鄧姿峰 肖志剛 湯文權(quán)

先天性淚道阻塞是患兒淚道先天性發(fā)育障礙形成的小兒常見眼科疾病，主要位置通常為鼻淚管、淚囊、淚點(diǎn)及淚小管的交界處，是幼兒常見的臨床疾病，其患病率為6%[1]。先天性淚道阻塞臨床特征為患兒出生時(shí)薄膜封閉淚道鼻端開口，導(dǎo)致眼淚難以正常經(jīng)淚道流向鼻腔[2]?；純号R床癥狀主要表現(xiàn)為流淚、疼痛、大量膿性或黏性分泌物、充血腫脹，另外合并嚴(yán)重急性淚囊炎，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量[3]。相關(guān)研究表明，患兒先天性淚道阻塞臨床又稱之為“新生兒淚囊炎”，是由于淚道堵塞致使淚液引流受阻而形成的淚囊炎癥反應(yīng)[4]。若患兒未得到及時(shí)有效診治，其眼部發(fā)育會(huì)受到一定的影響，嚴(yán)重可造成患兒淚囊瘺、角膜感染及急性淚囊炎等嚴(yán)重并發(fā)癥[5]。目前，臨床治療先天性淚道阻塞主要方式為改善恢復(fù)淚道與鼻腔的暢通為目的，但相關(guān)治療方式繁多[6]。隨著近年來醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步發(fā)展，傳統(tǒng)治療方法的臨床效果已經(jīng)難以滿足患者的需求，如按摩淚囊方式可一定程度減輕臨床癥狀，但是對(duì)病情恢復(fù)效果較差[7]。淚道探通術(shù)作為一種新型的先天性淚道阻塞治療方式，能夠快速促進(jìn)病情改善，減少治療時(shí)間，臨床效果較好[8]。但是，淚道探通術(shù)仍存在一定的弊端，如復(fù)雜淚道堵塞需多次手術(shù)，而探通手術(shù)多次會(huì)造成淚道假道及機(jī)械損傷[9]。因此，本研究分析2019年1月至2020年1月350例先天性淚道阻塞患兒的臨床資料，分析淚道探通失敗的危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

前瞻性臨床研究。選擇2019年1月至2020年1月350例先天性淚道阻塞患兒。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)臨床各項(xiàng)檢查及癥狀均符合《眼科學(xué)》中關(guān)于先天性淚道阻塞的臨床評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)[10]；(2)患兒均存在眼部分泌物或流淚，淚道沖洗不通；(3)患兒家長(zhǎng)均接受淚道探通手術(shù)；(4)順利完成淚道探通患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在淚道探通手術(shù)禁忌證；(2)原發(fā)性淚小管疾病、眼瞼位置異常、淚囊囊腫、淚囊腫瘤及先天性青光眼等；(3)患兒臨床病歷或資料不全者。本研究已由院倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)。

二、數(shù)據(jù)分組

探通失?。夯純航?jīng)治療后相關(guān)臨床癥狀基本無變化，仍伴隨流淚或黏膿性分泌物，使用生理鹽水沖洗有堵塞現(xiàn)象。將數(shù)據(jù)采用整體隨機(jī)劃分法分為建模集(n=240)和驗(yàn)證組(n=110)，所有先天性淚道阻塞患兒均行淚道沖洗試驗(yàn)，參照《中國眼科學(xué)》劃分建模組患者，其中探通失敗(probe failure，PF)患者31例，未探通失敗(not probe failure，NPF)患者209例，劃為PF組和NPF組。

三、觀察指標(biāo)

整理和統(tǒng)計(jì)350例先天性淚道阻塞患兒的臨床資料，主要包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、淚道阻塞類型、分娩方式、C反應(yīng)蛋白(C-reative protein,CRP)、白蛋白、血紅蛋白、合并膿性分泌物、既往淚道沖洗史、形成假道、初次就診年齡、是否可以常規(guī)進(jìn)針及鼻淚管進(jìn)入難易。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法

采用SPSS22.0分析患者臨床資料，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差異為P<0.05。采用Logistic回歸分析得到危險(xiǎn)因素，采用R(R3.5.3)和Rms 方程包應(yīng)用包構(gòu)建列線圖模型。應(yīng)用Caret軟件包和計(jì)算機(jī)仿照重復(fù)采樣法(Bootstrap 法)對(duì)模型加以內(nèi)部驗(yàn)證，驗(yàn)證集驗(yàn)證外部驗(yàn)證。列線圖的預(yù)測(cè)效果通過校正曲線及一致性指數(shù)(C-index)判斷。

結(jié) 果

一、建模組和訓(xùn)練組臨床資料比較

經(jīng)過比較分析，兩組患者年齡、性別、BMI、淚道阻塞類型、分娩方式、CRP、白蛋白、合并膿性分泌物、既往淚道沖洗史、形成假道、初次就診年齡、是否可以常規(guī)進(jìn)針及鼻淚管進(jìn)入難易等一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

二、先天性淚道阻塞患兒淚道探通失敗的單因素分析

經(jīng)過比較分析，兩組患者性別、BMI、分娩方式、CRP、白蛋白、既往淚道沖洗史、初次就診年齡、等一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，而年齡、淚道阻塞類型、合并膿性分泌物、形成假道、無法常規(guī)進(jìn)針及鼻淚管難以進(jìn)入等差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表1)。

表1 先天性淚道阻塞患兒淚道探通失敗的單因素分析

三、先天性淚道阻塞患兒淚道探通失敗的多因素分析

以術(shù)后探通失敗為因變量，以術(shù)后探通失敗和未探通失敗單因素分析得到的有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的6個(gè)項(xiàng)目(年齡、淚道阻塞類型、合并膿性分泌物、形成假道、無法常規(guī)進(jìn)針及鼻淚管難以進(jìn)入)為自變量，進(jìn)行二分類Logistic回歸分析，結(jié)果表明：年齡>6個(gè)月(OR=4.938，95%CI：2.016～12.094)、復(fù)雜性淚道阻塞(OR=2.948，95%CI：1.087～7.994)、合并膿性分泌物(OR=3.823，95%CI：1.372～10.656)、形成假道(OR=2.633，95%CI：1.998～6.946)、無法常規(guī)進(jìn)針(OR=5.328，95%CI：1.591～17.856)及鼻淚管難以進(jìn)入(OR=4.276，95%CI：1.369～13.353)是先天性淚道阻塞患兒淚道探通失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(見表2)。

表2 先天性淚道阻塞患兒淚道探通失敗多因素分析

四、預(yù)測(cè)先天性淚道阻塞患兒淚道探通失敗的Nomgram模型建立

本研究基于篩選出的5項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素構(gòu)建預(yù)測(cè)先天性淚道阻塞患兒淚道探通失敗的列線圖模型，見圖1。并通過將建模組行Bootstrap 法(原始數(shù)據(jù)重復(fù)抽樣 1000次后)對(duì)模型進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證，外部驗(yàn)證通過驗(yàn)證組驗(yàn)證。結(jié)果顯示：建模組和驗(yàn)證組的C-index指數(shù)分別為0.853(95%CI：0.831～0.874)和0.841(95%CI：0.822～0.865)；校準(zhǔn)曲線驗(yàn)證顯示建模組和驗(yàn)證組的標(biāo)準(zhǔn)曲線和校正曲線擬合度較為一致，見圖2；ROC曲線顯示建模組和驗(yàn)證組的AUC分別為0.851和0.803，見圖3。結(jié)果表明該風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型具有較高的預(yù)測(cè)精準(zhǔn)度。

圖1 預(yù)測(cè)先天性淚道阻塞患兒淚道探通失敗的列線圖模型

圖2 曲線驗(yàn)證列線圖 圖3 列線圖經(jīng)ROC曲線驗(yàn)證

討 論

先天性鼻淚道阻塞主要病理機(jī)制是位于小兒鼻淚管下端開口部位的胚胎殘膜未進(jìn)行生理性退縮，或其開口位置被上皮物質(zhì)遮擋，致使鼻淚管難以正常暢通，細(xì)菌、淚液積累在淚囊及淚管等位置，可導(dǎo)致相關(guān)部位誘發(fā)感染[11]。若不及時(shí)對(duì)患兒進(jìn)行有效治療，則會(huì)致使疾病逐漸惡化，其病發(fā)部位的殘膜會(huì)進(jìn)一步變厚，甚至有少部分患兒誘發(fā)炎癥反應(yīng)，促進(jìn)淚道進(jìn)一步變窄，從而不利于患兒眼睛的健康發(fā)育[12]。疾病后期可致使患兒形成急性淚囊炎、角膜感染、淚囊瘺及眼瞼周圍濕疹等多種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患兒的生存質(zhì)量及生命健康[13]。目前，研究表明治療患兒先天性鼻淚道阻塞臨床方法較多，如常規(guī)按摩淚囊治療方式、生理鹽水沖洗抗感染方式，可一定程度減輕患者相關(guān)癥狀，但是其臨床效果一般，患兒病情穩(wěn)定性較差并有較高的復(fù)發(fā)率，若再次治療會(huì)降低患兒的預(yù)后[14]。近年來，醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，表明淚道插管術(shù)治療先天性鼻淚道阻塞具有較好的臨床效果，且復(fù)發(fā)率低及探通成功率較好[15]。有關(guān)研究認(rèn)為淚道插管術(shù)起效較快，有利于淚道功能恢復(fù)正常，減輕相關(guān)炎癥反應(yīng)，可改善患者預(yù)后[16]。雖然淚道插管術(shù)近年來得到較為廣泛的接受與認(rèn)可，但由于多種因素會(huì)影響患兒探通效果，探通失敗是醫(yī)務(wù)人員重點(diǎn)的關(guān)注方向。

本研究分析350例先天性淚道阻塞患兒，結(jié)果表明年齡>6個(gè)月、復(fù)雜性淚道阻塞、合并膿性分泌物、形成假道、無法常規(guī)進(jìn)針及鼻淚管難以進(jìn)入是先天性淚道阻塞患兒淚道探通失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。張健等[17]研究認(rèn)為3～7個(gè)月是先天性淚道阻塞患兒最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，探通陳功率較高，臨床效果較好，但劉華等[18]研究認(rèn)為 4～6個(gè)月齡是較佳的探通時(shí)機(jī)。本研究結(jié)果表明月齡<6個(gè)月其探通成功率顯著高于月齡≥6個(gè)月患兒，因此具體手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)進(jìn)一步研究。淚道阻塞類型分為復(fù)雜淚道阻塞及單純淚道阻塞，其主要機(jī)制由于復(fù)雜淚道阻塞情況較為復(fù)雜，如合并膜性組織纖維化、炎癥粘連等多種疾病可提高手術(shù)難度，手術(shù)過程插管阻力及部位會(huì)有部分差別，進(jìn)而降低患兒探通成功率。本研究表明膿性分泌物是先天性淚道阻塞患兒淚道探通失敗的另一危險(xiǎn)因素，可能機(jī)制為患兒分泌膿性分泌物，造成淚道粘連，探針進(jìn)入難度增多，增加手術(shù)操作難度，進(jìn)而增加探通失敗率[19]。由于低齡患兒尤其低月齡嬰兒探通過程可能致使患兒形成假道，即便術(shù)者經(jīng)驗(yàn)豐富，但是不能再反復(fù)探通，否則促進(jìn)炎癥反應(yīng)加重甚至誘發(fā)紅腫、化膿等嚴(yán)重反應(yīng)。由于淚總管、下淚小管或淚小點(diǎn)膜閉阻塞，致使患兒無法常規(guī)進(jìn)針，增加進(jìn)入淚管難度，極大地影響探通效果。另外，由于鼻淚管下方多為堅(jiān)硬骨質(zhì)，鼻淚管難以進(jìn)入導(dǎo)致探通難度較大[20]。

綜上所述，年齡>6個(gè)月、復(fù)雜性淚道阻塞、合并膿性分泌物、形成假道、無法常規(guī)進(jìn)針及鼻淚管難以進(jìn)入是先天性淚道阻塞患兒淚道探通失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，本研究建立的險(xiǎn)Nomgram模型預(yù)測(cè)精準(zhǔn)度較高，具有較好的臨床指導(dǎo)意義。但本研究樣本量較少且均來自單中心，可能存在一定的偏差，因此應(yīng)擴(kuò)大研究樣本量繼續(xù)深入研究。