李妍 王從毅 吳利安 馬波 吳瓊 黨冠星 周歆

目前我國近視尤其是高度近視的患病率日益增高，高度近視的患病率達(dá)到了1%，占近視人群的27%～33%[1]，高度近視佩戴框架眼鏡常常會出現(xiàn)視野縮小、視物變形、影響外觀，對患者的升學(xué)、工作和日常生活造成了巨大的影響，因此越來越多的年輕患者選擇屈光手術(shù)。屈光手術(shù)分為角膜屈光手術(shù)和眼內(nèi)屈光手術(shù)，但對于角膜薄、超高度近視等角膜屈光手術(shù)受到了限制，有晶狀體眼后房型人工晶狀體植入術(shù)(implantable collamer lens，ICL)逐漸成為治療高度近視的主要方式之一，被越來越多的患者和醫(yī)生所關(guān)注，該手術(shù)的安全性、有效性、可逆性已經(jīng)得到公認(rèn)。常規(guī)ICL植入術(shù)中使用黏彈劑被認(rèn)為是必不可缺少的步驟，術(shù)中ICL在裝載植入艙和植入后房時注入黏彈劑起到了保護(hù)、潤滑和填充的作用[1]，但黏彈劑的置換不徹底和術(shù)后殘留會引起一系列的并發(fā)癥，并影響患者的視覺質(zhì)量。本研究觀察無黏彈劑下ICL植入矯正高度近視術(shù)后眼壓、視力、角膜內(nèi)皮細(xì)胞、雙通道系統(tǒng)評估視覺質(zhì)量和波前相差，以期對無黏彈劑下ICL的植入矯正高度近視的臨床應(yīng)用和推廣提供參考依據(jù)。

資料與方法

一、一般資料

前瞻性病例研究。收集2018年9月至2019年8月在我院接受V4c ICL植入的高度近視患者30例(60只眼)。其中女性18例(36只眼)，男性12例(24只眼)。屈光度:-6.00 D～-18.00 D。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～40歲，患者自愿選擇V4c ICL植入術(shù)矯正近視；(2)球鏡屈光度為-6.00 D～18.00 D，散光度為-1.0 D～-6.0 D，屈光狀態(tài)穩(wěn)定，近2年屈光度數(shù)未增加超過-1.0 D；(3)前房深度≥2.8 mm；(4)暗視下瞳孔直徑<6.0 mm；(5)角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度≥2000個/mm2；(6)眼壓正常；(7)患者停戴軟性角膜接觸鏡2周，停戴硬性角膜接觸鏡4周以上；(8)患者能耐受手術(shù)并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：高眼壓癥、晶狀體不全脫位、合并白內(nèi)障、青光眼、角膜病變、視網(wǎng)膜及病變等其它眼部疾病；符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者采用無黏彈劑下V4c ICL裝載和植入眼內(nèi)。本研究經(jīng)西安市人民醫(yī)院(西安市第四醫(yī)院)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)并獲得所有患者的知情同意。

二、方法

1.術(shù)前檢查資料：所有患者術(shù)前檢查包括裸眼視力(uncorrected visual acuity ,UCVA)及最佳矯正視力(best corrected visual acuity BCVA)、主客觀驗光、眼壓、眼B型超聲、角膜地形圖、前房深度、角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)、角膜白到白、波前相差和暗瞳孔大小、雙通道系統(tǒng)視覺分析儀OQAS-II(歐卡斯)視覺質(zhì)量檢查、眼前節(jié)生物超聲顯微鏡(ultrasound biomicroscopy,UBM)檢查、散瞳檢查晶狀體位置。

2.手術(shù)方法：患者術(shù)前3 d開始給予抗生素滴眼液滴眼，手術(shù)前復(fù)方托吡卡胺滴眼液充分散瞳。愛爾卡因表面麻醉，常規(guī)消毒鋪巾、開瞼器開瞼。裝載艙內(nèi)注入少量的平衡液，完成ICL的裝載，顳側(cè)位雙眼分別行5:00(左眼)和7:00點(右眼)輔助角膜切口1.0 mm，水平位3.0 mm透明角膜隧道切口，用帶有BSS灌注液的自制針頭從輔助切口持續(xù)灌注維持前房，用助推器將V4c ICL緩慢推入前房展開，ICL的兩前腳襻可直接進(jìn)入睫狀溝內(nèi)，兩后腳襻不能一次進(jìn)入睫狀溝內(nèi)的用調(diào)位鉤輕輕壓滑入虹膜后并調(diào)整其位置使光學(xué)部居中，用輔助切口的BSS加深前房后移除針頭。所有手術(shù)均由同一位ICL植入術(shù)經(jīng)驗豐富的醫(yī)師操作。V4c ICL采用瑞士STAAR公司生產(chǎn)的第四代V4c(STAAR Surgical AG CH-2560 Nidau)。

3.術(shù)后檢測指標(biāo)：術(shù)后1 d、1周用標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表進(jìn)行測量患者UCVA、BCVA；用自動驗光儀測量手術(shù)前后散光度數(shù)和等效球鏡度數(shù)(spherical equivalent ，SE)非接觸眼壓計進(jìn)行眼壓測量(CT 80A，TOPCON)；角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)儀計數(shù)角膜內(nèi)皮細(xì)胞(SP3000P，TOPCON)；角膜屈光分析儀(optical pass difference OPD)測量相差；歐卡斯視覺質(zhì)量分析系統(tǒng)(ocular quality analysis system,OQAS)檢測客觀散射指數(shù)(objective scattering index,OSI)、調(diào)制傳遞函數(shù)截止頻率(modulation transfer function cut off frequency,MTF cut off )。

三、統(tǒng)計學(xué)分析方法

采用SPSS17.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計量資料以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、視力及眼壓

術(shù)后1 d裸眼視力≥0.8者57只眼(95%)，裸眼視力≥1.0者52只眼(86%)，術(shù)后1周裸眼視力≥1.0者56只眼(93%)，裸眼視力≥術(shù)前矯正視力者57只眼(95%)(見表1)。

表1 不同時間點視力恢復(fù)情況(n=60)

術(shù)后2 h監(jiān)測眼壓>40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)1例2只眼(3.30%)，>35 mmHg 1只眼(2.86%)，30～35 mmHg 5只眼(8.33%)。高眼壓患者給于輔助切口放液后觀察2 h，眼壓基本正常。術(shù)后4 h所有患者眼壓正常離院。術(shù)后1 d、1周所有患者眼壓均正常。術(shù)前患者眼壓為(14.73±2.36)mmHg，術(shù)后2 h監(jiān)測眼壓(22.46±7.38)mmHg，兩組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后1 d眼壓(14.5±2.73)mmHg和1周(15.01±1.90)mmHg和術(shù)前眼壓相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表2)。

表2 不同時間眼壓情況

二、術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)

術(shù)后1 d和1周角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)和術(shù)前比較，術(shù)前角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)(2733.10±172.39)個/mm2，術(shù)后1 d角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)(2711.05±142.31)個/mm2略有下降，術(shù)后1周角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)(2776.55±275.37)個/mm2，術(shù)前和術(shù)后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表3)。

表3 不同時間角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)情況

三、術(shù)后全眼波前像差

術(shù)后1 d和1周的全眼總體波前像差比術(shù)前明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；全眼高階像差、全眼總彗差、全眼的三葉草和全眼總球差較術(shù)前有不同程度的升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后1 d、1周全眼總體波前像差比較無顯著性變化(P> 0.05)，全眼高階像差、全眼總球面像差、全眼總彗差和全眼的三葉草較術(shù)前有不同程度的下降，而差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)(見表4)。

表4 手術(shù)前后高階相差的比較

四、術(shù)后OSI

術(shù)后1 d、1周的OSI值均低于術(shù)前戴鏡的OSI值，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后1周的OSI值低于術(shù)后1 d的OSI值，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(見表5)。

五、術(shù)后MTF off

術(shù)后1 d、1周的MTF off值均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，1周的MTF off值大于1 d的MTF off值，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(見表5)。

表5 手術(shù)前后客觀視覺質(zhì)量比較

六、手術(shù)并發(fā)癥

無黏彈劑下ICL植入減少了手術(shù)步驟，縮短了手術(shù)時間，提高了患者和醫(yī)生的手術(shù)體驗感。術(shù)后早期高眼壓發(fā)生率降低，給予輔助切口放液處理后4 h眼壓均基本正常，無色素播散性青光眼、大瞳孔、白內(nèi)障等并發(fā)癥發(fā)生。

討 論

有晶狀體眼人工晶狀體植入術(shù)(ICL)因其可逆性、保留晶狀體的調(diào)節(jié)力、可預(yù)見性和不切削角膜組織等優(yōu)點成為屈光手術(shù)中被臨床醫(yī)生和患者所青睞的一種屈光矯正手術(shù)方式[2]。ICL植入術(shù)在治療高度近視方面的有效性和安全性也是得到了認(rèn)證，目前，常規(guī)的ICL手術(shù)是在黏彈劑的填充下進(jìn)行ICL的植入，降低術(shù)中前房變淺消失塌陷，醫(yī)源性白內(nèi)障的發(fā)生率，保護(hù)角膜內(nèi)皮細(xì)胞的機械接觸和沖洗液的沖洗，從而減少角膜內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，但因黏彈劑的殘留又會帶來一些其他問題，比如術(shù)后高眼壓，或由高眼壓引起瞳孔擴(kuò)大癥、晶狀體混濁和術(shù)后視力恢復(fù)緩慢[3]、早期拱高測量誤差等。本研究中用平衡鹽溶液持續(xù)灌注代替黏彈劑進(jìn)行ICL植入，減少了手術(shù)的操作步驟和手術(shù)時間，降低了術(shù)后的高眼壓發(fā)生率和高眼壓持續(xù)的時間及程度，并且有利于早期患者視覺質(zhì)量的改善，避免黏彈劑使用誘發(fā)的并發(fā)癥。ICL植入矯正高度近視的傳統(tǒng)手術(shù)方式認(rèn)為黏彈劑的使用是必需的，黏彈劑注入可以起到填充、保護(hù)、潤滑的作用[4]。本研究組用平衡液持續(xù)灌注代替黏彈劑填充前房，發(fā)現(xiàn)ICL在前房展開速度更快，更順利，避免了手術(shù)中黏彈劑填充和黏彈劑置換的步驟，整個手術(shù)時間約1～2 min結(jié)束，手術(shù)更快，減少了手術(shù)器械反復(fù)進(jìn)入前房的次數(shù)，減少了角膜內(nèi)皮細(xì)胞的機械損傷，同時降低了手術(shù)成本的費用，提高了醫(yī)生和患者的手術(shù)體驗感。隨著ICL手術(shù)的廣泛開展，術(shù)后并發(fā)癥也越來越受到關(guān)注和重視，高眼壓是術(shù)后較常見的主要并發(fā)癥之一，高眼壓存在潛在的危險，患者眼脹痛不適、角膜水腫、虹膜萎縮、無張力性大瞳孔、瞳孔阻滯性青光眼[5]、長時間高眼壓引起視神經(jīng)損傷，嚴(yán)重影響手術(shù)效果，甚至出現(xiàn)惡性青光眼，ICL取出。據(jù)統(tǒng)計術(shù)后高眼壓的發(fā)生時期主要有早期(24～48 h)、中期(3～30 d)和晚期(1～3個月，也叫穩(wěn)定期)，術(shù)后早期高眼壓的發(fā)生原因主要是因為黏彈劑清除不徹底在前房的殘留，引起一過性高眼壓[6]，一般發(fā)生在早期的2～24 h，24～72 h后逐漸緩解，發(fā)生率1.2%～26.2%[7，8]。本研究觀察在無黏彈劑下ICL植入，術(shù)后患者的高眼壓率2%～5%，明顯降低，而且最高眼壓發(fā)生在術(shù)后2 h，術(shù)后4 h眼壓均基本正常，高眼壓持續(xù)的時間明顯縮短，高眼壓發(fā)生的程度也明顯縮小，術(shù)后4 h所有患者眼壓均正常，無1例發(fā)生高眼壓引起的并發(fā)癥。表明了平衡鹽持續(xù)灌注代替黏彈劑下ICL植入能降低高眼壓的發(fā)生率和高眼壓持續(xù)的時間。

角膜內(nèi)皮細(xì)胞的丟失是內(nèi)眼手術(shù)常見的并發(fā)癥，當(dāng)角膜內(nèi)皮細(xì)胞損失到一定程度，可引起角膜水腫，甚至角膜內(nèi)皮細(xì)胞失代償。在ICL植入的整個過程中，角膜內(nèi)皮細(xì)胞完全暴露在與灌注液或黏彈劑直接接觸的非生理環(huán)境下，并且隨時有可能接觸到手術(shù)器械和ICL，術(shù)后的高眼壓等角膜易受到各種因素的損傷。本研究中發(fā)現(xiàn)用灌注液代替黏彈劑后，角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)術(shù)前和術(shù)后并無明顯差異，甚至在觀察中部分患者術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)比術(shù)前增加，可能與掃描的部位有關(guān)，表明在無黏彈劑下規(guī)范操作植入ICL對角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷無增加，和黏彈劑下ICL植入效果一樣。我們認(rèn)為，平衡液化學(xué)成分與房水接近，無細(xì)胞毒性且性能溫和，可以很好地維持前房酸堿度和滲透壓[9]。平衡液持續(xù)灌注維持前房下手術(shù)，縮短了手術(shù)時間，減少了器械反復(fù)進(jìn)入前房的次數(shù)，并且平衡液持續(xù)灌注維持前房平穩(wěn)不會造成前房塌陷，不會造成器械帶來的機械性損傷。同時，本研究中平衡液流速緩慢，利用灌注液的流動性可以將術(shù)中的纖維、出血等置換。

視力是臨床評價視功能的常用指標(biāo)，但是視力并不能全面的評價視覺質(zhì)量，對于任何一種屈光矯正手術(shù)，術(shù)后視覺質(zhì)量的全面評估都是手術(shù)安全性和有效性的重要評價指標(biāo)。評價客觀視覺質(zhì)量常用的指標(biāo)有調(diào)制傳遞函數(shù)(MTF)、客觀散射指數(shù)(OSI)、波前像差等。OQASTMⅡ(歐卡斯)客觀視覺質(zhì)量分析系統(tǒng)是較新的視覺質(zhì)量評估系統(tǒng)，目前臨床上唯一應(yīng)用雙通道技術(shù)進(jìn)行光學(xué)質(zhì)量和客觀眼內(nèi)散射評估的儀器[10],可以同時測量OSI，MTF cut off等視覺質(zhì)量指標(biāo)，在正常人眼及屈光手術(shù)后術(shù)眼的測量精確性和可重復(fù)性得到肯定[11]。本研究無黏彈劑下ICL植入術(shù)后歐卡斯雙通道系統(tǒng)視覺質(zhì)量分析儀觀察指標(biāo):術(shù)后1 d、1周的OSI、MTF cut off值均優(yōu)于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，其中術(shù)后1 d、1周的 OSI、MTF cut off值相比較無明顯差異，也就表明無黏彈劑下ICL手術(shù)24 h就能達(dá)到優(yōu)異的視覺質(zhì)量。

高階像差是影響人眼視覺質(zhì)量的另一個重要因素。我們的研究結(jié)果提示無黏彈劑下ICL術(shù)后1 d全眼總體波前像差較術(shù)前顯著下降(P< 0.05)，而全眼總高階像差、全眼總球面像差、全眼總彗差和全眼的三葉草較術(shù)前有不同程度的升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后1 d、1周全眼總體波前像差比較無顯著性變化(P> 0.05)，全眼總高階像差、全眼總球面像差、全眼總彗差和全眼的三葉草較術(shù)前有不同程度的下降，而差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)。表明無黏彈劑下ICL植入術(shù)后早期就能達(dá)到高清的視覺質(zhì)量，能避免黏彈劑殘留影響早期視覺質(zhì)量。全眼高階像差增加分析可能和ICL手術(shù)的角膜切口引起術(shù)后角膜的非球面性改變有關(guān)，眼球形態(tài)的重塑，瘢痕化，會改變眼球原有的形態(tài)，角膜表面曲度偏差增加，可導(dǎo)致高階像差的增加。其次ICL人工晶狀體尺寸和拱度的變化，可能存在輕微的偏中心和傾斜，也是ICL術(shù)后高階波前像差增加的原因[12]。

綜上所述，本研究觀察了無黏彈劑下ICL植入矯正高度近視術(shù)后早期的視力、眼壓、角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)、像差和客觀視覺質(zhì)量以及并發(fā)癥的發(fā)生，結(jié)果顯示無黏彈劑下ICL植入可以早期促進(jìn)視力和視覺質(zhì)量恢復(fù)，降低了高眼壓的發(fā)生率，縮短了高眼壓發(fā)生持續(xù)的時間、對角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷小。同時無黏彈劑下ICL植入減少了手術(shù)步驟，縮短了手術(shù)時間，節(jié)約了手術(shù)成本，無手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，增加了醫(yī)生和患者手術(shù)體驗感，安全有效，可臨床開展推廣，但我們需要更長時間隨診，并建議無黏彈劑下ICL植入需要具備熟練的手術(shù)基礎(chǔ)和一定手術(shù)量后逐漸穩(wěn)步開展。