王金錦 呂小輝 何珊 張璇 杜一帆 馬建民

作者單位：1007301 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院眼科 北京同仁眼科中心，北京市眼科學(xué)與視覺科學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室[王金錦、何珊、杜一帆(2019級(jí)研究生)、馬建民]，濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院眼科(呂小輝)；泰安中心醫(yī)院眼科(張璇)

患者男性，61歲。因“右眼球球內(nèi)腫物切除聯(lián)合玻璃體切除聯(lián)合硅油填充術(shù)后2年，復(fù)發(fā)2個(gè)月”就診于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院?；颊咦允?年前無明顯誘因偶然發(fā)現(xiàn)右眼眼前黑影遮擋，伴視力下降，無眼紅、眼痛等不適，眼部查體：視力右眼0.5，左眼0.6，眼壓右眼10.7 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，左眼15.6 mmHg，雙眼前節(jié)未見異常，右眼眼底顳側(cè)偏下方可見一灰黑色半球形腫物，呈蘑菇狀隆起并凸向玻璃體腔，視盤界清色正，黃斑反光不清，左眼底未見異常。眼部MRI掃描顯示右側(cè)眼球顳側(cè)壁8點(diǎn)至9點(diǎn)方向半球形腫塊，基底徑約9 mm，高徑約8 mm，T1WI示腫塊周邊呈高信號(hào)，中央為等信號(hào)，T2WI周邊呈低信號(hào)，中央為等信號(hào)，增強(qiáng)后腫塊中度強(qiáng)化，右側(cè)眼球外及視神經(jīng)未見病變累及；FFA、ICGA及CDI均示右眼視盤顳下方占位性病變，綜合考慮為脈絡(luò)膜黑色素瘤。全身麻醉下，行右眼球內(nèi)腫物局部切除+玻璃體切除+硅油填充術(shù)，手術(shù)后術(shù)眼恢復(fù)良好。2個(gè)月前發(fā)現(xiàn)右眼結(jié)膜下腫物就診，就診時(shí)眼部檢查：視力右眼0.1，左眼0.2，眼壓右眼12.7 mmHg，左眼16.4 mmHg，右眼顳側(cè)球結(jié)膜下可見一隆起病灶，伴黑色素沉著，右眼眼底視盤顳下方可見一無色素腫物突向玻璃體腔內(nèi)。為求進(jìn)一步診治來我院就診。入院查體：右眼視力0.05，眼壓13 mmHg，左眼視力0.3，眼壓15 mmHg，右眼結(jié)膜充血，顳側(cè)球結(jié)膜下扁平隆起腫物(圖1)，可見少量色素沉著，腫物活動(dòng)度差，角膜輕度水腫，眼底可見硅油反光，顳下方蘑菇樣腫物，邊界欠規(guī)則，腫物約占玻璃體腔容積1/3。B型超聲掃描顯示患者右眼球內(nèi)硅油填充，顳側(cè)球壁隆起性實(shí)性病變，邊界清楚，內(nèi)回聲不均勻，為中等偏低回聲(圖2)；CDFI可見病變內(nèi)點(diǎn)狀血流信號(hào)(圖3)。眼眶MRI掃描顯示右側(cè)眼球顳側(cè)壁不規(guī)則腫物，T1WI呈等信號(hào)，T2WI呈等、略低信號(hào)，增強(qiáng)后呈明顯不均勻強(qiáng)化，腫瘤向球外生長(zhǎng)，累及肌錐內(nèi)間隙，與淚腺、外直肌分界不清(圖4)。全身PET/CT檢查未見轉(zhuǎn)移病灶。

圖1 患者右眼顳側(cè)球結(jié)膜下可見一腫塊

圖2 眼部B型超聲掃描結(jié)果?？梢娪已蹆?nèi)硅油填充，顳側(cè)隆起腫物凸向玻璃體腔

圖3 CDFI掃描結(jié)果?？梢娪已埏D側(cè)球壁腫物內(nèi)點(diǎn)狀血流信號(hào)

圖4 眼眶MRI掃描結(jié)果。右側(cè)眼球內(nèi)腫瘤呈蘑菇樣，并延伸至眼眶內(nèi)；腫瘤在T1WI上呈等信號(hào)，T2WI呈等、略低信號(hào)

完善術(shù)前檢查后，在全身麻醉下行右眼球摘除+眶內(nèi)腫物摘除術(shù)，術(shù)中見眼球顳側(cè)及下方結(jié)膜組織受累，分離結(jié)膜下組織見顳側(cè)球壁有黑色素性腫物，與球內(nèi)腫物相延續(xù)。術(shù)中摘除眼球，切除眶內(nèi)腫物，并對(duì)腫物周圍眶內(nèi)組織進(jìn)行擴(kuò)大切除，同時(shí)切除受累的結(jié)膜及結(jié)膜下組織。術(shù)后組織病理學(xué)檢查結(jié)果顯示：上皮細(xì)胞型脈絡(luò)膜黑色素瘤(圖5)，向玻璃體腔內(nèi)生長(zhǎng)形成結(jié)節(jié)，大小約0.9 cm×0.5 cm×0.4 cm，向前侵犯睫狀體，鞏膜導(dǎo)血管及視神經(jīng)斷端未見腫瘤。腫瘤侵至鞏膜外側(cè)形成結(jié)節(jié)狀突起，大小約1 cm×0.6 cm×0.5 cm。免疫組織化學(xué)染色檢查示：HMB45(-)、Melan-A(+)、S-100(+)、P53(-)、CD34(-)、SMA(-)、D2-40(-)、Ki-67index(約10%)。組織病理學(xué)診斷為脈絡(luò)膜黑色素瘤伴眼眶蔓延。

圖5 切除腫物的病理組織學(xué)檢測(cè)結(jié)果。A圖示腫物為上皮細(xì)胞型脈絡(luò)膜黑色素瘤(HE染色，×100)，圖B示鏡下可見腫瘤細(xì)胞內(nèi)大量黑色素顆粒(HE染色，×200)

討論 脈絡(luò)膜黑色素瘤是成年人最常見的眼內(nèi)惡性腫瘤[1-4]，多發(fā)生于60歲左右的老年人[4-6]，白種人居多[2，5，6]。本病常為單側(cè)性，主要起源于脈絡(luò)膜組織的色素細(xì)胞和痣細(xì)胞，其臨床表現(xiàn)多樣，累及黃斑區(qū)者早期即有視力減退、視物變形，累及眼底周邊部位的腫瘤可無明顯自覺癥狀，直到出現(xiàn)并發(fā)癥如滲出性視網(wǎng)膜脫離、繼發(fā)性青光眼、玻璃體出血等才得以就診[2，6]。脈絡(luò)膜黑色素瘤惡性程度高，易發(fā)生轉(zhuǎn)移，預(yù)后差[6]。

脈絡(luò)膜黑色素瘤眼眶蔓延并不多見[1，4，5，7]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，只有2.3%-5.8%左右的患者在第一次就診時(shí)腫瘤發(fā)生眼外擴(kuò)展[4，8]。與病理組織學(xué)研究相比，臨床研究所得的這一比例相對(duì)較低[7]。一些研究者對(duì)行眼球摘除術(shù)的脈絡(luò)膜黑色素瘤患者的眼球標(biāo)本進(jìn)行組織病理學(xué)檢查，證實(shí)眼外擴(kuò)展在脈絡(luò)膜黑色素瘤中占13%～14.6%[4，7，9，10]。脈絡(luò)膜黑色素瘤的眼眶蔓延多見于大中型、彌漫性生長(zhǎng)的腫瘤及近睫狀體、渦靜脈、視盤的腫瘤[4，8，11，12]，在小的脈絡(luò)膜黑色素瘤中這種情況十分罕見[4]。

脈絡(luò)膜黑色素瘤向眼眶內(nèi)蔓延最常見的途徑為鞏膜組織中的自然通道，包括小梁網(wǎng)及Schlemm管的房水引流通道，睫狀體前、后動(dòng)脈，睫狀神經(jīng)，渦靜脈等[2,4,7,9-11,13,14]。伴有巨大的眼眶蔓延的小腫瘤大多通過這些已存在的鞏膜通道向眼外蔓延[4，10]。有些腫瘤在生長(zhǎng)過程中直接穿破鞏膜長(zhǎng)入眼眶內(nèi)[2,4,7,9,10,13]，但這種情況并不常見[4，7]。一些研究還發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)膜黑色素瘤可以通過視神經(jīng)這種罕見途徑向眶內(nèi)蔓延[2,4,7,12]。

脈絡(luò)膜黑色素瘤眼眶蔓延的臨床表現(xiàn)多種多樣，但大多缺乏特異性[2，11]。肖利華等對(duì)12例眼外蔓延的脈絡(luò)膜黑色素瘤患者進(jìn)行的臨床研究發(fā)現(xiàn)，本病患者常見的臨床表現(xiàn)有視力下降或喪失、眼球突出、上瞼下垂、眶壓升高、眼球移位或偏斜，這些癥狀和體征與眼外腫瘤的占位效應(yīng)、侵犯眼外肌或運(yùn)動(dòng)神經(jīng)有關(guān)。發(fā)生于赤道部前的脈絡(luò)膜腫瘤發(fā)生眼眶蔓延時(shí)，有時(shí)可發(fā)現(xiàn)球結(jié)膜下鞏膜表面扁平或隆起的結(jié)節(jié)，這是提示腫瘤眼眶蔓延的重要證據(jù)，但隱藏在赤道部以后的病灶則不易發(fā)現(xiàn)[2，11]。微小眼眶蔓延患者通常沒有任何癥狀與體征，病變通常在進(jìn)行影像學(xué)檢查、在眼球摘除術(shù)后或組織病理學(xué)檢查時(shí)才發(fā)現(xiàn)。有時(shí)，眼眶蔓延灶可能先于原發(fā)性脈絡(luò)膜黑色素瘤被臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)，此時(shí)腫瘤可能已處于晚期，患者已失明，并伴有眼壓升高等各種并發(fā)癥[13]。

脈絡(luò)膜黑色素瘤眼眶蔓延通常需要影像學(xué)檢查來明確診斷[1，11，13，15]。超聲是診斷脈絡(luò)膜黑色素瘤的重要方法[15]，但是超聲在診斷脈絡(luò)膜黑色素瘤眼眶蔓延時(shí)，其重要性則不如MRI[2，15]。MRI可以更好地顯示腫瘤對(duì)周圍結(jié)構(gòu)的侵犯，在評(píng)估眼內(nèi)腫瘤和眼眶蔓延方面非常有用，對(duì)于一些小的眼眶蔓延病灶，MRI也能清晰顯示，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，MRI可顯示的最小眼眶蔓延病灶直徑為3mm[2，13，15]。由于黑色素具有順磁性，因此黑色素瘤在MRI上呈現(xiàn)特征性信號(hào)，表現(xiàn)為T1WI高信號(hào)，T2WI低信號(hào)，且T1WI圖像的信號(hào)強(qiáng)度與腫瘤的黑色素含量相關(guān)[15]。若腫瘤內(nèi)有出血或壞死，破壞了腫瘤細(xì)胞有序的排列結(jié)構(gòu)，會(huì)改變MRI圖像信號(hào)的特征性。當(dāng)腫瘤突破眼球壁，浸潤(rùn)到眶脂肪中，多種組織成分混雜也會(huì)導(dǎo)致磁共振信號(hào)發(fā)生變化，表現(xiàn)為眼球內(nèi)、外的腫瘤信號(hào)不一致，腫瘤內(nèi)部信號(hào)不均一。CT對(duì)顯示脈絡(luò)膜黑色素瘤眼眶蔓延的形態(tài)和大小也有一定的價(jià)值[2]。

眼眶蔓延的發(fā)生與眼內(nèi)腫瘤的組織病理學(xué)及細(xì)胞遺傳學(xué)特征相關(guān)，包括上皮細(xì)胞型腫瘤、高有絲分裂計(jì)數(shù)、單倍體3等[16，17]，這些特征與腫瘤的惡性程度增高有關(guān)[14]。此外，眼眶蔓延被認(rèn)為是腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移和腫瘤相關(guān)死亡的負(fù)面預(yù)后影響因素[9,11,14,18,19]。研究顯示，無眼外蔓延的黑色素瘤5年死亡率為 33%，而發(fā)生眼外蔓延者高達(dá) 66%[2，16]。脈絡(luò)膜黑色素瘤眼眶蔓延患者的總生存率似乎與腫瘤眼內(nèi)部分的特征(如上皮細(xì)胞型腫瘤、高有絲分裂計(jì)數(shù)等)關(guān)系較大，但是，多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，眼外蔓延灶直徑≥5 mm時(shí)，患者的眼眶復(fù)發(fā)率和死亡率更高，預(yù)后更差[2,8,9,11,17]。

脈絡(luò)膜黑色素瘤伴有眼眶蔓延時(shí)，可以采用標(biāo)準(zhǔn)眼球摘除術(shù)或改良眼球摘除術(shù)，同時(shí)在眼外延伸部位行肌腱部分切除術(shù)[11,14,19]。對(duì)于眼外蔓延灶大、無視功能并伴有眼部疼痛的患者，不能用改良眼球摘除術(shù)處理時(shí)，可以考慮保留眼瞼的眶內(nèi)容物剜除術(shù)[2，11，14]。手術(shù)摘除患眼時(shí)要求盡可能采用不擠壓眼球、避免瘤細(xì)胞血行轉(zhuǎn)移的“非接觸式”操作[2]。 不完全的手術(shù)切除是腫瘤眼眶復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的最重要的危險(xiǎn)因素之一[14，17]，因此在手術(shù)時(shí)要小心謹(jǐn)慎，以確保所有可見的腫瘤切除干凈[17]。為避免腫瘤復(fù)發(fā)，術(shù)后可聯(lián)合外放射等輔助治療[4，14，18]。近年來，近距離敷貼放療和質(zhì)子束放療等保守性治療方法被越來越多地應(yīng)用。對(duì)于小且相對(duì)平坦的眼眶蔓延的脈絡(luò)膜黑色素瘤，腫瘤的眼內(nèi)和眼外部分均可以采用敷貼放療[4,11,14,17,19]。有學(xué)者指出，當(dāng)眼外蔓延灶厚度小于3 mm時(shí)，敷貼放療效果良好，眼外蔓延病灶可見明顯退化[11]。對(duì)于這種治療方式的確切療效還需要大量的臨床病例加以驗(yàn)證。

本例患者為老年男性，發(fā)病年齡符合文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)的脈絡(luò)膜黑色素瘤常見年齡范圍，2年前有脈絡(luò)膜黑色素瘤病史，并行右眼球內(nèi)腫物切除聯(lián)合玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)治療。本次就診發(fā)現(xiàn)結(jié)膜下鞏膜表面的隆起腫物，這是脈絡(luò)膜黑色素瘤眼眶蔓延的重要提示信息。結(jié)合患者病史，經(jīng)眼底檢查及影像學(xué)等輔助檢查，高度懷疑本次為脈絡(luò)膜黑色素瘤眼眶蔓延。我們對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的全身體格檢查及PET/CT檢查，排除了脈絡(luò)膜黑色素瘤全身轉(zhuǎn)移的可能性。本次復(fù)發(fā)腫瘤的位置與第一次術(shù)前的腫瘤位置大致相同，眼內(nèi)腫瘤向前侵犯到睫狀體；眼眶蔓延灶較大，侵及外側(cè)肌錐內(nèi)間隙，并延伸到顳側(cè)結(jié)膜下，這種情況已不適合行保留眼球的手術(shù)，因此我們采用了右眼球摘除術(shù)聯(lián)合眶內(nèi)腫物切除術(shù)。術(shù)后病理組織學(xué)證實(shí)為脈絡(luò)膜黑色素瘤伴眼眶蔓延，并顯示該患者的脈絡(luò)膜黑色素瘤的細(xì)胞類型為上皮細(xì)胞型，這種細(xì)胞類型的黑色素瘤較梭形細(xì)胞型及混合細(xì)胞型侵襲性更強(qiáng)，是發(fā)生眼眶播散的危險(xiǎn)因素。該患者的眼眶蔓延病灶直徑≥5 mm，文獻(xiàn)報(bào)道這一特征預(yù)示著較差的預(yù)后，鑒于目前全身未見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象，建議患者手術(shù)后去放療科就診，行放射治療以防止眶內(nèi)腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。在后續(xù)的隨訪中，建議患者定期行全身檢查，以便盡早發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)及全身轉(zhuǎn)移性病灶，做到早發(fā)現(xiàn)早診斷早治療，以改善患者的預(yù)后。