李心冰，蔣利剛，周海斌，董 珊，代彩鳳，晁 嵐

(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院婦產(chǎn)科生殖醫(yī)學(xué)中心，濟南 250012)

近年隨著二胎政策的開放，卵巢儲備功能減退(diminished ovarian reserve,DOR)且有生育需求的女性逐漸增多。DOR患者卵巢竇卵泡數(shù)減少，對促排藥物反應(yīng)性降低，促排卵過程中周期取消率高、獲卵少、胚胎質(zhì)量差等，助孕難度較大。因此，提高DOR患者的獲卵數(shù)量和質(zhì)量，幫助患者獲得更多移植受孕機會，是臨床DOR患者實施輔助生殖技術(shù)助孕的難點。

氯米芬方案因其療程短、重復(fù)率高、費用低，近年成為DOR患者常用的助孕方案。超促排卵方案是體外受精-胚胎移植(in-vitro fertilization and embryo transfer,IVF-ET)助孕的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，其中在卵母細胞成熟的最后階段，通常選擇使用人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin,HCG)或促性腺激素釋放激素激動劑(gonadotropin releasing hormone agonist,GnRH-a)等外源性藥物模擬或誘發(fā)內(nèi)源性的黃體生成素(luteinizing hormone,LH)峰以達到顆粒細胞黃素化、卵母細胞最終成熟及恢復(fù)減數(shù)分裂的目的[1]。GnRH-a扳機與HCG扳機誘導(dǎo)卵泡成熟及誘導(dǎo)排卵效果相當(dāng)，但GnRH-a扳機能降低卵巢過度刺激綜合征(ovarian hyperstimulation syndrome,OHSS)的風(fēng)險，在臨床治療中GnRH-a扳機的應(yīng)用逐漸增加[2]。對于應(yīng)用氯米芬方案的DOR患者，不同扳機方案應(yīng)用效果如何，以及雙扳機方案是否有助于提高其獲卵數(shù)與胚胎質(zhì)量，目前尚無定論。本研究通過回顧分析應(yīng)用氯米芬方案促排卵的DOR患者不同扳機方案的實驗室數(shù)據(jù)，進一步對比扳機時不同優(yōu)勢卵泡數(shù)使用不同扳機方案的應(yīng)用效果，以期為DOR患者助孕扳機方案的選擇提供決策依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧分析2014年1月至2020年12月于山東大學(xué)齊魯醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心行IVF/ICSI助孕治療的2399個周期患者的臨床和實驗室資料。納入標(biāo)準：因輸卵管梗阻、排卵障礙、男方精子因素等原因不孕，行氯米芬方案促排卵助孕治療；符合波塞冬標(biāo)準下卵巢儲備低下(AMH<1.2ng/mL，AFC<5個)。排除標(biāo)準：男女某方或雙方存在染色體異常者，女方因子宮畸形、宮腔粘連、受精障礙、卵子成熟障礙等因素導(dǎo)致不孕者。將患者按扳機方式分為3組：HCG扳機方案：6000～10000IU HCG肌注；GnRH-a扳機方案：0.2mg GnRH-a；GnRH-a+HCG扳機方案：2000IU HCG肌注聯(lián)合0.2mg GnRH-a皮下注射。

進一步按照扳機日超聲下直徑14mm以上卵泡數(shù)分為五組，分別對應(yīng)卵泡數(shù)1、2、3、4和≥5個。將各組按照扳機方案分為HCG、GnRH-a與GnRH-a+HCG組，比較扳機日超聲下直徑14mm以上卵泡數(shù)不同時，不同扳機方案的實驗室指標(biāo)。

1.2 研究方法

1.2.1 促排卵方案 于患者月經(jīng)來潮的第2～3天行經(jīng)陰超聲及血基礎(chǔ)性激素水平檢查。如無直徑≥10mm的卵泡，自月經(jīng)第3天起給予枸櫞酸氯米芬(法地蘭高特制藥，塞浦路斯)口服，50mg，1次/d，同時根據(jù)患者年齡、竇卵泡數(shù)及基礎(chǔ)性激素水平予啟動劑量的促性腺激素(Gonadotropin,Gn)藥物(麗申寶，注射用尿促卵泡素，麗珠制藥)。促排過程中通過陰道超聲和血性激素水平判斷卵巢反應(yīng)并調(diào)整Gn劑量。當(dāng)直徑>14mm優(yōu)勢卵泡群中直徑≥16mm的卵泡數(shù)占60%以上，綜合考慮患者年齡、月經(jīng)周期、卵巢儲備功能、自然周期排卵時卵泡大小、既往IVF周期獲卵成熟度以及血性激素水平?jīng)Q定扳機時間，扳機日給予6000～10000IU HCG肌注、GnRH-a 0.2mg皮下注射扳機或GnRH-a 0.2mg皮下注射聯(lián)合HCG 2000IU肌肉注射誘發(fā)卵泡成熟，扳機35～36h后取卵。

1.2.2 體外受精和胚胎培養(yǎng) 取卵后按操作常規(guī)進行體外受精，取卵后第3天觀察胚胎情況，實驗室根據(jù)胚胎形態(tài)進行胚胎評分。評分標(biāo)準：Ⅰ級：卵裂球大小均勻，形狀規(guī)則，胞質(zhì)均勻清晰，碎片含量在≤5%；Ⅱ級：卵裂球大致均勻，碎片含量≤20%；Ⅲ級：卵裂球均勻/不均勻，胞質(zhì)有顆?，F(xiàn)象、碎片含量≤50%；Ⅳ級：卵裂球不均勻、胞質(zhì)有嚴重顆粒現(xiàn)象，碎片含量>50%。D3 7-9細胞的Ⅰ和Ⅱ級的胚胎屬于優(yōu)質(zhì)胚胎。

1.2.3 胚胎移植 根據(jù)患者年齡、內(nèi)膜及胚胎情況個體化處理胚胎，患者取卵日開始給予孕激素轉(zhuǎn)化內(nèi)膜，取卵后第3天移植1～2個胚胎，或經(jīng)患者知情同意后繼續(xù)培養(yǎng)，移植1個D5/6囊胚。如HCG日提示OHSS高風(fēng)險或者孕激素水平過高，則放棄新鮮周期移植。新鮮周期移植14天后測定血液HCG水平，HCG陽性者于第28天行超聲檢查，有妊娠囊及原始心管搏動者為臨床妊娠。

1.3 觀察指標(biāo) 促排卵使用Gn天數(shù)、Gn用量，扳機日直徑≥14mm卵泡數(shù)量以及獲卵數(shù)、卵子成熟率、受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎率等胚胎實驗室指標(biāo)。正常受精率=2PN數(shù)/獲卵數(shù)×100%；優(yōu)質(zhì)胚胎率=優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)/2PN卵裂數(shù)×100%；囊胚形成率=D5/D6總的囊胚數(shù)/培養(yǎng)囊胚數(shù)×100%；臨床妊娠率=臨床妊娠周期數(shù)/新鮮周期移植數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 患者一般情況比較 不同扳機方案各組之間平均年齡、不孕年限、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、基礎(chǔ)FSH、原發(fā)性不孕占比、Gn天數(shù)等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但GnRH-a組的Gn用量顯著低于HCG組和GnRH-a+HCG組(表1)。

表1 臨床資料及用藥情況比較

2.2 不同扳機方案胚胎實驗室結(jié)局 3組的卵子成熟率、ICSI占比、正常受精率、臨床妊娠率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。GnRH-a組的平均獲卵數(shù)顯著低于HCG組、GnRH-a+HCG組(P<0.05)。GnRH-a+HCG組的優(yōu)質(zhì)胚胎率和囊胚形成率顯著高于HCG、GnRH-a組(P<0.05)(表2)。

表2 不同扳機方案胚胎實驗室結(jié)局

2.3 扳機日不同優(yōu)勢卵泡數(shù)不同扳機方案結(jié)果比較 當(dāng)扳機日≥14mm優(yōu)勢卵泡數(shù)為2時，GnRH-a組的周期取消率顯著高于HCG、GnRH-a+HCG組(P<0.05)，其余各組內(nèi)周期取消率無明顯差異(P>0.05)。扳機日不同優(yōu)勢卵泡數(shù)不同扳機方案之間卵子成熟率、正常受精率無明顯差異(P>0.05)。當(dāng)扳機日優(yōu)勢卵泡≤2個，GnRH-a+HCG組的優(yōu)質(zhì)胚胎率高于HCG、GnRH-a組(P<0.05)，但隨著扳機日優(yōu)勢卵泡數(shù)逐漸增多，GnRH-a+HCG組的優(yōu)質(zhì)胚胎率組間差異逐漸降低。

在囊胚形成率方面，在扳機日優(yōu)勢卵泡為1的分組，GnRH-a+HCG組的囊胚形成率較低，但因數(shù)據(jù)量少，在統(tǒng)計學(xué)方面無差異。在扳機日優(yōu)勢卵泡為2的分組，GnRH-a+HCG組的囊胚形成率高于GnRH-a組(P<0.05)，但隨著扳機日優(yōu)勢卵泡數(shù)逐漸增多，GnRH-a+HCG組的囊胚形成率組間差異逐漸降低(表3)。

表3 扳機日≥14mm不同優(yōu)勢卵泡數(shù)的實驗室結(jié)局

3 討 論

本研究結(jié)果證明，對于波塞冬標(biāo)準下卵巢低儲備的患者，雙扳機方案能提高患者的優(yōu)質(zhì)胚胎率、囊胚形成率，尤其是當(dāng)扳機日≥14mm優(yōu)勢卵泡數(shù)≤2時，效果更加顯著；扳機日≥14mm優(yōu)勢卵泡數(shù)為1時，GnRH-a+HCG組患者囊胚形成率明顯降低，這可能與本生殖中心實驗室胚胎處理策略有關(guān)，當(dāng)患者僅獲得1個優(yōu)質(zhì)卵裂期胚胎，多考慮冷凍保存，剩余較差囊胚繼續(xù)培養(yǎng)，導(dǎo)致囊胚形成率偏低。

DOR是指卵巢中儲備卵母細胞數(shù)減少，質(zhì)量下降，導(dǎo)致生育能力下降。目前DOR的定義及相關(guān)功能指標(biāo)尚存爭議[3]。2016年針對卵巢低反應(yīng)提出了新的更為細致的波塞冬分類，受到廣泛認可。本文按波塞冬標(biāo)準的定義，DOR患者的診斷標(biāo)準為AFC<5個，AMH<1.2ng/mL[4]。卵巢功能減退患者在超促排卵中常出現(xiàn)獲卵少、胚胎質(zhì)量差等不良結(jié)局，應(yīng)注重個體化治療。2021年一項meta研究表明，氯米芬方案和常規(guī)促排卵方案每周期活產(chǎn)率和累積活產(chǎn)率相似[5]。氯米芬方案可降低患者經(jīng)濟壓力，用藥簡單，周期短，OHSS及其他不適發(fā)生風(fēng)險低，能獲得較好的卵子和胚胎質(zhì)量和活產(chǎn)率，因此在DOR患者中廣泛應(yīng)用[5-8]。

應(yīng)用氯米芬方案的DOR患者中扳機方案的選擇仍存爭議。2021年發(fā)表的一篇針對輔助生殖技術(shù)中關(guān)鍵步驟的專家共識指出，新鮮胚胎移植周期中HCG扳機仍是金標(biāo)準，GnRH-a扳機主要應(yīng)用于拮抗劑方案中有卵巢過度刺激風(fēng)險的患者，盡管部分研究表明雙板機的臨床妊娠率更高，但仍需進一步研究[9]。HCG與LH具有相似的生物活性，一直作為促排卵經(jīng)典扳機藥物應(yīng)用。但HCG半衰期較長，誘發(fā)OHSS的風(fēng)險較高，且應(yīng)用HCG扳機時，沒有自然周期中FSH升高的過程，可能無法完全激活卵母細胞，使得顆粒細胞緊密連接，而導(dǎo)致部分卵母細胞核成熟障礙[10]。GnRH-a可與垂體GnRH受體結(jié)合，發(fā)揮一過性升高(flare-up)作用，誘導(dǎo)內(nèi)源性LH和FSH分泌，更接近自然狀態(tài)下排卵過程，既不影響患者的卵母細胞成熟率，又能降低OHSS發(fā)生率，但GnRH-a誘發(fā)的LH峰與FSH峰較自然周期持續(xù)時間短，且量較少，易導(dǎo)致黃體功能不全，不利于后續(xù)新鮮周期移植[11]。基于枸櫞酸氯米芬對子宮內(nèi)膜容受性的影響，氯米芬方案中多數(shù)患者選擇全胚冷凍策略，避免了新鮮周期中GnRH-a扳機導(dǎo)致的黃體功能不全問題，因此在臨床上被廣泛應(yīng)用[12]。雙扳機是指同時使用GnRH-a和低劑量HCG誘發(fā)排卵，在降低OHSS風(fēng)險的同時改善妊娠結(jié)局。對于雙扳機的臨床應(yīng)用價值，目前的研究沒有統(tǒng)一意見。多數(shù)研究肯定了雙扳機方案的應(yīng)用價值。有研究比較了傳統(tǒng)HCG扳機與雙扳機的臨床應(yīng)用，證明雙扳機方案在獲卵及獲胚方面優(yōu)于HCG扳機[1,13]。一項回顧性研究提示,正常劑量HCG聯(lián)合GnRH-a雙扳機方案可顯著改善卵巢低儲備患者的妊娠結(jié)局[14]。

綜上所述，對于應(yīng)用氯米芬方案的DOR患者,采用雙板機可提高胚胎質(zhì)量，尤其是針對扳機日卵泡直徑>14mm的卵泡數(shù)≤2個的患者，改善胚胎質(zhì)量效果尤其明顯。因此，GnRH-a聯(lián)合小劑量HCG雙扳機方案對于卵巢儲備低下，尤其是促排卵用藥過程中卵泡發(fā)育數(shù)較少的患者是有價值的扳機方案。對于促排卵中卵泡發(fā)育數(shù)量過少的患者，可優(yōu)先考慮選用雙扳機方案。