邵校 崔慧嫻 任雁林 尹欣 史春生

隨著屈光手術(shù)越來(lái)越普遍，不僅越來(lái)越多的屈光不正患者追求精益求精的手術(shù)效果，而且屈光手術(shù)術(shù)者對(duì)角膜數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性的要求也越來(lái)越高，以防止因數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。在角膜屈光手術(shù)中，圓錐角膜(keratoconus，KC)被視為手術(shù)的絕對(duì)禁忌證，術(shù)前的排查尤為重要。目前診斷KC的部分儀器容易受眼表疾病、淚膜等因素的影響，對(duì)臨床醫(yī)生的判斷增加了不確定性。Pentacam作為一種無(wú)創(chuàng)性的眼前節(jié)檢測(cè)設(shè)備，采用旋轉(zhuǎn)Scheimpflug拍攝技術(shù)，可在2 s內(nèi)非接觸的狀態(tài)下拍攝25或50張角膜橫斷面圖像[1]，從而獲取豐富的角膜數(shù)據(jù)，被廣泛應(yīng)用于屈光手術(shù)的術(shù)前檢查。角膜熒光素鈉染色作為檢查淚膜破裂時(shí)間、角膜上皮缺損等的常規(guī)方法，亦廣泛應(yīng)用于臨床。Hirnschall等[2]研究證明，角膜熒光素鈉染色后，Pentacam測(cè)量的角膜厚度值會(huì)增加，但對(duì)角膜的其他數(shù)據(jù)有無(wú)影響，未做進(jìn)一步的分析?；诖?，本研究通過(guò)對(duì)熒光素鈉滴入結(jié)膜囊前、后的角膜數(shù)據(jù)分析，進(jìn)一步研究熒光素鈉對(duì)Pentacam測(cè)量角膜數(shù)據(jù)的影響。

資料與方法

一、對(duì)象

前瞻性臨床研究。本研究選取欲行屈光手術(shù)的志愿者100例(200只眼)，其中男性22例(44只眼)，女性78例(156只眼)，年齡18～32歲，平均年齡(24.04±4.71)歲，淚膜破裂時(shí)間(break-up time，BUT)正常：(24.07±6.09) s，淚道功能均正常。將志愿者隨機(jī)分成實(shí)驗(yàn)組(滴入0.1%熒光素鈉溶液1滴)和對(duì)照組(滴入0.9%生理鹽水1滴)，各50名(100只眼)。研究經(jīng)安徽省第二人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并在檢查前告知受試者本次的檢查項(xiàng)目及研究目的，簽署知情同意書(shū)。選取標(biāo)準(zhǔn)為：(1)驗(yàn)光檢查：近視度數(shù)≤-6.00 D，散光：≤-2.00 D；(2)淚膜破裂時(shí)間正常范圍；(3)裂隙燈下檢查眼前節(jié)正常，檢查時(shí)角膜可以暴露充分；(4)停止佩戴軟性角膜接觸鏡2周以上、硬性角膜接觸鏡3個(gè)月以上、角膜塑形鏡半年以上；(5)排除眼部疾病，如眼瞼痙攣、眼瞼內(nèi)翻或外翻、角膜炎、角膜白斑、角膜血管翳、翼狀胬肉、上瞼下垂、干眼等。

二、試驗(yàn)試劑與設(shè)備

試驗(yàn)試劑：0.1%熒光素鈉溶液；0.9%生理鹽水。設(shè)備：德國(guó)Oculus公司生產(chǎn)的眼前節(jié)測(cè)量評(píng)估系統(tǒng)，型號(hào)/規(guī)格：Pentacam 70700.

三、檢查方法

在暗室內(nèi)，每位志愿者均在自然瞳孔下行Pentacam檢查，選取模式為25張Scheimpflug圖像，所有檢查均由同一名操作熟練的技術(shù)員完成，被檢者注視藍(lán)燈中央的圓圈，雙眼同時(shí)睜大。檢測(cè)順序：先測(cè)未滴入結(jié)膜囊的角膜數(shù)據(jù)，再測(cè)滴入后角膜數(shù)據(jù)；(輕柔滴入1滴試劑于下結(jié)膜穹隆部，自然瞬目，忌用力擠眼或揉眼)，每次掃描間隔時(shí)間為5 min；后眼檢查步驟同前一眼。圖像選擇標(biāo)準(zhǔn)：(1)圖像質(zhì)量(quality specification，QS)為OK；(2)瞳孔中心位移X、Y<0.2；(3)角膜暴露范圍≥8.0 mm。

四、觀察指標(biāo)

中央角膜厚度(central corneal thickness，CCT)(角膜最薄點(diǎn))；角膜表面平均曲率(Km)，包括前表面平均曲率(anterior surface keratometry，ASK)、后表面平均曲率(posterior surface keratometry，PSK)、角膜表面散光(corneal astigmatism，CA)，包括前表面散光(anterior astigmatism，AA)、后表面散光(posterior astigmatism，PA)；前房深度(anterior chamber depth，ACD)；表面高度(角膜最薄點(diǎn))，包括前表面高度、后表面高度(角膜最薄點(diǎn))。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法

使用SPSS20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，采用重復(fù)測(cè)量方差統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(若不滿足Manchly’s球形檢驗(yàn)，則選擇多變量檢驗(yàn)中Pillai的跟蹤)。當(dāng)存在交互作用時(shí)，逐一分析各因素的單獨(dú)效應(yīng)；當(dāng)不存在交互作用時(shí)，逐一分析各因素的主效應(yīng)。

結(jié) 果

一、CCT

由表1可以看出CCT時(shí)間效應(yīng)與組間效應(yīng)存在交互作用(F=220.83，P<0.001)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；進(jìn)一步比較單獨(dú)效應(yīng)：實(shí)驗(yàn)組受時(shí)間影響，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=469.42，P<0.001)，CCT在剛滴入后的值最高(573.36±44.53)μm，且隨時(shí)間呈下降趨勢(shì)，于滴入后20 min趨于滴入前CCT水平；而對(duì)照組不受時(shí)間影響(F=1.62,P=0.16)。從組間效應(yīng)看，剛滴入時(shí)、滴入后5 min、滴入后10 min兩組差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且實(shí)驗(yàn)組均值較對(duì)照組明顯增加(見(jiàn)表1，圖1)。

表1 CCT、AA交互作用、組別的時(shí)間效應(yīng)及各時(shí)間點(diǎn)的組間效應(yīng)

圖1 CCT時(shí)間效應(yīng)與組間效應(yīng)

二、CA

AA時(shí)間效應(yīng)與組間效應(yīng)具有交互作用(F=2.73,P=0.02)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，實(shí)驗(yàn)組時(shí)間效應(yīng)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=4.08,P<0.001)，而對(duì)照組無(wú)差異。組間效應(yīng)中只有剛滴入時(shí)(F=5.35，P=0.02)兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且實(shí)驗(yàn)組AA均值較對(duì)照組高，其余時(shí)間點(diǎn)組別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1，圖2)。PA指標(biāo)時(shí)間效應(yīng)與組間效應(yīng)無(wú)交互作用(F=0.09,P=0.99)，兩組時(shí)間效應(yīng)(F=0.64,P=0.67)、組間效應(yīng)(F=0.11，P=0.74)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表2，圖2)。

表2 無(wú)交互作用指標(biāo)的各因素主效應(yīng)

圖2 AA時(shí)間效應(yīng)與組間效應(yīng)

三、Km

無(wú)論是ASK(F=0.57，P=0.73)還是PSK(F=0.55,P=0.74)，時(shí)間效應(yīng)與組間效應(yīng)均無(wú)交互作用，進(jìn)一步比較各指標(biāo)的時(shí)間效應(yīng)、組間效應(yīng)亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(見(jiàn)表2，圖3)。

圖3 Km時(shí)間效應(yīng)與組間效應(yīng)

四、ACD

ACD時(shí)間效應(yīng)與組間效應(yīng)無(wú)交互作用(F=1.20,P=0.31)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。時(shí)間效應(yīng)(F=0.74,P=0.59)與組間效應(yīng)(F=0.25,P=0.62)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表2，圖4)。

圖4 ACD時(shí)間效應(yīng)與組間效應(yīng)

五、角膜表面高度(最薄點(diǎn))

無(wú)論是前表面高度(F=0.26，P=0.94)還是后表面高度(F=0.05,P=1.00)，時(shí)間效應(yīng)與組間效應(yīng)均無(wú)交互作用，進(jìn)一步比較各指標(biāo)的時(shí)間效應(yīng)、組間效應(yīng)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(見(jiàn)表2、圖5)。

圖5 角膜表面高度時(shí)間效應(yīng)與組間效應(yīng)

討 論

角膜熒光素染色是臨床診斷角膜炎，準(zhǔn)確判斷角膜炎癥浸潤(rùn)、角膜損傷的常規(guī)方法，也是屈光手術(shù)前檢查淚膜破裂時(shí)間的常用手段。穩(wěn)定的淚膜是維持眼表面健康的基礎(chǔ)，也是屈光手術(shù)前常規(guī)檢查的項(xiàng)目之一，最常用的評(píng)價(jià)指標(biāo)是BUT，所需要的試劑為0.1%熒光素鈉。Pentacam可以完整的對(duì)眼前節(jié)進(jìn)行三維重建，對(duì)角膜、前房進(jìn)行定量檢測(cè)，其常規(guī)功能包括測(cè)量角膜厚度、角膜曲率(前表面、后表面均可)、前房深度等，被廣泛應(yīng)用于眼科檢查，特別是屈光術(shù)前對(duì)KC的排查。KC是一種雙側(cè)進(jìn)行性角膜基質(zhì)層變薄的非炎癥性疾病，是角膜屈光矯正手術(shù)的禁忌證，其主要臨床表現(xiàn)為角膜曲率陡峭，不規(guī)則散光程度加深以及角膜基質(zhì)層薄化[3]。所以角膜厚度、角膜表面曲率、角膜表面散光等指標(biāo)對(duì)排查圓錐角膜、屈光手術(shù)方案的設(shè)計(jì)均有著重要的參考價(jià)值[4]，故本研究從以上指標(biāo)出發(fā)，觀察角膜被熒光素鈉染色后對(duì)Pentacam檢查數(shù)據(jù)的影響。

從表1中可以看出，CCT(角膜最薄點(diǎn))、AA的時(shí)間效應(yīng)P<0.05，說(shuō)明兩指標(biāo)均受時(shí)間的影響；從組間效應(yīng)看，部分時(shí)間點(diǎn)組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明染色會(huì)對(duì)其Pentacam測(cè)量造成不同程度的影響。

從中央CCT的數(shù)據(jù)看，剛滴入時(shí)實(shí)驗(yàn)組CCT較對(duì)照組平均增加30.41 μm，約是正常人的淚膜厚度(30～50 μm)，這是由于0.1%的熒光素鈉溶液在Pentacam藍(lán)色光源激發(fā)下會(huì)發(fā)出綠色熒光，發(fā)熒光的淚膜會(huì)在拍攝圖像中顯影，表現(xiàn)為菲薄的高亮弧形帶，因此Pentacam角膜測(cè)厚實(shí)際上是包含淚膜厚度[5]。根據(jù)準(zhǔn)分子激光切削角膜厚度與屈光度的關(guān)系，可以推出熒光素鈉剛?cè)旧珪r(shí)造成平均增加的角膜厚度誤差，可以造成約2.0～3.0 D的屈光度，這對(duì)于屈光手術(shù)設(shè)計(jì)的影響是非常大的。對(duì)于淚膜的研究從未停止過(guò)，因其具有潤(rùn)滑眼球表面，防止結(jié)膜角膜干燥，保持角膜的光學(xué)特性等作用。淚膜由黏蛋白層、水液層和脂質(zhì)層組成(由內(nèi)到外)，近代研究表明黏蛋白位于淚膜全層，呈梯度溶解在水樣淚液中。不僅有對(duì)其成分的研究，也有對(duì)其厚度的測(cè)定，從早期的機(jī)械測(cè)量法(厚度約7 μm)到激光干涉測(cè)量法(約40 μm)再到利用超高分辨率OCT測(cè)量，從側(cè)面可以反映出淚膜的重要性[6]。通過(guò)對(duì)各時(shí)間點(diǎn)實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的兩兩比較(表1)，發(fā)現(xiàn)熒光素鈉染色后CCT與對(duì)照組在滴入后15 min、20 min的CCT差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；CCT在剛滴入時(shí)的值最高(573.36±44.53)μm，且隨時(shí)間變化呈下降趨勢(shì)，于滴入后20 min趨于滴入前CCT水平，這可能是跟淚液動(dòng)力學(xué)有關(guān)。淚液動(dòng)力學(xué)包括淚液的分泌、淚液的分布、淚液的蒸發(fā)和清除，經(jīng)蒸發(fā)后余留的淚液形成淚河，借助淚泵的作用流入鼻腔，所以熒光素鈉的消失也取決于淚液生成速度及量、眼表的蒸發(fā)、淚道的通暢程度及淚泵的功能[7]。從本研究結(jié)果中可以看出，熒光素染料的消退呈直線下降趨勢(shì)，約15 min后Pentacam檢查與對(duì)照組無(wú)差異，這和楊國(guó)華等[8]的研究中正常人淚液熒光素鈉的清除時(shí)間基本相符。

CA分為角膜的AA和PA，散光度的大小跟最大屈光力(曲率)和最小屈光力(曲率)的差值有關(guān)。從表1、2中可以看出， 實(shí)驗(yàn)組AA在剛滴入時(shí)無(wú)論是組間效應(yīng)還是時(shí)間效應(yīng)，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其它時(shí)間點(diǎn)兩效應(yīng)均無(wú)差異；而ASK指標(biāo)，兩組無(wú)交互作用，且時(shí)間主效應(yīng)和組間主效應(yīng)的P值均大于0.05。由此推出，這種剛滴入時(shí)造成AA差異并未造成ASK的改變，只是短暫引起了角膜前表面曲率差值的升高，這可能跟染色后短暫時(shí)間內(nèi)造成了眼表熒光素鈉染料的堆積，淚膜厚度增厚，曲率差值的改變，進(jìn)而影響了數(shù)據(jù)的測(cè)量[9]，但隨著瞬目的發(fā)生使混有熒光素鈉的淚液重新分布[10]，這種由染料堆積產(chǎn)生的測(cè)量差異很快就消失不見(jiàn)。

從表2中可以看出ASK、PSK、PA、ACD及角膜表面高度的指標(biāo)，各指標(biāo)既不受組間的影響，也不受時(shí)間的影響，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?？梢酝瞥觯?1)Pentacam檢查時(shí)產(chǎn)生的藍(lán)色光源可以穿透薄層的由0.1%熒光素鈉染色形成的熒光素淚膜，熒光色染色并未對(duì)角膜平均曲率、PA 、ACD及角膜表面高度的數(shù)據(jù)測(cè)量產(chǎn)生影響。Milla等[11]的研究表明Pentacam檢查得到的角膜測(cè)量值為高度數(shù)據(jù)，由角膜高度推導(dǎo)出角膜曲率和屈光力，與測(cè)量方向和參考點(diǎn)的軸位無(wú)關(guān)，得到的曲率更加精確且可重復(fù)性好。(2)剛開(kāi)始時(shí)染料的堆積，并不會(huì)形成短暫的“散瞳”效果或造成虹膜表面灰度圖清晰度下降，使得Pentacam的測(cè)量ACD數(shù)據(jù)偏高[12]。

綜上所述，熒光素鈉染色會(huì)使CCT、AA的Pentacam測(cè)量數(shù)據(jù)不同程度增加，而對(duì)ASK、PSK、PA、ACD、角膜表面高度的測(cè)量無(wú)影響，故為獲得更精確的角膜數(shù)據(jù)，避免因測(cè)量誤差導(dǎo)致錯(cuò)誤的判斷，給患者提供更精準(zhǔn)、更合理的手術(shù)方案，應(yīng)該在熒光素鈉清除了以后再行Pentacam檢查。