張鵬飛 付煒義 侯銀芬 曹笑 梅立新

孔源性視網(wǎng)膜脫離(rhegmatogenous retinal detachment，RRD)是一種難治可逆盲眼底病變。近年來，RRD的患病率呈逐年上升的趨勢，致盲率極高[1]。鞏膜扣帶術是單純性RRD的經(jīng)典術式，其成功率可高達90%以上[1]。但是，鞏膜扣帶對會眼球壁產(chǎn)生壓力，造成眼屈光的改變，因此，考察鞏膜扣帶治療RRD手術前后眼內(nèi)屈光參數(shù)的改變，對于了解其對視力預后的影響，指導術后屈光矯正具有重要的臨床意義。

資料與方法

一、一般資料

選取2017年10月至2020年11月在皖南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院(弋磯山醫(yī)院)眼科診斷為RRD并成功施行鞏膜扣帶術(鞏膜外冷凝+墊壓+環(huán)扎術，鞏膜外墊壓+環(huán)扎術，鞏膜外冷凝+墊壓術，鞏膜外環(huán)扎術)的患者32例(32只眼)。男性19例，女性13例。年齡(51.13±14.82)歲(17～72歲)。納入及排除標準：(1)患眼均為初次發(fā)病，患者出現(xiàn)癥狀到醫(yī)院確診時間為2 d至5個月；(2)裂孔均在赤道部或赤道以前至周邊部鋸齒緣；(3)具有鞏膜扣帶術手術指征。排除既往眼病及眼部手術史，屈光間質(zhì)混濁明顯影響眼底檢查的患者。

二、方法

手術為鞏膜扣帶術(包括鞏膜外冷凝+墊壓+環(huán)扎術，鞏膜外墊壓+環(huán)扎術，鞏膜外冷凝+墊壓術，鞏膜外環(huán)扎術等術式)。常規(guī)消毒鋪巾麻醉后，檢眼鏡下頂壓法查找裂孔，直視下裂孔區(qū)鞏膜外冷凝，裂孔區(qū)作三對鞏膜外墊壓預置縫線，置加壓塊，環(huán)扎帶置入硅膠塊槽內(nèi)，經(jīng)4條直肌下穿出，加壓縫扎，環(huán)扎帶縮短至約65 mm，檢查裂孔區(qū)被牢固墊壓，去除直肌牽引線，縫合球結膜，指測眼壓略偏高，結束手術。于術前及手術后1周和1個月進行術眼的常規(guī)眼科檢查。包括眼壓、最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA)、角膜水平曲率、角膜垂直曲率、眼軸長度、前房深度、眼底檢查。眼壓檢測采用非接觸式眼壓計(K7-800，日本)，視力采用標志對數(shù)視力表檢查后進行換算，角膜曲率、前房深度、眼軸長度采用眼部A/B型超聲診斷儀，再以光學生物測量儀(LS-900，瑞士)復測，眼底采用直接檢眼鏡(KJ8，中國)及三面鏡(Ocular OG3M，美國)檢查。

檢查所需儀器：標志對數(shù)視力表，裂隙燈顯微鏡，A/B型超聲診斷儀，光學生物測量儀，直接檢眼鏡，三面鏡，眼壓計。

三、統(tǒng)計學分析方法

對術前、術后1周和術后1個月BCVA、眼軸長度、角膜水平曲率、角膜垂直曲率、前房深度的比較采用隨機區(qū)組設計的方差分析，多組間兩兩比較采用q檢驗。對BCVA、眼軸長度、角膜水平曲率、角膜垂直曲率、前房深度等可能影響最佳矯正視力恢復的因素用Pearson相關分析。

結 果

一、基本臨床資料

本研究共納入RRD患者32例(32只眼)。男性19例，女性13例，年齡(51.13 ± 14.82)歲(17～82歲)。術前l(fā)ogMAR BCVA 0.71±0.13、眼壓(14.75±2.81)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、角膜水平曲率(42.94±1.90)D、角膜垂直曲率(44.13±2.06)D、眼軸長度(28.67±2.04)mm、前房深度(3.53±0.26)mm。所有計量滿足雙變量正態(tài)分布。

二、手術前后屈光參數(shù)分析

與術前比較，術后1周和1個月logMAR BCVA有差異(P<0.05)，術后1個月logMAR BCVA低于術后1周，變化有差異(P<0.05)；術后1個月角膜水平曲率、前房深度較術前、術后1周均有統(tǒng)計學差異(P<0.05)；與術前相比，術后1周、1個月的角膜垂直曲率變化均有統(tǒng)計學差異(P<0.05)(見表1)。

表1 屈光參數(shù)手術前后比較

三、BCVA的影響因素分析

手術后1周、1個月logMAR BCVA分別與治療前BCVA成正相關(r=0.685，P=0.000；r=0.395，P=0.025)(圖1，2)。眼軸長度與術后1周、1個logMAR BCVA無相關性(r=-0.069，P=0.706；r=-0.035，P=0.850)。角膜水平曲率與術后1周、1個月logMAR BCVA無相關性(r=0.140，P=0.444；r=0.024，P=0.895)。角膜垂直曲率與術后1周、1個月logMAR BCVA無相關性(r=-0.017，P=0.926；r=0.184，P=0.312)。前房深度與術后1周、1個月logMAR BCVA無相關性(r=-0.111，P=0.545；r=-0.161，P=0.379)。

圖1 術后1周BCVA( logMAR)與術前BCVA(logMAR)的相關性

圖2 術后1個月BCVA( logMAR)與術前BCVA(logMAR)的相關性

討 論

視網(wǎng)膜脫離是一種嚴重致盲性眼病，其重要易感因素包括年齡增長、近視、玻璃體視網(wǎng)膜退化、玻璃體后脫離、眼外傷、家族史和眼內(nèi)手術等[3]。

在鞏膜扣帶的作用下，赤道中線水平面積減小，眼內(nèi)腔容積縮小，隨之帶來一系列生物特性的改變[4]。本研究發(fā)現(xiàn)，手術后第1周，眼軸長度較術前有所增加，但與術前相比無明顯統(tǒng)計學差異，考慮鞏膜扣將眼球壁向內(nèi)推擠，造成眼球局部凹陷，眼軸增加，從而也會相應的增加近視。因此，在術后進行相應的矯正，對于良好視力的恢復很有必要[5]。研究發(fā)現(xiàn)，環(huán)扎越靠近赤道部，對眼球壁的擠壓作用越明顯，環(huán)扎條縮短程度越大，對眼球壓陷越大，眼軸長度變化也越明顯[6]。本研究發(fā)現(xiàn)術后1個月，眼軸長度有所恢復，考慮隨著時間延長，環(huán)扎條有所松懈，眼球形狀有所恢復所致。

本研究還發(fā)現(xiàn)，鞏膜環(huán)扎會導致角膜光學改變?？紤]鞏膜扣帶后形成加壓嵴使鞏膜產(chǎn)生向內(nèi)的凹陷，而眼球形狀的改變是引起眼球屈光狀態(tài)改變的關鍵因素。我們的研究發(fā)現(xiàn)，與鞏膜環(huán)扎術術前相比，術后1周和1個月的觀察時間點，角膜水平曲率、角膜垂直曲率變化均有統(tǒng)計學意義。考慮凹陷的眼球壁會使得角膜變陡，從而使得角膜屈光率改變，繼而引起角膜散光。由于環(huán)扎條和墊壓塊對眼球的作用力是不均等的，因此角膜在各徑線上所受的壓力也不相同，導致角膜在各徑線上的屈光力不等，引起誘發(fā)性散光[7，8]。

由于眼球容積相對恒定，鞏膜環(huán)扎的加壓塊向眼內(nèi)擠壓，形成加壓嵴并產(chǎn)生一定的突起，會導致前房深度的變化[9]。我們的研究發(fā)現(xiàn)術后患者前房深度變淺?？紤]環(huán)扎帶可能會導致葡萄膜或視網(wǎng)膜脈絡膜血液循環(huán)減少，虹膜晶狀體橫隔膜的向前移動所致[10]。王躍靜等[11]采用單個局部環(huán)形鞏膜外加壓+鞏膜外環(huán)扎術治療RRD發(fā)現(xiàn)，患者術后前房變淺，導致術后近視化，這與我們的發(fā)現(xiàn)相似。他們發(fā)現(xiàn)患者術后3個月角膜表面曲率能夠恢復到術前，由于本研究為短期觀察，術后長期的屈光變化尚需進一步的臨床觀察。

本研究發(fā)現(xiàn)，鞏膜環(huán)扎術后患者視力均有所提高，進一步證明該手術可以復位視網(wǎng)膜、改善視力。術前視力是術后視力恢復的影響因素?；颊弑Ａ糨^好的術前視力，說明了殘留的正常視網(wǎng)膜視細胞較多，術后視細胞自我修復可能性較大[12]。其次，病程長短也是決定術后視力恢復的關鍵因素。病程越長，視細胞損傷丟失越多，尤其是當損傷累計黃斑區(qū)時，會造成視細胞不可逆損傷[13]。這也是視網(wǎng)膜脫離患者需要及時救治的原因之一。

單中心、樣本量小是本研究的主要局限。本研究納入的患者自出現(xiàn)癥狀到醫(yī)院確診時間為2 d至5個月，但由于本研究樣本量較小，無法以病程為亞組進行統(tǒng)計，這是本研究的局限性之一。同時，視網(wǎng)膜脫離本身可能也會改變患者的屈光狀態(tài)改變；另外，術后隨訪時間較短，無法全面反映屈光參數(shù)的變化趨勢也是本研究的局限所在。未來，需擴大樣本量進一步對比驗證，找出手術最佳適應證，為該手術方式改進提供更多的理論依據(jù)，也為術后指導屈光矯正提供臨床依據(jù)。