(fù)習(xí)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)我國其他一些地區(qū)寄生蟲的發(fā)病率也較高，如南方一些地區(qū)血吸蟲病和裂頭蚴感染相對(duì)多見，而在西藏地區(qū)這兩種寄生蟲感染罕見[11- 12]。

A．顯微鏡下見大量乳頭狀結(jié)構(gòu)，腫瘤細(xì)胞有異型性(HE，×200)；B.STAT6腫瘤細(xì)胞陽性表達(dá)(免疫組織化學(xué)染色，×200)

腦血管病是CNS疾病中最常見且最具危害性的疾病，在西藏地區(qū)病理診斷的CNS非腫瘤性疾病中位居第2位，僅次于感染性疾病，主要為腦出血、動(dòng)脈瘤和腦血管畸形。其中，腦出血病例占到一半以上，本組研究顯示這部分患者幾乎都伴有高血壓病。高血壓病及動(dòng)脈瘤形成是西藏地區(qū)的常見血管病變，發(fā)病率為3%～5%，明顯高于我國其他地區(qū)，多數(shù)腦出血住院患者合并有高血壓病[13]。這與西藏經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療等條件相對(duì)落后，且西藏人群飲食結(jié)構(gòu)等因素相關(guān)，同時(shí)當(dāng)?shù)厝巳簩?duì)高血壓防治及危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足，在出現(xiàn)靶器官受損癥狀前缺乏規(guī)范化治療[13]；加之高原高寒、缺氧等環(huán)境影響，特別是缺氧導(dǎo)致患者血紅蛋白濃度增高及血液黏稠度增加和血小板聚集增強(qiáng)，循環(huán)阻力增加，造成血管壁內(nèi)膜損傷而導(dǎo)致容易發(fā)生出血性腦卒中[14]。本組研究中的病理結(jié)果也和這一情況相一致，腦出血和動(dòng)脈瘤兩者加起來占到了病理診斷腦血管病的82%。本組研究腦血管病平均年齡為(43.58±11.34)歲，較我國其他地區(qū)患者年輕，文獻(xiàn)提示這與西藏人群長期生活在高原，頸內(nèi)動(dòng)脈迂曲度大，同年齡段血管的僵硬度發(fā)生率高相關(guān)[15- 16]，因而在高原地區(qū)生活的人群更應(yīng)警惕高血壓和動(dòng)脈瘤形成，特別是40歲以上人群，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)要及時(shí)治療。另外，本組研究中缺乏脫髓鞘病、腦變性病和營養(yǎng)不良性腦病變的病例，提示這部分疾病有可能在西藏地區(qū)相對(duì)罕見，也可能和當(dāng)?shù)鼐歪t(yī)習(xí)慣及醫(yī)療環(huán)境有關(guān)，這部分疾病在臨床和病理診斷方面均較困難，需要逐漸加強(qiáng)認(rèn)識(shí)。

腫瘤性病變約占本組資料全部病例的2/3，多于非腫瘤性病變，其中腦膜瘤以女性患者多見。有文獻(xiàn)報(bào)道神經(jīng)上皮源性腫瘤占全部顱內(nèi)腫瘤60.0%，而腦膜瘤發(fā)病率低于神經(jīng)上皮源性腫瘤，其占比約16.8%[1]。本組數(shù)據(jù)與文獻(xiàn)報(bào)道不同，排在第1位的是腦膜瘤，占到全部病例的40%以上，神經(jīng)上皮源性腫瘤僅占到14.5%，明顯低于腦膜瘤占比。這可能和西藏地區(qū)居民就醫(yī)習(xí)慣密切相關(guān)，患者就診往往較晚，失去手術(shù)機(jī)會(huì)或放棄治療，很多惡性腫瘤患者更愿意選擇藏醫(yī)藏藥保守治療，因而手術(shù)治療并有病理診斷的惡性腫瘤病例相對(duì)少見。神經(jīng)上皮源性腫瘤實(shí)際病例數(shù)量可能并不少，應(yīng)該加強(qiáng)西藏地區(qū)健康意識(shí)教育，讓患者早就醫(yī)、早治療。在腦膜瘤中，Ⅰ級(jí)占比超過95%，Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)相對(duì)較少見，加起來不足5%，較文獻(xiàn)報(bào)道[17]占比低，可能也和西藏地區(qū)居民惡性疾病更愿意選擇保守治療有關(guān)。

眾所周知，膠質(zhì)母細(xì)胞瘤和Ⅲ級(jí)彌漫型膠質(zhì)瘤是顱內(nèi)最常見的惡性腫瘤，也是神經(jīng)上皮源性腫瘤中最常見的類型[1- 4]，本組研究中神經(jīng)上皮源性腫瘤雖然占比低于腦膜瘤，但神經(jīng)上皮源性腫瘤中最多見的還是膠質(zhì)母細(xì)胞瘤和高級(jí)別膠質(zhì)瘤，兩者累計(jì)超過本組資料中神經(jīng)上皮源性腫瘤的70%，而低級(jí)別膠質(zhì)瘤和膠質(zhì)神經(jīng)元混合性腫瘤占比較低。即使是高級(jí)別膠質(zhì)瘤的病例，也缺乏準(zhǔn)確的分型及新近的免疫組織化學(xué)染色和分子檢測，目前當(dāng)?shù)責(zé)o法準(zhǔn)確進(jìn)行整合診斷，這體現(xiàn)出西藏地區(qū)對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤病變認(rèn)識(shí)不足，特別是神經(jīng)上皮源性腫瘤，缺乏對(duì)新進(jìn)展的了解及相應(yīng)的檢測手段，無法進(jìn)行準(zhǔn)確的分型和分類，目前正在彌補(bǔ)這方面的不足，腫瘤性病變的診斷正在不斷完善中。

轉(zhuǎn)移性腫瘤在本組西藏地區(qū)CNS腫瘤性疾病中排在第5位，占7.0%，主要是轉(zhuǎn)移癌(88.9%)，另有2例轉(zhuǎn)移性黑色素瘤(11.1%)，和文獻(xiàn)報(bào)道的數(shù)據(jù)一致[1，18]。在腦轉(zhuǎn)移癌中，最多見的是肺腺癌和小細(xì)胞癌腦轉(zhuǎn)移，兩者加起來占本組轉(zhuǎn)移癌病例的60%以上，男性患者明顯多于女性，平均年齡為(51.33±11.77)歲，是本組各種類型疾病中年齡最大的一組疾病，年長的患者要警惕轉(zhuǎn)移性腫瘤的可能。血管母細(xì)胞瘤在西藏地區(qū)并不少見，排在CNS腫瘤性疾病的第6位，約占3.9%。筆者以往的研究發(fā)現(xiàn)在西藏地區(qū)血管母細(xì)胞瘤病例中，70.0%是非Von Hippel-Lindau病相關(guān)性的散發(fā)病例，均為單發(fā)性病灶，多數(shù)病例部位為小腦，少數(shù)為大腦枕葉或脊髓。值得一提的是，近年隨著新抗體的應(yīng)用，西藏地區(qū)病理診斷水平正在穩(wěn)步提高，對(duì)于腦膜瘤和間葉性、非腦膜上皮性腫瘤，通過運(yùn)用生長抑素受體2、黏蛋白4、磷酸化信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)和轉(zhuǎn)錄激活因子6等新抗體可以進(jìn)行準(zhǔn)確診斷和鑒別診斷，特別是對(duì)于免疫組織化學(xué)表達(dá)不典型的腦膜瘤和孤立性纖維性腫瘤/血管外皮細(xì)胞瘤，后者生長抑素受體2、黏蛋白4通常為陰性[19]，而磷酸化信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)和轉(zhuǎn)錄激活因子6通常為陽性[20]。此外，其他一些腦腫瘤，特別是神經(jīng)上皮源性腫瘤需要的抗體，如異檸檬酸脫氫酶- 1、α-地中海貧血/智力缺陷綜合征X染色體連鎖、組織蛋白H3第27位賴氨酸三甲基化等也陸續(xù)開始應(yīng)用于西藏地區(qū)日常的病理診斷中。

綜上，本組數(shù)據(jù)顯示，西藏地區(qū)經(jīng)病理診斷的CNS疾病病種多樣，其中非腫瘤性疾病占比偏高，占到全部病例的近1/3。感染性和血管性病變是最常見的非腫瘤性病變，結(jié)核病和寄生蟲感染在當(dāng)?shù)叵鄬?duì)常見。非腫瘤性病變患者相對(duì)年輕，男性更多見。腫瘤性疾病類型和占比與我國其他地區(qū)略有不同，腦膜瘤最常見，有病理診斷的神經(jīng)上皮源性腫瘤的病例相對(duì)少見。