岳彩欣，于 倩，張亞男，許鑫鑫，顏 磊

(1.山東大學(xué)附屬生殖醫(yī)院，濟(jì)南 250012；2.山東省生殖健康臨床醫(yī)學(xué)研究中心，濟(jì)南 250012；3.國家輔助生殖與優(yōu)生工程技術(shù)研究中心，濟(jì)南 250012)

子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis,EMs)是以子宮內(nèi)膜腺體或基質(zhì)生長在子宮腔外為特征的慢性婦科疾病[1-2]。據(jù)報道，育齡期女性的EMs患病率為10%～15%[3]。EMs與不孕癥密切相關(guān)，EMs不孕癥患病率可達(dá)到30%～50%,而在普通女性中患病率僅為3%～12%[3-4]。輔助生殖技術(shù)(assisted reproductive technology，ART)是治療EMs相關(guān)不孕的有效方法[5]，其成功率不僅與胚胎質(zhì)量有關(guān)，還依賴于胚胎-子宮內(nèi)膜相互作用及子宮內(nèi)膜容受性[6-7]。越來越多的文獻(xiàn)證據(jù)表明，控制性超促排卵(controlled ovarian hyperstimulation，COH)由于其超過生理量的激素水平，可能損害子宮內(nèi)膜容受性[8-9]。因此，全胚冷凍已成為一些生殖中心的常規(guī)程序，且已有文獻(xiàn)證明“全胚冷凍”在預(yù)防卵巢過度刺激綜合征(ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS)和恢復(fù)子宮內(nèi)膜容受性方面安全有益[10]?！叭呃鋬觥狈桨傅膬?yōu)勢在于可提供更有利于胚胎著床的生理環(huán)境，以獲得較好的妊娠結(jié)局，降低妊娠相關(guān)母嬰并發(fā)癥的發(fā)生[11]。一項多中心、隨機對照試驗(randomised controlled trial，RCT)證實，與鮮胚移植相比，凍胚移植在多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)不孕患者中可顯著提高活產(chǎn)率和降低OHSS發(fā)生風(fēng)險[12]。另一項研究表明，在薄型子宮內(nèi)膜患者中，全胚冷凍組的活產(chǎn)率和臨床妊娠率明顯高于鮮胚移植組[13]。但EMs相關(guān)不孕患者鮮胚移植和凍胚移植比較的研究較少,且多是分析EMs不孕患者鮮胚、凍胚移植的不同。一項回顧性研究證明，延期胚胎移植的累積臨床妊娠率和累積繼續(xù)妊娠率顯著高于鮮胚移植組[14]。另一項配對隊列研究則表明，全胚冷凍組與鮮胚移植組在分娩方式、新生兒性別和胎齡方面無顯著差異，但前者的著床率、臨床妊娠率和活產(chǎn)率顯著高于后者[15]。目前全胚冷凍或鮮囊胚移植在EMs患者中的臨床效果尚不明確。本研究旨在評估全胚冷凍能否改善EMs不孕患者的妊娠結(jié)局，以降低孕產(chǎn)婦和新生兒并發(fā)癥的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 研究人群 采用回顧性隊列研究，收集2014年1月1日至2018年12月31日行IVF/ICSI的EMs不孕患者的相關(guān)數(shù)據(jù)。EMs的診斷以腹腔鏡、經(jīng)陰道超聲(transvaginal ultrasound TVS)為主[16]。納入標(biāo)準(zhǔn):腹腔鏡或TVS證實EMs且均行囊胚移植。排除標(biāo)準(zhǔn):子宮肌瘤，子宮畸形(單角子宮,雙角子宮和縱隔子宮)。不排除男性因素不育和使用供精者?；颊咭罁?jù)方案分為兩組：鮮胚移植組與全胚冷凍移植組，采用傾向性評分匹配(propensity score matching，PSM)進(jìn)行1∶1匹配，匹配容差為0.02，且不進(jìn)行替換。根據(jù)基線特征和可能影響妊娠結(jié)局的胚胎移植變量計算傾向性評分，使用logistic回歸模型計算傾向評分。主要變量為年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、不孕類型(原發(fā)或繼發(fā))、基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)(antral follicle count，AFC)、基礎(chǔ)卵泡刺激素(follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH)、基礎(chǔ)黃體生成素(luteinizing hormone，LH)、基礎(chǔ)雌激素(estradiol，E2)及扳機日子宮內(nèi)膜厚度。該過程使用SPSS PSM插件完成。

1.2 研究過程 患者依據(jù)本生殖中心的常規(guī)診療程序進(jìn)行促排卵、卵泡監(jiān)測、取卵、培養(yǎng)、內(nèi)膜準(zhǔn)備、胚胎移植等過程[12]。依據(jù)患者的年齡、BMI、卵巢儲備等其他因素選擇恰當(dāng)?shù)拇倥怕逊桨?，主要有長方案、超長方案、拮抗劑方案、短方案、自然周期等方案，并依據(jù)超聲監(jiān)測卵泡發(fā)育的大小調(diào)整藥物用量直至注射人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG)進(jìn)行扳機，注射HCG 36h進(jìn)行取卵。依據(jù)男方精液質(zhì)量選擇合適的受精方法(IVF或ICSI)。進(jìn)行鮮胚移植的患者取卵后開始黃體支持，包括口服和陰道放置兩種藥物，在囊胚移植后2周，查血HCG，若HCG為陽性，陰道用藥至超聲確定有胎芽及胎心，口服藥物至10周。進(jìn)行全胚冷凍患者，全部胚胎培養(yǎng)至囊胚進(jìn)行冷凍，取卵至少4周后，根據(jù)臨床經(jīng)驗選擇內(nèi)膜準(zhǔn)備方案，主要有自然周期、人工替代周期、促排卵周期等進(jìn)行凍囊胚移植。胚胎培養(yǎng)、評分、分級、冷凍、復(fù)蘇及不同內(nèi)膜準(zhǔn)備方案的用藥和黃體支持依據(jù)本生殖中心報道的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行[17]。

1.3 研究結(jié)果 主要妊娠結(jié)局為活產(chǎn)率，定義為妊娠28周及以上活產(chǎn)嬰兒的分娩率[12]。次要妊娠結(jié)局包括:累積妊娠率、生化妊娠率、臨床妊娠率、早產(chǎn)率、生化妊娠流產(chǎn)率、早期流產(chǎn)率、中期流產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)率，累積妊娠率定義為移植完一個取卵周期的所有胚胎后，其中成功妊娠人數(shù)占所有取卵周期患者總數(shù)的百分比[14]。生化妊娠率定義為移植后14天HCG水平大于10mIU/mL的婦女?dāng)?shù)量占所有移植人數(shù)的百分比。臨床妊娠率定義為超聲檢查中檢測到孕囊的婦女占所有移植人數(shù)的百分比。生化妊娠流產(chǎn)率定義為在血、尿檢查中發(fā)現(xiàn)HCG數(shù)值升高，但在B超檢查時沒有在宮內(nèi)或?qū)m外發(fā)現(xiàn)有孕囊生成，隨后HCG值出現(xiàn)下降的婦女占所有移植人數(shù)的百分比。早期流產(chǎn)率定義為妊娠12周內(nèi)流產(chǎn)人數(shù)占臨床妊娠婦女的百分比。中期妊娠流產(chǎn)率定義為妊娠12～28周期間的流產(chǎn)人數(shù)占臨床妊娠婦女的百分比。剖宮產(chǎn)率定義為剖宮助娩孕婦占分娩孕婦的百分比。孕婦并發(fā)癥主要包括：GDM、妊娠期高血壓、胎膜早破、前置胎盤。新生兒并發(fā)癥主要包括：畸形、死亡及住院。相關(guān)定義和計算方法依據(jù)我們之前的研究[18]。

2 結(jié) 果

2.1 研究人群 根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn),研究期間共2831例EMs不孕患者在本中心進(jìn)行了胚胎移植，其中進(jìn)行全胚冷凍與鮮囊胚移植者916例，PSM 1∶1匹配，共有462例患者納入研究。納入研究的患者均在該時間內(nèi)進(jìn)行了第一次取卵周期，兩組各有231例。

2.2 基線特征與促排卵結(jié)局 兩組的抗苗勒管激素(anti-mullerian hormone,AMH)、獲卵數(shù)及扳機日雌激素水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。全胚冷凍組囊胚移植前有23例患者使用促性腺激素釋放激素激動劑(gonadotropin-releasing hormone agonist GnRH-a)，其中16例使用1支3.75mg GnRH-a，5例使用2支，2例使用3支。鮮囊胚移植組中24例使用1支，2例使用2支。兩組在使用GnRH-a例數(shù)上差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1、2。

表1 患者的基線特征

表2 促排卵結(jié)局

2.3 妊娠結(jié)局 全胚冷凍移植組共有108例活產(chǎn)(46.75%,100例單胎，8例雙胎)高于鮮囊胚移植組的87例(37.7%,84例單胎,3例雙胎),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(OR=1.45,95%CI為1.00～2.11,P=0.048)。兩組的新生兒出生體重、生化妊娠率、早期流產(chǎn)率、中期流產(chǎn)率等妊娠結(jié)局無明顯差異，但與鮮囊胚移植相比，全胚冷凍組具有較高的臨床妊娠率(57.15% vs 43.72%,OR=1.72,95%CI為1.19～2.48,P=0.004)、較低的生化妊娠流產(chǎn)率(10.20% vs 24.63%,OR=0.35,95%CI為0.18～0.68,P=0.002)及較高的累積妊娠率(77.06% vs 61.04%,OR=2.14,95%CI為1.43～3.21,P<0.001)。見表3。

表3 妊娠結(jié)局

兩組達(dá)到臨床妊娠的患者中，全胚冷凍組有2例(1.52%)發(fā)生GDM，顯著低于鮮囊胚移植組的8例(7.2%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.022)(表4)。兩組的妊娠期高血壓、前置胎盤、早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)等妊娠并發(fā)癥及合并癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。凍融囊胚組、鮮囊胚組分別有3例、2例新生兒死亡，兩組的新生兒畸形、死亡、住院、性別、低出生體重兒等新生兒情況方面無明顯差異。對年齡、BMI、AFC、AMH、扳機日雌激素水平、獲卵數(shù)進(jìn)行校正后發(fā)現(xiàn),與移植鮮囊胚相比，全胚冷凍組可獲得較高的累積妊娠率(77.06% vs 61.04%,aOR=1.72,95%CI為1.08～2.75,P=0.024)及較低的生化妊娠流產(chǎn)率(10.20% vs 24.63%,aOR=0.35,95%CI為0.16～0.76,P=0.008)和GDM發(fā)生率(1.52% vs 7.20%,aOR=0.13,95%CI為0.02～0.86,P=0.034)，兩組在其他妊娠結(jié)局及母嬰并發(fā)癥方面，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表5。

表4 母嬰并發(fā)癥

表5 校正變量后

3 討 論

腹腔鏡檢查和對可疑病變進(jìn)行病理檢查是診斷EMs的可靠方法，但手術(shù)具有侵襲性且有風(fēng)險。TVS和核磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)可作為EMs的替代診斷方法[19]。一項meta分析顯示，TVS和MRI在診斷深度浸潤EMs時無差異，證實TVS是診斷EMs的一線和成本效益高的技術(shù)[16]。

陳子江等[12]研究表明，在PCOS不孕癥女性中，全胚冷凍可明顯提高活產(chǎn)率,降低OHSS發(fā)生率。臨床試驗表明，在無PCOS和有排卵的不孕癥患者中，兩組的活產(chǎn)率和繼續(xù)妊娠率無明顯差異[20-21]。一項配對隊列研究中，全胚冷凍組與鮮胚移植組的分娩方式、新生兒性別和胎齡無顯著差異，但前者的著床率、臨床妊娠率和活產(chǎn)率顯著高于后者[15]。另一項包括135例EMs的回顧性研究表明,延期胚胎移植的累積臨床妊娠率和累積繼續(xù)妊娠率顯著高于鮮胚移植組(43.0% vs 29.6%,34.8% vs 17.8%)[14]。本研究結(jié)果顯示，與鮮囊胚移植組比較，EMs患者取卵后全胚冷凍累積妊娠率顯著提高；全胚冷凍移植比鮮囊胚移植有更高的活產(chǎn)率與臨床妊娠率，但兩者在校正混雜因素后無統(tǒng)計學(xué)差異，兩組的臨床妊娠流產(chǎn)率無顯著差異。有研究認(rèn)為,鮮胚、凍胚移植對新生兒出生體重?zé)o影響[22-23]，這與本研究結(jié)果一致。但Tan等[24]研究表明，“全胚冷凍”方案并不能改善EMs不孕女性的妊娠結(jié)局。

有研究認(rèn)為,EMs患者移植前GnRH-a可改善助孕患者的妊娠結(jié)局，但目前仍有爭議。研究發(fā)現(xiàn)，行替代周期凍胚移植的子宮腺肌病患者，移植前GnRH-a預(yù)處理并不能改善臨床妊娠率和活產(chǎn)率[25]。Cao等[26]的meta分析表明,EMs患者行IVF胚胎移植時，GnRH-a超長方案可改善RCT研究中患者的臨床妊娠率，但非RCT中不同的降調(diào)節(jié)方案無明顯差異。

本課題組前期研究顯示，排卵正常的女性中，與鮮單囊胚移植相比，接受冷凍單囊胚移植的預(yù)后較好且單胎活產(chǎn)率更高[17]。本研究中EMs不孕癥患者分別在研究時間內(nèi)進(jìn)行了第一個取卵周期的“全胚冷凍”囊胚移植和鮮囊胚移植。另一項研究則表明，在月經(jīng)周期規(guī)律的女性中，繼續(xù)妊娠率和活產(chǎn)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義[27]。一項薈萃分析表明，在IVF/ICSI中，無論是鮮胚移植還是全胚冷凍，囊胚移植與卵裂期胚胎移植相比都能降低異位妊娠率[28]。

Liang等[29]研究表明，重度EMs患者的IVF/ICSI嬰兒更可能患有先天性畸形，特別是心血管系統(tǒng)和肌肉骨骼系統(tǒng)。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組的先天性畸形發(fā)生率無差異，可能與樣本量較少有關(guān)。既往研究表明，EMs的嚴(yán)重程度可能對ART妊娠后的早產(chǎn)率和前置胎盤率有不良影響[30]。Geber等[31]研究認(rèn)為,IVF結(jié)局與EMs嚴(yán)重程度無關(guān)。Gasparri等和Harada等指出,即使不考慮EMs嚴(yán)重程度，其仍增加胎膜早破和前置胎盤的風(fēng)險[32-33]。本研究發(fā)現(xiàn)，全胚冷凍移植組的GDM發(fā)生風(fēng)險明顯低于鮮囊胚移植組，而早產(chǎn)率、前置胎盤率無顯著差異，而EMs嚴(yán)重程度可能是混雜因素，需進(jìn)一步研究。鮮囊胚組的GDM發(fā)生率高可能與胰島素抵抗及孕激素水平高有關(guān)。Tascilar等[34]研究顯示,促性腺激素釋放激素類似物GnRH-a治療特發(fā)性中央性早熟(idiopathic central precocious puberty,ICPP)，BMI輕度增加，胰島素抵抗(insulin resistance,IR)明顯升高；鮮囊胚移植前進(jìn)行COH,GnRH-a可能導(dǎo)致IR，凍囊胚移植時距COH有一定時間，IR可能會有一定程度恢復(fù)。Pieard等[35]研究顯示,GDM與循環(huán)中孕激素水平升高有關(guān)。孕激素可加速雌性小鼠的糖尿病進(jìn)程，而黃體酮受體拮抗劑可降低雌性小鼠的血糖水平。本研究中10例GDM孕婦孕前血糖均正常且無發(fā)生GMD的高危因素，因不常規(guī)檢查胰島素抵抗，故無法排除胰島素抵抗是否存在,這是本研究的不足之處。全胚冷凍移植與鮮囊胚移植組均用黃體支持，但前者自然周期占比較大，可能兩種移植方案黃體支持用量的差異導(dǎo)致了兩組GDM的不同，也可能是由于回顧性研究的選擇性偏倚，需更大樣本量進(jìn)行驗證。

綜上所述，EMs不孕患者中，全胚冷凍囊胚移植可獲得較高的累積妊娠率及較低的GDM風(fēng)險。建議EMs不孕癥女性優(yōu)先選擇全胚冷凍移植方案，若進(jìn)行了鮮囊胚移植，則應(yīng)盡早監(jiān)測、控制血糖，以減少GDM發(fā)生。但本研究有一定的局限性：樣本量相對較?。幌祷仡櫺躁犃醒芯?，在數(shù)據(jù)收集中存在選擇偏倚；系單中心回顧性分析，需進(jìn)一步多中心隨機臨床試驗來證實研究結(jié)果。