鄭建珊，黃湘暉，吳裕超，吳冠虹

［廈門市兒童醫(yī)院（復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院廈門醫(yī)院），福建 廈門 361000］

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，輔助檢查項(xiàng)目的完善，對(duì)臨床診斷與治療提供了精確的診斷依據(jù)，但由于兒童年齡小，對(duì)醫(yī)療護(hù)理與檢查存在恐懼心理，且部分檢查需要進(jìn)行檢查前鎮(zhèn)靜，導(dǎo)致兒童不能主動(dòng)配合完成檢查[1]。傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜模式中，門診患兒在門診鎮(zhèn)靜中心完成檢查前鎮(zhèn)靜，住院患兒則在病區(qū)內(nèi)進(jìn)行鎮(zhèn)靜，門診和住院患兒的鎮(zhèn)靜存在一定差異。且由于分區(qū)鎮(zhèn)靜使部分需要長時(shí)間檢查的項(xiàng)目如CT、MRI、超聲檢查等無法進(jìn)行統(tǒng)籌安排[2]，導(dǎo)致鎮(zhèn)靜后的患兒因檢查等候時(shí)間過長而在檢查中清醒，影響檢查正常進(jìn)行。廈門市兒童醫(yī)院自2019年8月開始對(duì)門診與住院患兒施行同質(zhì)化的智能鎮(zhèn)靜管理模式，需要鎮(zhèn)靜的患兒均到由原門診鎮(zhèn)靜中心改建后的鎮(zhèn)靜中心進(jìn)行鎮(zhèn)靜，由麻醉醫(yī)師評(píng)估后選擇最佳鎮(zhèn)靜方案，由經(jīng)過鎮(zhèn)靜培訓(xùn)的護(hù)士進(jìn)行監(jiān)護(hù)，使用信息化手段對(duì)檢查項(xiàng)目或一人多項(xiàng)檢查進(jìn)行統(tǒng)籌安排，取得較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象采用方便抽樣法，選擇2019 年6—9 月在廈門市兒童醫(yī)院檢查前需要鎮(zhèn)靜的門診與住院患兒作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜5 歲；年齡≥5 歲但不能配合完成檢查；患兒家屬知情并同意參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：患兒患有嚴(yán)重的循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)疾??；患兒家屬不同意參與研究。將2019 年8—9 月的670 例患兒設(shè)為觀察組，2019 年6—7 月的678 例患兒設(shè)為對(duì)照組。兩組患兒在年齡、性別、體質(zhì)量、疾病類型、檢查類型等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過，倫理編號(hào)：廈兒倫審科研[2020]013號(hào)。

表1 兩組患兒一般資料比較 [n（%）]

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法

1.2.1.1 對(duì)照組門診患兒由門診醫(yī)師開具檢查項(xiàng)目，對(duì)患兒進(jìn)行鎮(zhèn)靜評(píng)估后開具鎮(zhèn)靜醫(yī)囑。家屬至檢查科室進(jìn)行檢查預(yù)約，隨后至鎮(zhèn)靜中心，由鎮(zhèn)靜護(hù)士發(fā)放紙質(zhì)版鎮(zhèn)靜健康宣教單進(jìn)行宣教，宣教內(nèi)容包含鎮(zhèn)靜的必要性、鎮(zhèn)靜注意事項(xiàng)等。鎮(zhèn)靜中心護(hù)士給藥后并對(duì)患兒進(jìn)行監(jiān)護(hù)，患兒入睡后護(hù)送其至檢查科室，完成檢查后返回鎮(zhèn)靜中心復(fù)蘇室進(jìn)行復(fù)蘇，使用Aldrete評(píng)分表[3]進(jìn)行麻醉復(fù)蘇觀察評(píng)價(jià)，當(dāng)患兒Aldrete評(píng)分≥9 分時(shí)可離開復(fù)蘇室；住院患兒由住院醫(yī)師開具檢查項(xiàng)目并進(jìn)行鎮(zhèn)靜前評(píng)估，符合條件后開具鎮(zhèn)靜醫(yī)囑，由病房責(zé)任護(hù)士對(duì)家屬進(jìn)行鎮(zhèn)靜前宣教并給藥鎮(zhèn)靜，患兒入睡后到相應(yīng)檢查科室進(jìn)行檢查，檢查后返回病區(qū)。

1.2.1.2 觀察組門診患兒由門診醫(yī)師開具檢查項(xiàng)目，住院患兒由住院醫(yī)師開具檢查項(xiàng)目，均在醫(yī)技預(yù)約系統(tǒng)中預(yù)約相關(guān)檢查?；純杭凹覍俳y(tǒng)一到鎮(zhèn)靜中心由麻醉醫(yī)師進(jìn)行鎮(zhèn)靜前評(píng)估，符合條件的患兒由麻醉醫(yī)師在醫(yī)囑系統(tǒng)開具鎮(zhèn)靜醫(yī)囑。醫(yī)囑系統(tǒng)輔助決策系統(tǒng)對(duì)鎮(zhèn)靜醫(yī)囑的用藥方法、劑量等進(jìn)行審核，當(dāng)出現(xiàn)錯(cuò)誤（如用藥劑量過大、過小等）時(shí)，麻醉醫(yī)師開具的鎮(zhèn)靜醫(yī)囑中會(huì)彈出錯(cuò)誤提示對(duì)話框，以示警示。鎮(zhèn)靜護(hù)士通過“317 護(hù)”手機(jī)宣教平臺(tái)向家屬推送鎮(zhèn)靜健康宣教內(nèi)容，宣教內(nèi)容包含鎮(zhèn)靜的必要性、鎮(zhèn)靜注意事項(xiàng)等，并向家屬進(jìn)行宣教。由麻醉醫(yī)師使用丙泊酚進(jìn)行靜脈鎮(zhèn)靜給藥，后麻醉醫(yī)師與鎮(zhèn)靜護(hù)士一同進(jìn)行監(jiān)測；水合氯醛口服或灌腸由鎮(zhèn)靜護(hù)士給藥與監(jiān)測。鎮(zhèn)靜后護(hù)士每15 分鐘通過移動(dòng)護(hù)理系統(tǒng)，使用移動(dòng)手持電腦設(shè)備對(duì)患兒進(jìn)行評(píng)估并錄入生命體征。移動(dòng)護(hù)理系統(tǒng)通過患兒年齡設(shè)置生命體征正常范圍，對(duì)錄入的值進(jìn)行判斷，當(dāng)出現(xiàn)異常值時(shí)會(huì)有相應(yīng)的提醒，護(hù)士在排除心電監(jiān)護(hù)儀脫落造成的干擾后，通知麻醉醫(yī)師進(jìn)行觀察，并遵醫(yī)囑予以相應(yīng)的護(hù)理（吸痰護(hù)理、吸氧護(hù)理等）。鎮(zhèn)靜護(hù)士護(hù)送患兒到達(dá)相應(yīng)檢查科室完成檢查后返回鎮(zhèn)靜中心復(fù)蘇室進(jìn)行復(fù)蘇，使用Aldrete 評(píng)分[3]表進(jìn)行麻醉復(fù)蘇觀察評(píng)價(jià)，當(dāng)Aldrete 評(píng)分≥9 分時(shí)，門診患兒可以離開鎮(zhèn)靜中心復(fù)蘇室，住院患兒由鎮(zhèn)靜中心通知病區(qū)責(zé)任護(hù)士接回病房，流程圖見圖1。

圖1 同質(zhì)化智能鎮(zhèn)靜管理模式流程圖

1.2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.2.2.1 一次性鎮(zhèn)靜效果由鎮(zhèn)靜護(hù)士在鎮(zhèn)靜時(shí)使用檢查記錄表對(duì)鎮(zhèn)靜患兒進(jìn)行觀察并記錄，包含患兒是否入睡、患兒是否完成檢查項(xiàng)目，其中“是”為1 分，“否”為0 分。同時(shí)滿足2 個(gè)項(xiàng)目即得分為2 分，判定為一次性鎮(zhèn)靜有效，否則計(jì)為一次性鎮(zhèn)靜無效。

1.2.2.2 家屬依從性由鎮(zhèn)靜護(hù)士在鎮(zhèn)靜前以詢問家屬及觀察的方式，使用家屬依從性記錄表進(jìn)行記錄，該記錄表包含：閱讀鎮(zhèn)靜健康宣教資料、按鎮(zhèn)靜宣教指引患兒進(jìn)行禁食禁水、配合鎮(zhèn)靜流程、配合鎮(zhèn)靜操作4 個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目采用1～5 級(jí)計(jì)分，非常依從計(jì)5 分、依從計(jì)4 分、基本依從計(jì)3 分、不依從計(jì)2 分、非常不依從計(jì)1分，得分越高提示家屬依從性越高。

1.2.2.3 家屬滿意度由鎮(zhèn)靜護(hù)士在患兒完成檢查項(xiàng)目復(fù)蘇期間向家屬發(fā)放家屬滿意度調(diào)查表，由家屬自行填寫，該調(diào)查表包含鎮(zhèn)靜健康宣教方式、鎮(zhèn)靜流程、鎮(zhèn)靜效果滿意度、鎮(zhèn)靜前告知鎮(zhèn)靜注意事項(xiàng)、鎮(zhèn)靜前告知鎮(zhèn)靜不良反應(yīng)5個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目采用1～5級(jí)計(jì)分，非常滿意計(jì)5 分、滿意計(jì)4 分、基本滿意計(jì)3 分、不滿意計(jì)2 分、非常不滿意計(jì)1 分，得分越高提示家屬滿意度越高。

1.2.2.4 不良反應(yīng)發(fā)生與再次給藥情況由鎮(zhèn)靜護(hù)士在患兒鎮(zhèn)靜期間通過鎮(zhèn)靜不良反應(yīng)記錄表對(duì)鎮(zhèn)靜患兒進(jìn)行觀察并記錄，常見不良反應(yīng)包含因水合氯醛灌腸時(shí)刺激腸道導(dǎo)致的反射性排便、水合氯醛鎮(zhèn)靜效果不理想導(dǎo)致的哭鬧不配合檢查以及由于鎮(zhèn)靜藥物會(huì)影響呼吸中樞，導(dǎo)致的血氧飽和度＜90%。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較符合正態(tài)分布的采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)、構(gòu)成比描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用重復(fù)測量方差分析比較組間、時(shí)間之間的變化，以P＜0.05視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒一次性鎮(zhèn)靜效果比較觀察組患兒一次性鎮(zhèn)靜無效81 例，包含鎮(zhèn)靜前進(jìn)食16 例、未能入睡12 例、檢查中清醒65 例，一次性鎮(zhèn)靜無效者再次預(yù)約鎮(zhèn)靜，使用丙泊酚鎮(zhèn)靜后均鎮(zhèn)靜成功，順利完成檢查。對(duì)照組患兒中一次性鎮(zhèn)靜無效288 例，包含鎮(zhèn)靜前進(jìn)食82 例、未能入睡38 例、檢查中清醒168 例，一次性鎮(zhèn)靜無效者再次預(yù)約鎮(zhèn)靜，通過延長睡眠剝奪時(shí)間聯(lián)合水合氯醛灌腸后鎮(zhèn)靜均成功。觀察組患兒的一次性鎮(zhèn)靜有效例數(shù)多于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。觀察組中采用水合氯醛鎮(zhèn)靜的患兒共518例，一次性鎮(zhèn)靜有效437例（84.36%），一次性鎮(zhèn)靜無效81 例（15.64%）；對(duì)照組均采用水合氯醛鎮(zhèn)靜，一次性鎮(zhèn)靜有效390 例（57.52%），一次性鎮(zhèn)靜無效288例（42.48%），觀察組患兒使用水合氯醛一次性鎮(zhèn)靜有效率高于對(duì)照組（χ2=99.163，P＜0.05）。

表2 兩組患兒一次性鎮(zhèn)靜效果比較 [n（%）]

2.2 兩組患兒家屬依從性與滿意度比較觀察組家屬依從性與滿意度評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患兒家屬依從性與滿意度比較 （分，）

表3 兩組患兒家屬依從性與滿意度比較 （分，）

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)670 678依從性得分17.55±1.75 15.55±2.92 15.297＜0.001滿意度得分21.64±2.27 19.42±3.58 13.164＜0.001

2.3 兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生情況與再次給藥比較兩組均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，觀察組在反射性排便與哭鬧不配合檢查方面的發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），觀察組在血氧飽和度下降方面與對(duì)照組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生情況 [n（%）]

3 討論

3.1 同質(zhì)化智能鎮(zhèn)靜管理模式可提高患兒的鎮(zhèn)靜效果及檢查效率患兒具有年齡小、起病急、病情變化快的特點(diǎn)[4]，輔助檢查結(jié)果對(duì)于病情診斷與治療至關(guān)重要。但患兒心智不成熟[5]，不能配合檢查，因此需要鎮(zhèn)靜輔助完成檢查。表2 結(jié)果顯示，觀察組患兒的一次性鎮(zhèn)靜有效例數(shù)高于對(duì)照組，一次性鎮(zhèn)靜有效率提高30.39%，這提示相比傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜模式，同質(zhì)化鎮(zhèn)靜管理可以有效提高鎮(zhèn)靜效果。本研究在信息化手段的支持下，患兒和家屬可通過醫(yī)技預(yù)約系統(tǒng)完成檢查預(yù)約，改變以往檢查窗口人工預(yù)約的繁瑣與排隊(duì)現(xiàn)象；并通過對(duì)門診與住院患兒需鎮(zhèn)靜檢查的流程進(jìn)行同質(zhì)化管理，包括鎮(zhèn)靜評(píng)估、鎮(zhèn)靜方法、鎮(zhèn)靜后評(píng)估等方面的同質(zhì)化，優(yōu)化鎮(zhèn)靜流程。麻醉醫(yī)師通過醫(yī)技預(yù)約系統(tǒng)對(duì)患兒檢查項(xiàng)目進(jìn)行信息查詢，對(duì)一個(gè)患兒的多項(xiàng)檢查進(jìn)行合理統(tǒng)籌，將不同時(shí)間的多項(xiàng)檢查進(jìn)行重新安排，讓患兒在一個(gè)有效鎮(zhèn)靜期間逐項(xiàng)完成檢查，減少多項(xiàng)檢查等待時(shí)間，提高檢查效率。此外，通過醫(yī)囑系統(tǒng)的輔助決策功能，對(duì)麻醉醫(yī)師的鎮(zhèn)靜醫(yī)囑進(jìn)行輔助決策，對(duì)存在錯(cuò)誤劑量、錯(cuò)誤給藥途徑等進(jìn)行彈框提示，可幫助麻醉醫(yī)師快速開具正確醫(yī)囑，從而提高檢查效率。

3.2 同質(zhì)化智能鎮(zhèn)靜管理模式能有效提升家屬的依從性與滿意度表3 結(jié)果顯示，觀察組家屬的依從性高于對(duì)照組（P＜0.05），這提示通過同質(zhì)化智能鎮(zhèn)靜管理模式對(duì)鎮(zhèn)靜流程、鎮(zhèn)靜評(píng)估及鎮(zhèn)靜健康宣教進(jìn)行優(yōu)化與改進(jìn)，能提升家屬對(duì)于鎮(zhèn)靜管理的依從性。隨著互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代的發(fā)展[6]，借助信息化手段對(duì)醫(yī)療過程進(jìn)行輔助管理，擴(kuò)大了醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的潛力[7]。本研究首先通過智能手機(jī)實(shí)現(xiàn)健康宣教內(nèi)容的多元化、豐富化，讓家屬更容易接受健康宣教內(nèi)容[8]，有效避免家屬常常遺失傳統(tǒng)紙質(zhì)宣教材料的問題，同時(shí)家屬能通過手機(jī)反復(fù)查閱宣教內(nèi)容，熟悉鎮(zhèn)靜注意事項(xiàng)，例如禁食禁水、鎮(zhèn)靜流程及鎮(zhèn)靜操作等，可以有效配合麻醉醫(yī)師及護(hù)士進(jìn)行鎮(zhèn)靜管理。表3 結(jié)果還顯示，觀察組家屬的滿意度高于對(duì)照組（P＜0.05），這提示通過同質(zhì)化智能鎮(zhèn)靜管理模式，能提高家屬的滿意度。在傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜模式下門診與病區(qū)無法配備麻醉醫(yī)師，鎮(zhèn)靜存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。實(shí)行同質(zhì)化管理鎮(zhèn)靜模式后，通過麻醉科排班，每日有1名麻醉醫(yī)師在鎮(zhèn)靜中心坐診[9]。麻醉醫(yī)師可以全面、細(xì)致地評(píng)估患兒條件，并與家屬進(jìn)行鎮(zhèn)靜知情同意談話，告知家屬鎮(zhèn)靜存在的風(fēng)險(xiǎn)與處理措施，包括必要時(shí)將進(jìn)行氣管插管等，取得家屬的理解與配合。本研究從家屬認(rèn)知、流程體驗(yàn)、患兒安全多方面進(jìn)行改進(jìn)，得到家屬的配合與支持，提高了整體滿意度。

3.3 同質(zhì)化智能鎮(zhèn)靜管理模式能減少鎮(zhèn)靜不良反應(yīng)表4 結(jié)果顯示，觀察組反射性排便與哭鬧不配合檢查這兩項(xiàng)不良反應(yīng)的發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），這提示同質(zhì)化智能鎮(zhèn)靜管理模式能減少鎮(zhèn)靜不良反應(yīng)，提升患兒的鎮(zhèn)靜體驗(yàn)。對(duì)不配合檢查的患兒進(jìn)行鎮(zhèn)靜管理[10]，傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜模式下水合氯醛鎮(zhèn)靜是我院的唯一途徑。水合氯醛灌腸后經(jīng)腸道黏膜完成吸收后，可以起到鎮(zhèn)靜作用[11]，但灌腸常常導(dǎo)致患兒反射性排便，藥液隨糞便排出體外，使患兒未能入睡或入睡后在檢查中途蘇醒，進(jìn)而哭鬧不配合檢查。通過優(yōu)化鎮(zhèn)靜模式，讓麻醉醫(yī)師坐診，增加丙泊酚靜脈鎮(zhèn)靜的鎮(zhèn)靜方式，相比水合氯醛灌腸鎮(zhèn)靜，丙泊酚靜脈鎮(zhèn)靜具有誘導(dǎo)快、鎮(zhèn)靜效果好、呼吸道刺激小、復(fù)蘇較快的優(yōu)點(diǎn)[12]。使用靜脈鎮(zhèn)靜可以減少水合氯醛灌腸，避免灌腸造成的反射性排便，降低鎮(zhèn)靜不良反應(yīng)。

4 小結(jié)

本研究對(duì)傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜模式進(jìn)行優(yōu)化，實(shí)行同質(zhì)化智能鎮(zhèn)靜管理模式，可有效提高鎮(zhèn)靜效果，提升檢查效率、家屬依從性與滿意度，降低患兒鎮(zhèn)靜不良反應(yīng)的發(fā)生，提升臨床服務(wù)質(zhì)量。本研究未納入鎮(zhèn)靜后入睡時(shí)間與鎮(zhèn)靜持續(xù)時(shí)間的統(tǒng)計(jì)，建議的今后的研究中可以增加這兩個(gè)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，進(jìn)一步探討同質(zhì)化智能鎮(zhèn)靜管理模式的長期應(yīng)用效果。