汪 彤 ，劉 瑩 ，李 紅 ，

（1. 上海交通大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 200025；2. 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國際和平婦幼保健院，上海 200030）

產(chǎn)褥期（puerperium）是指從胎盤娩出至產(chǎn)婦全身器官（除乳腺外）恢復(fù)至正常未孕狀態(tài)所需的一段時(shí)間[1]，通常為6～8 周。產(chǎn)褥期對產(chǎn)婦及其家庭是一個(gè)重大的生活節(jié)點(diǎn)，意味著要進(jìn)行相當(dāng)大的生理和心理調(diào)整。而醫(yī)護(hù)人員有責(zé)任幫助產(chǎn)婦及其家庭適應(yīng)新角色，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理產(chǎn)后現(xiàn)存或潛在的并發(fā)癥。2013年，WHO發(fā)布了《母嬰產(chǎn)后保健指南》[2]，該指南主要針對中、低收入的國家或地區(qū)，對主要保健形式、時(shí)間、次數(shù)及內(nèi)容給出了詳細(xì)的建議。美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）于2016年發(fā)布了《優(yōu)化產(chǎn)后保健建議》[3]。目前國內(nèi)尚無基于證據(jù)的產(chǎn)后保健指南，僅有少數(shù)參照國外指南及國內(nèi)專家意見的共識性指南[4]。英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）于 2021 年 4 月發(fā)布了《產(chǎn)后護(hù)理指南》[5]（以下簡稱“指南”）。本文將從指南呈現(xiàn)的5個(gè)主要方面進(jìn)行要點(diǎn)解讀，以期為產(chǎn)科專業(yè)人員更好地理解、落實(shí)該指南的主要內(nèi)容，提高產(chǎn)后護(hù)理質(zhì)量提供參考。

1 指南概況

指南取代了NICE 2015 年發(fā)布的《產(chǎn)后護(hù)理：新生兒視角》[6]，綜合了相關(guān)國際高質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，對規(guī)范和優(yōu)化臨床護(hù)理有極高的參考價(jià)值，內(nèi)容涵蓋產(chǎn)后8 周內(nèi)的產(chǎn)婦、嬰兒及其家庭的護(hù)理，包括產(chǎn)后護(hù)理的管理與轉(zhuǎn)診、產(chǎn)婦的產(chǎn)后護(hù)理、產(chǎn)后的嬰兒護(hù)理、嬰兒疾病的癥狀與體征以及嬰兒喂養(yǎng)的護(hù)理。本研究團(tuán)隊(duì)將指南中的主要推薦意見進(jìn)行匯總，并根據(jù)GRADE分級系統(tǒng)[7]對證據(jù)的質(zhì)量及推薦強(qiáng)度進(jìn)行了分級，詳見表1。

表1 NICE 2021版《產(chǎn)后護(hù)理指南》主要推薦意見匯總

2 產(chǎn)后護(hù)理的管理與轉(zhuǎn)診

2.1 產(chǎn)后護(hù)理原則指南指出，提供照護(hù)應(yīng)尊重產(chǎn)婦的需求和喜好，并及時(shí)做出回應(yīng)。若產(chǎn)婦的主要支持者是其配偶，則應(yīng)根據(jù)產(chǎn)婦的期望決定配偶參與產(chǎn)后護(hù)理的程度。對于嬰兒的照顧，應(yīng)充分尊重產(chǎn)婦及其配偶的意見選擇共同照護(hù)者。在提供產(chǎn)后護(hù)理的健康教育時(shí)，應(yīng)基于循證理念，根據(jù)產(chǎn)婦的需求和喜好調(diào)整時(shí)間、內(nèi)容和方式，鼓勵(lì)產(chǎn)婦參與決策；提供面對面指導(dǎo)，輔以線上咨詢和紙質(zhì)材料；定期評估產(chǎn)婦是否真正理解健康教育內(nèi)容。

2.2 首次助產(chǎn)士訪視時(shí)間及內(nèi)容住院期間，助產(chǎn)士盡量在產(chǎn)后36 h 內(nèi)進(jìn)行首次訪視。訪視內(nèi)容：告知產(chǎn)婦潛在并發(fā)癥的表現(xiàn)、如何尋求幫助以及如有持續(xù)加重的不適癥狀應(yīng)及時(shí)向醫(yī)護(hù)人員反映等。如突然或嚴(yán)重的陰道流血可能提示胎盤組織殘留或子宮內(nèi)膜炎，腹部、盆腔或會(huì)陰疼痛以及發(fā)熱、寒戰(zhàn)、陰道分泌物異味可能提示感染，腿部腫脹和壓痛、呼吸困難可能提示靜脈血栓，胸痛等可能提示靜脈血栓或心臟問題，持續(xù)或嚴(yán)重的頭痛可能提示高血壓、子癇前期、椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛并發(fā)癥、偏頭痛、顱內(nèi)病變或感染，乳房紅腫加劇超過24 h可能提示乳腺炎等。

2.3 出院前評估及健康教育內(nèi)容護(hù)理人員應(yīng)評估產(chǎn)婦的膀胱功能恢復(fù)情況，進(jìn)行新生兒的體格檢查，協(xié)助制訂新生兒的喂養(yǎng)計(jì)劃等，同時(shí)講解產(chǎn)褥期各階段特點(diǎn)、產(chǎn)后潛在的心理和生理問題、盆底功能鍛煉的重要性、產(chǎn)后疲勞、避孕、性生活、家庭暴力及其他可能影響產(chǎn)后康復(fù)的因素（如營養(yǎng)與飲食、運(yùn)動(dòng)、吸煙飲酒等）和及時(shí)復(fù)診等內(nèi)容。

2.4 轉(zhuǎn)診時(shí)醫(yī)護(hù)人員的溝通內(nèi)容指南強(qiáng)調(diào)，產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)進(jìn)行迅速、有效、全面的溝通。溝通內(nèi)容：妊娠、分娩和產(chǎn)后基本情況及任何可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，后續(xù)可能需要的長期治療，既往或現(xiàn)存的心理健康問題，嬰兒的主要照護(hù)者，家庭成員，家庭暴力等安全問題，嬰兒生長發(fā)育和照護(hù)問題，嬰兒喂養(yǎng)情況等。

2.5 居家訪視①首次居家訪視：在產(chǎn)婦出院后7～14 d應(yīng)進(jìn)行首次居家訪視。②全科醫(yī)生訪視：產(chǎn)后6～8周內(nèi)，全科醫(yī)生應(yīng)對母嬰進(jìn)行全面評估。

3 產(chǎn)婦的產(chǎn)后護(hù)理

3.1 產(chǎn)后的評估與護(hù)理指南建議，每次產(chǎn)后護(hù)理前均應(yīng)對產(chǎn)婦的一般情況、生理狀況、心理狀況、產(chǎn)褥期的潛在并發(fā)癥進(jìn)行全面系統(tǒng)的評估，并針對產(chǎn)后問題及時(shí)與產(chǎn)婦進(jìn)行討論，目的是及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況。

3.1.1 生理、心理評估生理評估：有無感染的癥狀、疼痛水平、陰道分泌物和出血情況、膀胱功能、腸道功能、乳房情況，血栓栓塞性疾病、貧血、高血壓等疾病的癥狀與體征，以及會(huì)陰或腹部切口愈合情況。心理評估：重點(diǎn)針對產(chǎn)婦的疑慮、擔(dān)心進(jìn)行評估，對于在分娩過程中遭受重大創(chuàng)傷的產(chǎn)婦，應(yīng)在評估后適時(shí)地提供專業(yè)性的心理支持。

3.1.2 敗血癥的產(chǎn)后評估與護(hù)理若產(chǎn)婦被證實(shí)或懷疑患有產(chǎn)后敗血癥，則應(yīng)評估嬰兒感染的癥狀或體征。指南指出，管理產(chǎn)后敗血癥的關(guān)鍵因素包括早期識別、血液標(biāo)志物的檢查、初始治療、延續(xù)性護(hù)理、確認(rèn)感染來源、早期監(jiān)測、產(chǎn)婦及家屬的支持和健康教育[8]。

3.1.3 高血壓的產(chǎn)后評估與護(hù)理內(nèi)容包括：評估孕期及分娩高危因素，產(chǎn)后降壓治療與監(jiān)測療效和不良反應(yīng)，加強(qiáng)高血壓疾病復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測、預(yù)防心血管疾病的措施、控制體質(zhì)指數(shù)、懷孕間隔時(shí)間及血栓性疾病的風(fēng)險(xiǎn)等方面的健康教育[9]。

3.1.4 糖尿病的產(chǎn)后評估與護(hù)理內(nèi)容包括分娩后控制血糖水平、監(jiān)測血糖水平、及時(shí)調(diào)整降糖方案和護(hù)理計(jì)劃、母乳喂養(yǎng)及避孕等。指南強(qiáng)調(diào)，應(yīng)在產(chǎn)后6～13周行空腹血糖檢測，或產(chǎn)后13 周行糖化血紅蛋白檢測[10]。

3.1.5 血栓栓塞性疾病的產(chǎn)后評估與護(hù)理內(nèi)容包括血栓栓塞性疾病風(fēng)險(xiǎn)的評估；強(qiáng)調(diào)預(yù)防血栓栓塞性疾病的方法、重要性和不良結(jié)局，以及物理預(yù)防、藥物預(yù)防及生活方式干預(yù)（如運(yùn)動(dòng)、多飲水等）[11]。指南強(qiáng)調(diào)分娩時(shí)應(yīng)停止使用預(yù)防血栓的藥物，若無禁忌證，則遵醫(yī)囑在產(chǎn)后4～8 h 使用低分子肝素且最少持續(xù)7 d。若產(chǎn)婦需長時(shí)間臥床制動(dòng)，則應(yīng)同時(shí)采用藥物和物理預(yù)防措施，包括間歇式充氣加壓裝置；若有禁忌證則可使用彈力襪，直到產(chǎn)婦的活動(dòng)能力改善。

3.1.6 尿失禁和盆腔臟器脫垂的產(chǎn)后評估與護(hù)理指南強(qiáng)調(diào)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作，評估分娩方式及并發(fā)癥，完善病史詢問和體格檢查，評估盆底肌肉功能、臟器脫垂情況和生活質(zhì)量，進(jìn)行尿液檢測和膀胱日記，根據(jù)評估結(jié)果轉(zhuǎn)至專科治療[12]。尿失禁的非手術(shù)治療包括生活方式干預(yù)、盆底肌肉鍛煉、神經(jīng)電刺激、行為干預(yù)及導(dǎo)尿等。盆腔臟器脫垂的非手術(shù)治療包括生活方式干預(yù)、局部雌激素的使用、盆底肌肉鍛煉及子宮托的使用等。

3.2 產(chǎn)后出血的護(hù)理指南指出，產(chǎn)后出血的健康教育對產(chǎn)婦非常必要，建議產(chǎn)婦出現(xiàn)以下情況時(shí)及時(shí)尋求醫(yī)療幫助：突然出現(xiàn)或非常嚴(yán)重的陰道出血，持續(xù)或進(jìn)行性加重的陰道出血；排出積血塊、胎盤或胎膜組織；出現(xiàn)感染跡象，如腹部、盆腔或會(huì)陰疼痛，體溫升高，寒戰(zhàn)，有異味的陰道分泌物等。護(hù)理人員應(yīng)注意評估產(chǎn)后出血的高危因素[13]，包括胎盤滯留或產(chǎn)后出血的既往史、分娩前血紅蛋白＜85 g/L、BMI＞35、產(chǎn)次≥4次、產(chǎn)前出血、子宮下段過度擴(kuò)張（如多胎妊娠、羊水過多、巨大兒等）、子宮畸形、胎盤低置、高齡、引產(chǎn)、產(chǎn)程延長、使用催產(chǎn)素、急產(chǎn)、陰道助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)，以及孕期貧血、首次產(chǎn)檢體質(zhì)量低于50 kg等。

3.3 會(huì)陰護(hù)理評估疼痛狀況和鎮(zhèn)痛需求、惡露異味、會(huì)陰水腫或血腫、傷口裂開等。使用有效的疼痛量表，在制訂鎮(zhèn)痛方案時(shí)考慮產(chǎn)婦是否哺乳。提供會(huì)陰護(hù)理的健康知識，包括保持會(huì)陰清潔的重要性、使用流動(dòng)水、及時(shí)更換衛(wèi)生墊及手衛(wèi)生的時(shí)機(jī)等。持續(xù)或加重的會(huì)陰疼痛可能會(huì)導(dǎo)致抑郁癥狀，影響日常生活以及性生活等。當(dāng)出現(xiàn)以下情況時(shí)，易發(fā)生持續(xù)會(huì)陰疼痛：陰唇或會(huì)陰撕裂、會(huì)陰切開術(shù)、陰道助產(chǎn)、傷口感染或裂開、創(chuàng)傷性分娩等。若產(chǎn)婦出現(xiàn)會(huì)陰部傷口裂開或出現(xiàn)持續(xù)性愈合不良時(shí)應(yīng)立即就診。

4 產(chǎn)后的嬰兒護(hù)理

4.1 嬰兒的評估與護(hù)理指南建議，每次隨訪應(yīng)詢問父母對嬰兒發(fā)育和喂養(yǎng)情況存在的疑問。評估嬰兒的既往史和生長發(fā)育狀況，評估方式包括體格檢查和行為觀察。如有異常需及時(shí)采取措施，如繼續(xù)觀察、干預(yù)或就診。

4.1.1 嬰兒的評估胎糞排出：若出生后24 h 內(nèi)未排出胎糞，可能提示病理狀態(tài)，需要醫(yī)療干預(yù)。出生后72 h 和6～8 周內(nèi)進(jìn)行評估檢查，內(nèi)容包括嬰兒外觀有無異常、皮膚顏色及完整性、呼吸頻次、哭聲、身體及四肢的活動(dòng)度、神經(jīng)反射、心肺聽診、腹部形狀等。出生后1 周和8 周左右，測量嬰兒的體質(zhì)量和頭圍，6～8 周內(nèi)評估嬰兒的視覺固定、視覺跟隨以及社交性微笑。

4.1.2 父母的健康教育基本內(nèi)容：生理性體質(zhì)量下降及生長遲緩的識別、先天性疾病篩查及聽力篩查的重要性、新生兒沐浴和皮膚護(hù)理、臍帶殘端的護(hù)理、保持無煙環(huán)境和疫苗接種計(jì)劃等；嬰兒安全：黃疸的識別、安全睡眠的重要性，父母能識別嬰兒疾病的早期征兆且能知曉尋求幫助的方式和途徑；如何建立親子間的情感依戀，維持良好的家庭和諧環(huán)境等。

4.2 安全的親子同床床的選擇：結(jié)實(shí)平整，禁止親子同睡沙發(fā)或椅子，禁止使用羽絨被或大而蓬松的枕頭，不可與其他兒童或?qū)櫸锿?；嬰兒睡眠姿勢：保持仰臥位，而不是俯臥位或側(cè)臥位；不可親子同床的情況：低出生體質(zhì)量患兒，父母吸煙、飲酒、服用安眠藥或精神類藥品等。

4.3 促進(jìn)親子感情醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在嬰兒出生前后對其講解促進(jìn)親子感情的健康知識，包括親子感情建立的重要性、時(shí)機(jī)、時(shí)間及方式等，如面對面的互動(dòng)、皮膚接觸、對嬰兒的暗示做出恰當(dāng)回應(yīng)等。向父母講解可能妨礙親子感情建立的因素，包括產(chǎn)婦分娩后生理和心理恢復(fù)程度、創(chuàng)傷性分娩、產(chǎn)后疲勞、睡眠剝奪和喂養(yǎng)問題等。值得注意的是，當(dāng)父母存在童年創(chuàng)傷、較為復(fù)雜的心理社會(huì)需求時(shí)，在建立親子感情時(shí)需要額外的多學(xué)科支持。

5 嬰兒疾病的癥狀與體征

5.1 原則指南強(qiáng)調(diào)護(hù)理人員應(yīng)重視父母對嬰兒的擔(dān)憂和主訴，并作為潛在疾病的預(yù)兆。醫(yī)護(hù)人員可使用嬰兒檢查評分系統(tǒng)（the Baby Check Scoring System）[14]來實(shí)現(xiàn)臨床癥狀的遠(yuǎn)程評估，或用以協(xié)助家長描述嬰兒癥狀。

5.2 嬰兒感染的早期預(yù)警母親：有早產(chǎn)、胎膜早破＞24 h、B 族鏈球菌感染、產(chǎn)時(shí)發(fā)熱（尤其＞38℃）、絨毛膜羊膜炎、多胎之一確診感染等情況；嬰兒：有呼吸暫?；蚣涌?、異?？蘼暋⑷毖?、肌張力改變、嗜睡、心率及體溫異常等情況。如有上述癥狀，需要增加評估的頻次和內(nèi)容，并建議及時(shí)就診。值得注意的是，感染嚴(yán)重的嬰兒可能不發(fā)熱。

5.3 “危險(xiǎn)信號”當(dāng)嬰兒出現(xiàn)如下情況可能預(yù)示著嚴(yán)重疾?。横t(yī)護(hù)人員認(rèn)為有異常的嬰兒狀態(tài)、皮膚蒼白或紫紺、無反應(yīng)或無法喚醒、有微弱的或異常高音或連續(xù)性哭聲、異常呼吸模式（呼吸頻率＞60次/min、哼聲或胸壁吸凹）、體溫過高（＞38℃）或過低（＜36℃）、囟門膨脹、頸項(xiàng)強(qiáng)直、癲癇、局部神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、腹瀉伴脫水、頻繁強(qiáng)烈的嘔吐（噴射狀嘔吐）和膽源性嘔吐（綠色或黃綠色嘔吐物）等。早期識別這些“危險(xiǎn)信號”，及時(shí)妥善處理和就診，是保障嬰兒安全的重要方式。

6 嬰兒喂養(yǎng)的護(hù)理

6.1 一般原則考慮父母的心理、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)以及環(huán)境等影響因素，充分尊重父母的選擇。

6.2 提供母乳喂養(yǎng)的信息支持在分娩前后應(yīng)為產(chǎn)婦提供母乳喂養(yǎng)的知識教育，包括母乳喂養(yǎng)能夠滿足嬰兒的生長需求、對母嬰的健康益處，即使短暫的母乳喂養(yǎng)也能獲益、能夠安撫嬰兒等。及時(shí)為產(chǎn)婦伴侶提供支持母乳喂養(yǎng)的信息，包括伴侶參與、支持的意義及如何安撫嬰兒并建立和諧的親子關(guān)系等。所有哺乳期女性均建議補(bǔ)充維生素D。鼓勵(lì)和倡導(dǎo)女性在公共場所中實(shí)現(xiàn)母乳喂養(yǎng)的權(quán)利。

6.3 專業(yè)人員對母乳喂養(yǎng)的支持專業(yè)人員應(yīng)熟知乳汁分泌過程、嬰兒含接姿勢、常見的母乳喂養(yǎng)問題及哺乳期安全用藥等。鼓勵(lì)盡早開始母嬰皮膚接觸，達(dá)到“早開奶”的目的。提供母乳喂養(yǎng)支持的過程中，應(yīng)尊重產(chǎn)婦的隱私、文化和哺乳經(jīng)驗(yàn)，協(xié)助哺乳前征得產(chǎn)婦同意，識別產(chǎn)婦在母乳喂養(yǎng)期間的情緒變化，給予產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)所需的時(shí)間、環(huán)境保證和鼓勵(lì)。

6.4 促進(jìn)母乳喂養(yǎng)的策略指南指出，母乳喂養(yǎng)照護(hù)應(yīng)個(gè)體化、延續(xù)性實(shí)施，以面對面的語言溝通為主，輔以書面、電話、信息化溝通等多形式的健康教育，直至母乳喂養(yǎng)模式完全建立，提供可及的母乳喂養(yǎng)咨詢渠道和伴侶、同伴支持方式。為產(chǎn)婦講解母乳喂養(yǎng)的基本知識，包括泌乳的機(jī)制和泌乳量的變化特點(diǎn)、按需哺乳、喂養(yǎng)頻率和時(shí)長、喂養(yǎng)姿勢和嬰兒含接姿勢、識別有效喂養(yǎng)、正確擠出母乳以及安全儲(chǔ)存、乳房疼痛問題、母親疲勞的管理、安全用藥以及母乳喂養(yǎng)對女性的形象和角色的影響等。

6.5 母乳喂養(yǎng)的評估產(chǎn)后24 h 內(nèi)進(jìn)行首次評估，產(chǎn)后1 周內(nèi)再至少進(jìn)行1 次的評估。評估產(chǎn)婦在喂養(yǎng)過程中的問題或擔(dān)心、哺乳的頻次和時(shí)長、識別嬰兒有效吸吮和吞咽、嬰兒的滿足感、有無因饑餓而哭鬧、嬰兒體質(zhì)量增減情況、大小便次數(shù)、產(chǎn)婦乳房情況。若產(chǎn)婦無法成功進(jìn)行母乳喂養(yǎng)，應(yīng)多次觀察哺乳過程，調(diào)整哺乳和嬰兒含接姿勢、考慮使用輔助工具進(jìn)行母乳喂養(yǎng)、評估嬰兒的舌系帶、尋求專業(yè)泌乳咨詢或同伴支持。

6.6 人工喂養(yǎng)指南建議在圍產(chǎn)期對考慮人工喂養(yǎng)的父母提供健康教育，內(nèi)容包括：母乳和配方奶的差異、如何消毒喂養(yǎng)設(shè)備和配制配方奶，必要時(shí)提供演示；除了特殊醫(yī)療需要外，1 歲內(nèi)的嬰兒應(yīng)盡可能食用同一種配方奶；母乳喂養(yǎng)可以作為人工喂養(yǎng)的補(bǔ)充；嬰兒的哺乳信號；人工喂養(yǎng)的體位；觀察喂養(yǎng)流程；控制人工喂養(yǎng)時(shí)的速度；如何建立親子感情，包括皮膚接觸、眼神接觸以及相對固定喂養(yǎng)者等。

6.7 回奶當(dāng)母親存在母乳喂養(yǎng)禁忌證或出現(xiàn)嬰兒死亡等情況時(shí)，指南建議護(hù)理人員與產(chǎn)婦討論回奶的問題。內(nèi)容包括乳汁分泌機(jī)制、回奶的結(jié)局、回奶所需時(shí)長、避免刺激乳房的方法、使用支撐性內(nèi)衣、使用冰袋、使用非處方類藥物鎮(zhèn)痛、擠奶緩解乳房充血、抑制泌乳的藥物、不同回奶方法的優(yōu)缺點(diǎn)，以及是否愿意捐獻(xiàn)母乳。

7 小結(jié)

NICE 產(chǎn)后護(hù)理指南以高質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基石，綜合了常見產(chǎn)后疾病的相關(guān)護(hù)理要點(diǎn)，并提出了具有科學(xué)性和專業(yè)性的最佳臨床實(shí)踐路徑。指南以5 個(gè)維度展開，包括了產(chǎn)后護(hù)理的管理與轉(zhuǎn)診、產(chǎn)婦的產(chǎn)后護(hù)理、產(chǎn)后的嬰兒護(hù)理、嬰兒疾病的癥狀與體征以及嬰兒喂養(yǎng)的護(hù)理，充分體現(xiàn)了“以孕產(chǎn)婦為中心”的現(xiàn)代助產(chǎn)理念[3]。本文結(jié)合國內(nèi)產(chǎn)后護(hù)理實(shí)踐的具體情況進(jìn)行要點(diǎn)解讀，旨在提高產(chǎn)后護(hù)理的一致性和質(zhì)量，改善產(chǎn)后階段產(chǎn)婦、嬰兒及其家庭的結(jié)局。