王干梅，沈亞奇

(昆山市第二人民醫(yī)院婦科，昆山 215300)

近年來，隨著手術技術和手術器械設備的不斷改進，與傳統(tǒng)的剖腹手術相比，婦科腹腔鏡手術對患者身體損傷較小，應激反應較少，患者失血量較少，術后恢復速度較快[1]。深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis,DVT)是婦科腹腔鏡手術常見的嚴重并發(fā)癥之一[2]。據(jù)報道，腹腔鏡術后發(fā)生DVT的風險并不低于傳統(tǒng)的婦科手術[3]。DVT最嚴重的并發(fā)癥是肺栓塞，與較高的死亡率和較差的預后密切相關[4]。此外，DVT形成會對患者的肢體運動功能產生不利影響，從而降低患者的日?；顒幽芰蜕钯|量[5]。因此，了解婦科腹腔鏡手術后DVT的相關危險因素，指導臨床深靜脈檢查的早期預防和干預，可減少術后DVT的發(fā)生。目前，臨床上尚未見有關婦科腹腔鏡術后DVT預測模型的建立。本研究旨在分析腹腔鏡手術患者的相關臨床資料，探討術后深靜脈檢查的相關因素，構建個體化預測婦科腹腔鏡術后DVT的列線圖模型，為婦科腹腔鏡手術患者術后深靜脈檢查的臨床防治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年3月至2021年6月在昆山市第二人民醫(yī)院婦科行腹腔鏡手術的患者。納入標準：(1)首次接受婦科腹腔鏡手術；(2)術前接受靜脈彩色超聲檢查DVT；(3)未使用避孕藥具,其他激素藥物或術前可能影響身體凝血功能的藥物；(4)患者知情并同意參與本研究。排除標準：(1)接受傳統(tǒng)婦科開放手術的患者；(2)術前服用抗凝藥物；(3)合并凝血功能異常，如血友病、白血病等；(4)不愿意參與本研究的患者。本研究共納入患者211例，其中26例術后并發(fā)尿路感染，術后DVT發(fā)生率為12.32%。年齡32～71歲，平均年齡(48.63±16.75)歲；文化程度方面：文盲37例、小學61例、初中61例、高中及以上52例；疾病類型：附件手術125例(包括異位妊娠的治療、輸卵管造口、盆腔炎癥、卵巢囊腫及不孕癥檢查等)、全子宮切除手術32例、子宮肌瘤剔除術43例、腹腔鏡下婦科惡性腫瘤手術11例。

1.2 DVT診斷標準[6-7](1)臨床表現(xiàn)：術后疼痛、麻木、腫脹和下肢患側活動受限；(2)體征：患側下肢周長大于健側，Homans征陽性；(3)輔助檢查：下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查靜脈腔有大量回聲。

1.3 資料收集 收集患者術前資料(年齡、BMI、文化程度、吸煙史、高血壓史、糖尿病史、D-二聚體)；術中資料(手術時間、ASA分級、術中輸血)；術后資料(合并癥，如出血、臟器損傷、皮下氣腫、失血過多、泌尿系統(tǒng)感染等)、術后臥床天數(shù)。

2 結 果

2.1 婦科腹腔鏡術后發(fā)生DVT的單因素分析 單因素分析結果顯示，兩組患者的年齡、BMI、糖尿病史、D-二聚體、手術時間、術中氣腹壓、合并癥、術后臥床天數(shù)方面比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組患者的文化程度、吸煙史、高血壓史、ASA分級、術中輸血比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 婦科腹腔鏡術后發(fā)生DVT的單因素分析

2.2 婦科腹腔鏡術后DVT的多因素logistic回歸分析 以是否發(fā)生DVT為因變量，以單因素分析有統(tǒng)計學意義的因素為自變量。變量賦值分類資料發(fā)現(xiàn)，BMI、糖尿病史、D-二聚體、手術時間、術中氣腹壓、合并癥、術后臥床天數(shù)均為二分類變量，賦值無=0、有=1，計量資料年齡原值錄入，進行l(wèi)ogistic回歸分析，變量篩選采用逐步法(模型納入水準為0.05，剔除水準為0.10)。結果表明，似然比卡方檢驗提示回歸模型有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，H-L擬合優(yōu)度檢驗提示模型具有較好的校準度(χ2=8.017，P=0.423)。年齡、術中氣腹壓、糖尿病史、D-二聚體、手術時間、合并癥均是婦科腹腔鏡術后DVT發(fā)生的獨立影響因素，見表2。

表2 婦科腹腔鏡術后DVT的多因素非條件logistic回歸分析

2.3 婦科腹腔鏡術后DVT列線圖預測模型的構建 根據(jù)logistic回歸分析結果，以年齡、術中氣腹壓、糖尿病史、D-二聚體、手術時間、合并癥為預測因素，DVT發(fā)生為臨床結局，建立婦科腹腔鏡術后DVT列線圖預測模型，見圖1。列線圖預測模型應用方法：通過垂直線不同的變量取值在列線圖頂端的分值線上得到相應值，然后相加所有變量的分值得到總分，最后通過總分線在列線圖底部的預測線上得到相應的預測風險值。如婦科腹腔鏡術后患者，女、年齡65歲、糖尿病史，手術時間110min、術中氣腹壓13mmHg、D-二聚體8.84mg/L、術后并發(fā)肺部感染，對應的總分65+0+10+39.5+27.5+17=159分，列線圖風險預測值為83.5%。

圖1 婦科腹腔鏡術后DVT風險預測列線圖

2.4 婦科腹腔鏡術后DVT列線圖模型的ROC曲線分析 利用Bootstrap自抽樣產生的新樣本對列線圖模型的準確性進行檢驗，C-index=74%，見圖2。以列線圖模型所得不同患者的DVT發(fā)生風險作為檢驗變量，患者實際DVT發(fā)生情況作為狀態(tài)變量構建列線圖預測DVT發(fā)生的ROC曲線，曲線下面積(AUC)為0.859(95%CI為0.780～0.938)，靈敏度為85.00%，特異度為79.00%，見圖3。

圖2 婦科腹腔鏡術后DVT風險列線圖模型的的校準曲線

圖3 婦科腹腔鏡術后DVT列線圖模型的ROC曲線

3 討 論

3.1 婦科腹腔鏡術后DVT發(fā)生情況 國內研究報道，婦科腹腔鏡術后DVT發(fā)生率為7.6%～11.55%[8-10]。國外研究表明[11]，接受婦科腹腔鏡手術患者的術后血液黏度有顯著增加，DVT發(fā)生率約為8%。本研究結果示，婦科腹腔鏡術后DVT發(fā)生率為12.32%，出現(xiàn)差異的原因可能是各種調查的設計標準不一致，以及缺乏多中心或大樣本系列的研究。此外，各院婦科腹腔鏡手術技術和方法不一致，大量術后DVT患者沒有典型的癥狀和體征，對臨床DVT診斷有一定的差異。因此，需盡快采取預防和干預措施，以降低婦科腹腔鏡術后DVT發(fā)生率。

3.2 婦科腹腔鏡手術后DVT的獨立風險因素分析 本研究結果發(fā)現(xiàn)，年齡、術中氣腹壓>15mmHg、糖尿病史、D-二聚體>0.5mg/L、手術時間≥1h、合并癥均是婦科腹腔鏡術后DVT發(fā)生的獨立影響因素。有必要針對這些因素采取預防措施，以減少DVT的發(fā)生。(1)年齡：研究表明[12]，首次DVT形成的發(fā)病率隨年齡呈指數(shù)增長。年齡>60歲是婦科手術后發(fā)生DVT的獨立危險因素[13]。主要原因可能為隨著年齡的增加，活動量相應減少，靜脈血流速度減慢。隨著年齡增加，老年患者血管壁彈性下降，血管內皮細胞易被破壞，當內皮細胞釋放更多的促凝物質時，DVT發(fā)病風險相應增加[14]。(2)術中氣腹壓>15mmHg：婦科腹腔鏡手術的氣腹壓力通常為12～15mmHg，而人體下腔靜脈的正常壓力值為2～5mmHg。腹腔氣壓越大，下腔靜脈的壓力就越大，導致血流減慢[15]。血液呈高凝狀態(tài)，導致內皮損傷，誘導血小板活化黏附和釋放，增加DVT的發(fā)生風險[16]。(3)糖尿病史：老年婦女常有糖尿病史，糖尿病導致血管內皮損傷，炎癥因子激活釋放，大量氧自由基生成，導致血小板及凝血系統(tǒng)激活[8]。meta分析顯示[17]，合并糖尿病患者發(fā)生DVT的風險可增加1.5～2倍。饒捷等[18]研究顯示，術前高血糖是婦科手術后血栓發(fā)生的高危因素。(4)D-二聚體>0.5mg/L：D-二聚體水平升高目前被認為是凝血系統(tǒng)異常的一個有效指標。有報道表明，D-二聚體升高在識別下肢動脈血栓形成方面具有重要意義。研究報道[19-20]，D-二聚體臨界值≥0.5mg/L對于老年住院患者的DVT發(fā)生具有良好的預測價值，敏感性為100%，特異性為41.8%。(5)手術時間≥1h：手術時間長可能與患者的自身狀態(tài)較差、術中失血過多有關。麻醉時間更長，肌肉因麻醉藥物失去回縮功能，造成下肢靜脈血滯留。研究顯示[9,18]，手術時間長為婦科手術后血栓形成的高危因素。李利等[8]證實，手術時間≥1h是婦科腹腔鏡術后發(fā)生DVT的獨立危險因素。(6)合并癥：隨著腹腔鏡手術器械和設備的改進，以及醫(yī)生手術技術的提高，術后合并癥的總體發(fā)生率不斷降低[21]。然而，現(xiàn)階段腹腔鏡手術適應證的不斷擴大，手術的復雜性和難度不斷增加，術后合并癥的預防和管理仍不容樂觀[22]。本研究顯示，術后發(fā)生合并癥患者的DVT發(fā)生率高于術后無合并癥患者，可能與術后合并癥激發(fā)患者應激反應且術后失血及體液丟失過多導致血流動力學的改變有關。由于樣本量的限制，本研究未對具體合并癥與DVT相關性進行分析，這將是下一步研究腹腔鏡術后DVT發(fā)生的重點。

3.3 列線圖預測模型的應用價值 列線圖預測模型是在多因素分析的基礎上，通過整合多個預測指標，做到個體化且精準地預測某事件發(fā)生的概率。年齡、術中氣腹壓>15mmHg、糖尿病史、D-二聚體>0.5mg/L、手術時間≥1h、合并癥均是婦科腹腔鏡術后DVT發(fā)生的獨立影響因素。并以此為基礎建立了列線圖模型，AUC值為0.859(95%CI為0.780～0.938)，靈敏度為85.00%，特異度為79.00%，表明該預測模型的臨床應用價值較高，可對每例婦科腹腔鏡術后患者進行風險分析，數(shù)據(jù)簡便易得，同時也具有較高的準確性。臨床上應注意老年患者DVT發(fā)生的風險，縮短手術時間，關注D-二聚體檢查、術中氣腹壓以及糖尿病、合并癥，特別注意術后肢體功能活動，以降低婦科腹腔鏡術后DVT的發(fā)生。

綜上所述，年齡、術中氣腹壓>15mmHg、糖尿病史、D-二聚體>0.5mg/L、手術時間≥1h、合并癥均是婦科腹腔鏡術后DVT發(fā)生的獨立影響因素。以此為基礎構建立的列線圖模型，可用于預測婦科腹腔鏡術后DVT發(fā)生的概率。本研究樣本量較小，且為單中心研究，未來需較大樣本和多中心的研究進一步探討婦科腹腔鏡手術后患者DVT形成的風險因素，為婦科腹腔鏡術后患者DVT形成的預防提供可靠的證據(jù)。