王少怡 陳宇凡 劉建平 葉磊 周松

病人，男，48歲。2021年3月16日因發(fā)現(xiàn)頸前腫塊1個月余入院。發(fā)病以來無易饑、消瘦、多食、多飲，無心悸、心慌、胸悶、乏力等，無呼吸困難、飲水嗆咳及聲音嘶啞，無雙手震顫。體格檢查：無突眼征，氣管居中，右側(cè)頸部明顯隆起，右側(cè)甲狀腺下極可觸及一大小約3 cm×3 cm×2 cm腫塊，質(zhì)中，邊界尚清，表面光滑，隨吞咽上下移動，左側(cè)甲狀腺未觸及明顯結(jié)節(jié)，頸部未觸及明顯腫大淋巴結(jié)。甲狀腺超聲檢查，提示右葉甲狀腺囊實性腫塊(TI-RADS 3類)。見圖1。TSH 0.01 mIU/L,tT3、tT4、fT3、fT4、Tg、Tg-Ab、TPO-Ab均正常。臨床診斷：甲狀腺腫物。各項術(shù)前檢查無明顯手術(shù)禁忌證，遂行甲狀腺右側(cè)葉大部分切除術(shù)。術(shù)中見甲狀腺右側(cè)葉體積增大，中下極可見一囊實性腫物，界限清晰，上極未見明顯異常，左側(cè)葉體積正常，未觸及明顯結(jié)節(jié)。術(shù)中冰凍病理切片提示右側(cè)甲狀腺良性囊性病變。術(shù)后病理檢查：送檢右側(cè)甲狀腺切面灰紅色，組織由大小不等的甲狀腺濾泡構(gòu)成，結(jié)節(jié)狀分布，濾泡腔內(nèi)富含膠質(zhì)，部分濾泡腔擴(kuò)張呈囊狀，囊壁周圍見片狀分布的脂肪細(xì)胞，分化成熟，間質(zhì)纖維增生變性伴血管擴(kuò)張充血及散在炎細(xì)胞浸潤。病理診斷：(甲狀腺右側(cè)葉)甲狀腺腺脂肪瘤囊性變。見圖2。

圖1 右側(cè)甲狀腺葉。右側(cè)葉可探及囊實性結(jié)節(jié)，底部可探及一高回聲結(jié)節(jié)

圖2 術(shù)后病理。成熟的脂肪細(xì)胞分布于甲狀腺濾泡周圍光鏡下組織(HE×400)

討論脂肪瘤是一種很常見的良性腫瘤，但甲狀腺腺脂肪瘤罕見，目前國內(nèi)僅有十余例相關(guān)報道[1-12]。甲狀腺腺脂肪瘤主要發(fā)病于43～63歲的人群，僅有刑泉生[12]報道過1例嬰兒甲狀腺腺脂肪瘤。一般女性略高于男性，甲狀腺左、右側(cè)葉以及峽部均可發(fā)病。超聲下往往探及低回聲結(jié)節(jié)，大部分瘤體有完整包膜。瘤體的外觀可為淡紅色、淡黃色、灰黃色、灰紅色，切面油膩。病理鏡檢往往可以看到分化成熟的脂肪細(xì)胞夾雜在正常的甲狀腺濾泡細(xì)胞之間，甚至可觀察到脂肪細(xì)胞周圍夾雜的甲狀腺梭形細(xì)胞瘤、骨細(xì)胞、纖維細(xì)胞、甲狀腺乳頭狀癌、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫等[2-3,6,9,11]。免疫組化Ki-67常處于很低的水平[1-2]。一般發(fā)病后無任何臨床癥狀，甲狀腺功能無明顯異常，但當(dāng)瘤體較大或伴有巨大結(jié)節(jié)性甲狀腺腫時可能會出現(xiàn)呼吸困難等壓迫癥狀，伴隨甲狀腺炎時可有甲狀腺功能的改變[2，13]。

本病的病因尚不清楚，目前主要有兩種學(xué)說:(1)在胚胎發(fā)育過程中因外界因素導(dǎo)致脂肪細(xì)胞易位或者周圍組織細(xì)胞變異所致的錯構(gòu)瘤；(2)由于間質(zhì)母細(xì)胞的細(xì)胞缺氧或老化而化生為脂肪細(xì)胞。甚至有學(xué)者認(rèn)為，其本身就是甲狀腺腺瘤的一種特殊類型[9]。本例病理鏡下可見間質(zhì)纖維增生變性伴血管擴(kuò)張充血及散在炎細(xì)胞浸潤，考慮為纖維母細(xì)胞缺氧化生為脂肪細(xì)胞的可能性較大。

甲狀腺脂肪瘤診斷較為困難[14]，大部分病例是術(shù)后病理檢查明確診斷，術(shù)前檢查中超聲的聲像圖信號往往與脂肪細(xì)胞的含量有關(guān)，因此超聲并不具有特異性，很難與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫以及其他腺瘤進(jìn)行鑒別；若術(shù)前無法明確診斷，可行針刺細(xì)胞學(xué)檢查，排除甲狀腺惡性腫瘤，但同時應(yīng)該注意，針刺細(xì)胞學(xué)檢查出現(xiàn)假陰性的可能。

甲狀腺腺脂肪瘤本身屬于良性腫瘤，生長緩慢，一般可不需要處理，當(dāng)腫瘤較大、出現(xiàn)臨床癥狀，或者伴有需要手術(shù)的甲狀腺疾病時可予以手術(shù)切除，具體手術(shù)方式應(yīng)該根據(jù)主要癥狀以及伴隨的甲狀腺疾病來決定，比如同時伴隨甲狀腺乳頭狀癌應(yīng)同時清掃淋巴結(jié)等。