邱小英，張 艷，石澤亞，秦月蘭，李利花

［湖南省人民醫(yī)院（湖南師范大學附屬第一醫(yī)院），湖南 長沙 410005］

擴張型心肌病（dilated cardiomyopathy，DCM）是一類以心肌收縮功能障礙為特征的心肌病，常伴有心衰反復(fù)發(fā)作，易導(dǎo)致猝死，預(yù)后差，病死率高[1]。DCM 患者多伴有焦慮、抑郁等負性情緒，生活質(zhì)量及自我護理能力較差[2]。負性情緒可進一步影響患者的治療效果及臨床轉(zhuǎn)歸，增加醫(yī)療費用[3]。有研究表明，通過挖掘患者自身潛能及應(yīng)對能力來提高患者的自我護理能力，對于減少重復(fù)住院、降低醫(yī)療費用及改善臨床結(jié)局具有重要意義[4]。聚焦解決模式（solution-focused approach，SFA）是一種護理干預(yù)模式，強調(diào)最大化地挖掘患者內(nèi)在的潛能和自身資源，不斷賦能和培養(yǎng)患者適應(yīng)和解決問題的能力，包含描述問題、樹立目標、探查例外、反饋、評價進步5個階段[5-6]。有研究者將SFA應(yīng)用于精神衛(wèi)生服務(wù)[7]、臨床護理[8]、青少年營養(yǎng)-運動態(tài)度和行為[9]等方面，并取得了良好的效果。目前的研究主要聚焦于擴張型心肌病的疾病上，忽略了患者內(nèi)心的感受和反應(yīng)。本研究將SFA 應(yīng)用于DCM 患者中，探討其對減輕負性情緒、改善臨床結(jié)局的影響。

1 對象與方法

1.1 對象選擇2020 年4—9 月就診于湖南省人民醫(yī)院心血管內(nèi)科的76 例DCM 患者為研究對象。納入標準：知情同意；經(jīng)臨床診斷為DCM，心功能NYHA 分級為Ⅰ～Ⅲ級；入院時焦慮自評量表評分≥50 分或抑郁自評量表評分≥53 分；能閱讀文字并對答切題；有良好的知覺、記憶、思維等認知能力。排除標準：重度焦慮（焦慮自評量表≥70 分）、重度抑郁（抑郁自評量表≥73分）；需要行心理治療的患者；合并嚴重肝腎功能不全；癌癥；有精神病史。剔除標準：研究過程中中途退出；因突發(fā)事件而無法完成研究。按照隨機數(shù)字表法將研究對象分為觀察組（n=38）和對照組（n=38）。觀察組有1 例患者因個人原因于住院第4 天放棄治療而自動出院，故最終納入分析的患者包括觀察組37 例、對照組38 例。兩組患者在性別、年齡、婚姻狀況、心功能分級、BMI、病程、學歷等方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。研究獲所在醫(yī)院倫理委員會批準。研究開始前，向患者及家屬講解本次研究的目的、意義和內(nèi)容等以征得其同意，并簽署知情同意書；研究結(jié)束后，依據(jù)患者的意愿給予相應(yīng)的護理干預(yù)。

表1 兩組患者一般資料比較 [n（%）]

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法兩組患者均由同一學科負責人領(lǐng)導(dǎo)下的醫(yī)師團隊予以對癥治療，由經(jīng)系統(tǒng)的DCM 培訓(xùn)和考核的護理團隊給予基礎(chǔ)護理、飲食護理、疾病與藥物知識宣教等常規(guī)護理，出院時給予相應(yīng)健康指導(dǎo)并邀請患者及主要照顧者加入隨訪微信群，不定時在群內(nèi)發(fā)送疾病相關(guān)資訊和健康指導(dǎo)知識，及時解答患者及照顧者提出的疑問等。對照組患者由責任護士于每日行治療和護理的過程中、每周重點工作日時開展心理護理，給予支持性心理指導(dǎo)；出院后15 d 給予電話隨訪，評估患者心理狀況并進行針對性的心理疏導(dǎo)，同時提醒患者出院30 d復(fù)診事宜等。觀察組在對照組基礎(chǔ)上應(yīng)用SFA進行住院期間和出院后的干預(yù)。

1.2.1.1 組建研究團隊由1 名組長即課題負責人、1名心理咨詢顧問、4 名組員組成的護理干預(yù)小組。心理咨詢顧問為醫(yī)院心理護理學小組組長、國家二級心理咨詢師，負責培訓(xùn)和指導(dǎo)組員；組員為本科室護師以上職稱、有3 年以上臨床工作經(jīng)驗、溝通能力較好的護士，負責開展干預(yù)和資料收集。每個組員均接受為期1 周、每日1 h 的培訓(xùn)，內(nèi)容包括聚焦解決模式相關(guān)知識、患者溝通技巧等心理學相關(guān)內(nèi)容。培訓(xùn)結(jié)束后組員需通過心理咨詢顧問組織的考核、確保其掌握并能正確運用該干預(yù)方法后方能參與研究實施。

1.2.1.2 制訂聚焦解決模式干預(yù)策略研究團隊參考Gundogdu 等[9]和陳翠霞[10]的研究，制訂針對DCM 患者的5 個階段聚焦解決模式干預(yù)策略。①評估并描述問題：干預(yù)者以輕松、隨意的話題開場，以患者現(xiàn)存的、最突出、最關(guān)注的問題為切入點展開溝通，評估并記錄患者現(xiàn)有的或潛在的心理問題、患者對DCM 的認知水平、日常生活習慣等，分析負性情緒產(chǎn)生的原因，并給予針對性的指導(dǎo)；鼓勵患者表達內(nèi)心的感受和體驗，并標注可能幫助患者解決該問題的人的名字。②制訂可行目標：針對患者的所描述的問題及負性情緒產(chǎn)生的原因，引導(dǎo)患者應(yīng)用前瞻性的思維方式去描繪干預(yù)要達到的目標；患者所描述的這些改變則是干預(yù)要達到的目標。③實施宣教和探查例外：護理人員運用通俗易懂的語言，利用畫冊和視頻等進行全面的飲食、藥物、運動等宣教，讓患者對照宣教內(nèi)容回顧自己患病前或緩解期的生活習慣，與現(xiàn)在的不良習慣形成對比，讓患者回顧曾經(jīng)的有利體驗，通過探討類似的“成功體驗”去思考如何讓這種“例外成功”再次出現(xiàn)。此階段對于文化素質(zhì)高、有自控能力的患者，可給予全面真實的案例教育，以達到內(nèi)心的共鳴，調(diào)動其自身積極的應(yīng)對能力；而對于文化素質(zhì)相對低、接受能力低的患者，則采用相對保護性的溝通態(tài)度。④給予反饋：及時對患者的努力、優(yōu)勢資源及成效表示贊賞和鼓勵；無顯著效果時，應(yīng)用共情理念用心傾聽患者的憂慮，并結(jié)合真實案例給予患者動力，安慰的同時深入分析其效果欠佳的原因，再嘗試新的途徑。⑤評價進步：此階段既是再評估也是再鼓勵，用“刻度化提問”來幫助患者細化行動目標和實現(xiàn)目標的信心，如“要完成這個目標，您的信心有多少？以0～10 分代表信心，0 代表沒有信心，10 代表很有信心，那么您給自己評幾分？”了解患者的信心程度，一旦患者在原來的基礎(chǔ)上有所進步，干預(yù)者應(yīng)給予充分的肯定，并引導(dǎo)患者進一步向自己設(shè)定的目標努力。

1.2.1.3 實施聚焦解決模式干預(yù)研究人員按照上述干預(yù)策略實施，根據(jù)患者實際狀況具體化進行，5 個階段干預(yù)內(nèi)容可穿插或重疊。聚焦解決模式干預(yù)主要包括住院期間和出院后2 部分。①住院期間：干預(yù)者根據(jù)患者需求進行“1 對1”的干預(yù)，每日平均1～2 次，每次20～30 min，選擇在無其他人員的單人間病房、談話間等進行。②出院后：采用“1+1+1”方式（即1次線上+1 次線下+1 次線上）進行干預(yù)；線上以電話隨訪、微信及QQ 隨訪群為主，研究者先評價上1次干預(yù)的效果及其遵醫(yī)行為，再根據(jù)患者現(xiàn)存的或潛在的問題按照SFA 干預(yù)策略進行干預(yù)；線下以病友座談會形式為主，邀請患者及其主要照顧者參與，活動前2～3 d 在微信群內(nèi)發(fā)布活動具體信息，每次組織3～4 例，一般持續(xù)60 min左右，特殊情況不能參加者采用電話隨訪代替。

1.2.2 評價指標

1.2.2.1 焦慮和抑郁采用焦慮自評量表（Self-rating Anxiety Scale，SAS）和抑郁自評量表（Self-rating Depression Scale，SDS）進行焦慮和抑郁的評價[11]。SAS 和SDS均包含20個條目，每個條目按4級評分法賦值1～4分，量表的標準得分為總粗分×1.25，標準分越高提示焦慮、抑郁越嚴重。SAS評分50～59分為輕度焦慮，評分60～69 分為中度焦慮，評分≥70 分為重度焦慮；SDS評分53～62 分為輕度抑郁，評分63～72 分為中度抑郁，評分≥73分為重度抑郁。兩個量表的Cronbach’s α系數(shù)均＞0.75[12]。由干預(yù)者分別于入院24 h 內(nèi)、出院前及出院30 d復(fù)診時，將量表發(fā)放給患者填寫，為排除患者記憶干擾，3 次評價適當打亂量表題目的順序，填寫完成后，由患者和家屬共同檢查與核對。

1.2.2.2 出院30 d 內(nèi)非計劃性再入院率出院30 d 內(nèi)非計劃性再入院即相對于計劃性再入院（如隨訪、定期復(fù)診等）而言[3]的再入院，非計劃性再入院率=發(fā)生非計劃性再入院的患者人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%。由干預(yù)者在患者出院30 d 復(fù)診時，根據(jù)患者醫(yī)?？ㄔ卺t(yī)療系統(tǒng)內(nèi)的數(shù)據(jù)及詢問患者再入院情況加以判斷，排除因其他疾病引發(fā)的再入院。

1.2.2.3 不良心血管事件發(fā)生率不良心血管事件為不良刺激和不良生活習慣等相關(guān)性心血管事件，主要包括嚴重心律失常、急性心衰、復(fù)發(fā)心絞痛、急性心肌梗死等，不良心血管事件發(fā)生率=發(fā)生不良心血管事件的患者人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%，由干預(yù)者根據(jù)患者自我報告的入院至出院30 d內(nèi)的情況加以判斷后記錄。

1.2.3 統(tǒng)計學方法所得數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0 軟件進行分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用例數(shù)、百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各時間點SDS、SAS 評分比較觀察組出院時及出院30 d 的焦慮、抑郁評分均低于同期對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者各時間點SDS、SAS評分的比較 （分，）

表2 兩組患者各時間點SDS、SAS評分的比較 （分，）

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)37 38 SAS評分SDS評分入院時55.46±4.83 54.04±3.71 1.426 0.158出院時40.11±4.72 47.35±3.40 7.610＜0.001出院30 d 41.51±4.60 48.21±1.53 8.416＜0.001入院時57.11±5.80 57.93±5.64 0.622 0.536出院時43.00±5.12 50.23±3.60 7.061＜0.001出院30 d 44.52±4.40 51.39±2.76 8.066＜0.001

2.2 兩組患者出院30 d 內(nèi)再入院率及不良心血管事件發(fā)生率比較觀察組及對照組分別有3（8.11%）、11（28.95%）例患者因發(fā)生不良心血管事件或心血管神經(jīng)官能癥再入院，兩組患者出院30 d 內(nèi)再入院率比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.362，P=0.021）。觀察組中有4 例（10.81%）發(fā)生不良心血管事件，均為心絞痛，對照組中有11例（28.95%）發(fā)生不良心血管事件，包括心絞痛、心律失常及急性心力衰竭，兩組患者不良心血管事件發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=3.854，P=0.049）。

3 討論

3.1 應(yīng)用基于SFA的護理干預(yù)有助于改善DCM 患者的焦慮、抑郁情緒本研究結(jié)果顯示，觀察組患者出院時及出院30 d的焦慮、抑郁評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。研究表明，入院后由于病房環(huán)境的不適應(yīng)、心力衰竭反復(fù)發(fā)作且呈進行性加重、家庭經(jīng)濟負擔等原因，加之不良性格特征[13]，易導(dǎo)致DCM患者出現(xiàn)抑郁、焦慮等負性情緒，這不僅僅體現(xiàn)在精神上，更體現(xiàn)在生理上，如產(chǎn)生心慌、胸悶、交感神經(jīng)亢奮引起的心悸等[2,14]。研究團隊在描述問題時發(fā)現(xiàn)，DCM患者的負性情緒的主要來源為：疾病帶來的痛苦使渴望生命與消極絕望心理并存；對病房環(huán)境不適應(yīng)，心理孤單和缺少親人的陪伴導(dǎo)致自己容易胡思亂想；害怕同病室患者的搶救、死亡和病情討論造成的緊張氛圍；對疾病缺乏認識導(dǎo)致自己不知所措；擔心巨額醫(yī)療費用花費后仍得不到身體康復(fù)等。尤其自新型冠狀病毒肺炎疫情暴發(fā)以來，醫(yī)院采取限制探視與陪護制度，危重患者入住后治療、生活護理均由醫(yī)護人員及輔助人員完成，缺少家人的陪伴與安慰。本研究應(yīng)用SFA 幫助DCM 患者尋找建設(shè)性解決方案的過程中，始終把患者情緒置于主導(dǎo)地位，干預(yù)中不斷描述和記錄問題，針對不同患者的心理問題及其產(chǎn)生原因，幫助患者尋找解決問題的方案，強調(diào)充分調(diào)動自身的潛力和優(yōu)勢資源來提高疾病應(yīng)對能力，不僅關(guān)注“被患的病”，更關(guān)注“患病的人”，使患者不僅有了傾訴對象，心理壓力得到緩解，同時通過總結(jié)經(jīng)驗?zāi)軌蚴蛊涓臃e極面對疾病，心態(tài)得以調(diào)整[15]，最終有助于患者負性情緒的緩解。這與顧曉樂等[8]將該模式用于肺結(jié)核患者的焦慮、抑郁情緒的研究結(jié)果一致。但本研究也發(fā)現(xiàn)，隨著時間的延長和疾病的進展，患者SAS 和SDS 評分均有所回彈，還需大樣本研究進一步驗證其遠期效應(yīng)。

3.2 應(yīng)用基于SFA的護理干預(yù)對DCM 患者實施隨訪管理有助于降低再入院率本研究結(jié)果顯示，觀察組患者出院30 d 內(nèi)再入院率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。有研究表明，患者治療依從性[16]和對疾病的認知水平情況[17]及照顧者能力因素（包括照顧者的陪伴和監(jiān)督[18]及其相關(guān)知識水平[19]）是造成心力衰竭患者再入院的兩大原因。DCM 患者病情缺乏穩(wěn)定性，而基于SFA 的護理干預(yù)本身具有持續(xù)性和連貫性，根據(jù)患者個人健康檔案，將干預(yù)延伸到出院后隨訪管理可增加患者對疾病的認知和關(guān)注；微信隨訪群及病友座談會在促進患者出院后情緒穩(wěn)定的同時，通過健康宣教強化患者對飲食、藥物及康復(fù)運動等的認知，從而提高患者的自我管理能力，能動地提升了患者對疾病自我管理的信念、感知力、執(zhí)行力，并使其在較輕松、積極的學習氛圍中實現(xiàn)“知、信、行”的改變[20]。此外，干預(yù)過程中，患者成為解決自身問題的專家，而醫(yī)護人員則主要協(xié)助患者發(fā)現(xiàn)自身的有利資源去解決目前存在的問題，引導(dǎo)患者從過去成功的體驗中尋找切入點，并幫助患者再次復(fù)制成功經(jīng)歷[21]，整個過程對患者進行不斷地鼓勵、賦能、探索目標、制訂和落實方案。如在飲食宣教中，不同于傳統(tǒng)方法中指導(dǎo)患者選擇具體的食物，而是幫助患者形成良好飲食習慣的信念，讓其自身去學習和搜索與疾病相關(guān)的健康飲食知識，并建立遠期和近期的目標及尋找自身受用的解決方式，最終使患者出院后飲食、睡眠、用藥、社會問題應(yīng)對等依從性和執(zhí)行度均維持較好狀態(tài)。同時，干預(yù)過程中，患者家屬也充分參與進來，使其照顧能力得以提高，由此形成患者及家屬共同管理疾病的狀態(tài)，這對于降低再入院率具有重要意義。這與史小華等[22]等應(yīng)用聚焦解決模式在社區(qū)高血壓患者隨訪管理中的效果相符。

3.3 應(yīng)用基于SFA的護理干預(yù)對降低DCM 患者不良心血管事件具有重要意義研究結(jié)果顯示，觀察組入院至出院30 d 不良心血管事件的發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。當機體處于情緒激惹狀態(tài)時，易導(dǎo)致下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸和交感神經(jīng)系統(tǒng)功能亢進，釋放多種促凝物質(zhì)、血管緊張素及兒茶酚胺，使心率加快、血壓升高、心肌缺血引起或加重心絞痛等，使B型鈉尿肽迅速釋放，并產(chǎn)生一系列不良心血管事件，如此形成惡性循環(huán)[23]?；赟FA 的護理干預(yù)使患者對DCM 的疾病知識有較深的了解，不僅調(diào)動了自身的優(yōu)勢資源，還增進了護患關(guān)系，加強了語言溝通和良性心理暗示,使患者遵醫(yī)行為和治療依從性大大提高，不良生活習慣得到改善，心理狀態(tài)更加穩(wěn)定，惡性刺激減少，使交感神經(jīng)亢奮、生命體征波動等誘發(fā)的心律失常和急性心力衰竭等并發(fā)癥減少[24]，血漿B型鈉尿肽水平得以恢復(fù)，這對于改善臨床結(jié)局、降低心血管不良事件的發(fā)生率具有重要意義。

4 小結(jié)

基于SFA 的護理干預(yù)能改善DCM 患者的焦慮、抑郁情緒，減少不良心血管事件的發(fā)生率和出院30 d 內(nèi)再入院率，具有良好的臨床意義和社會效益，值得臨床推廣。建議今后增加樣本數(shù)量、延長隨訪時間展開深入研究，以進一步探討基于SFA 的護理干預(yù)對DCM 患者的遠期干預(yù)效果。