官艷 何林鈺 羅茵

肝內(nèi)膽管結(jié)石是臨床上常見的膽道疾病，病程長、反復(fù)發(fā)作。肝葉或肝部分切除術(shù)能有效解決膽管結(jié)石、膽管狹窄等問題，適合治療肝左葉內(nèi)膽管結(jié)石、多發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石[1]。肝切除術(shù)存在創(chuàng)傷面積大，術(shù)后易出現(xiàn)并發(fā)癥，尤其是肝內(nèi)膽管結(jié)石，因?yàn)榻?jīng)常合并肝膽系統(tǒng)的損傷和感染，術(shù)后會(huì)面臨感染性并發(fā)癥等風(fēng)險(xiǎn)。有研究表明，肝葉或肝部分切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率約為18.5%～53.3%，其中感染并發(fā)癥發(fā)生率占比超過1/2[2-3]。探討術(shù)后感染性并發(fā)癥發(fā)生的原因及防治經(jīng)驗(yàn)，降低肝內(nèi)膽管結(jié)石肝切除術(shù)后感染性并發(fā)癥的發(fā)生，有助于改善預(yù)后。本研究探討肝切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后感染性并發(fā)癥的相關(guān)因素，并基于獨(dú)立危險(xiǎn)因素構(gòu)建列線圖可視化預(yù)測模型。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2010年1月～2021年6月我院肝臟外科確診為肝內(nèi)膽管結(jié)石并擬行肝葉或肝部分切除的病人592例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)符合肝內(nèi)膽管結(jié)石行肝切除術(shù)適應(yīng)證；(3)手術(shù)記錄及病歷資料完整；(4)病人及家屬對(duì)本次研究方案知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有肝膽手術(shù)史；合并心肺疾病、嚴(yán)重代謝性疾病、免疫系統(tǒng)疾??；存在肝內(nèi)膽管狹窄、炎癥、癌變等。592例病人中，男367例，女225例，年齡23～76歲，平均年齡56.5歲。年齡≥60歲187例。592例病人中，296例結(jié)石位于左側(cè)肝內(nèi)膽管，92例結(jié)石位于右側(cè)肝內(nèi)膽管，204例結(jié)石位于雙側(cè)肝內(nèi)膽管；107合并膽總管結(jié)石。腹腔鏡手術(shù)378例，傳統(tǒng)開腹手術(shù)214例。肝切除范圍≥3個(gè)肝段者271例，<3個(gè)肝段者321例；規(guī)則性肝切除391例，非規(guī)則性肝切除201例。98例病人術(shù)后出現(xiàn)感染性并發(fā)癥，發(fā)生率為16.55%，包括肺部感染13例，尿路感染12例，切口感染38例，腹腔感染35例。

二、方法

1.調(diào)查內(nèi)容：(1)一般資料包括病人年齡、性別、身高、體重、生命體征、既往史。(2)手術(shù)記錄相關(guān)信息包括結(jié)石部位、合并癥、手術(shù)距離急性膽管炎控制時(shí)間間隔(ISAC)、手術(shù)方式、肝切除術(shù)范圍、肝切除類型、膽腸吻合術(shù)、結(jié)石殘留情況。(3)實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)：術(shù)前血常規(guī)(紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)及血小板計(jì)數(shù)等)；術(shù)前血生化(血糖，血脂，肝功能，腎功能，電解質(zhì)和同型半胱氨酸指標(biāo)等)；(4)護(hù)理：包括術(shù)前飲食控制、術(shù)前腸道準(zhǔn)備、術(shù)中管理等。

2.資料收集：采用Epidata錄入軟件收集相關(guān)病歷資料。所有數(shù)據(jù)錄入均有2名人員獨(dú)立錄入，經(jīng)雙人獨(dú)立核對(duì)無誤以后，再由第3人核對(duì)，最終納入數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用χ2檢驗(yàn)、Logistic回歸分析篩選術(shù)后感染并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。采用R軟件中的rms程序包建立列線圖預(yù)測模型，并計(jì)算模型的一致性指數(shù)(C-index),運(yùn)用caret程序包對(duì)數(shù)據(jù)集進(jìn)行重抽樣(Bootstrap)的內(nèi)部驗(yàn)證。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。采用Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)，對(duì)模型的一致性進(jìn)行評(píng)估。所有統(tǒng)計(jì)學(xué)分析均采用SPSS 26.0軟件和R軟件(版本4.0.4),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.肝切除術(shù)后感染性并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的單因素分析：單因素分析結(jié)果顯示，術(shù)后感染性并發(fā)癥的發(fā)生與病人性別、術(shù)前總膽紅素水平、結(jié)石部位、合并膽總管結(jié)石、手術(shù)方式、肝切除類型、肝切除范圍、結(jié)石殘留無關(guān)(P>0.05)。有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的變量見表1。

表1 不同特征病人肝切除術(shù)后感染性并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)比較(例)

2.肝切除術(shù)后感染性并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的多因素分析：以術(shù)后是否存在術(shù)后感染性并發(fā)癥作為因變量，將單因素分析中有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素作為自變量，進(jìn)行Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，術(shù)前血清白蛋白(Alb)<35 g/L、合并膽汁性肝硬化、膽腸吻合術(shù)、ISAC≤4周、非快速康復(fù)外科護(hù)理是肝切除術(shù)后感染性并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表2。

表2 肝切除術(shù)后感染性并發(fā)癥發(fā)生危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析

3.肝切除術(shù)后感染性并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的列線圖預(yù)測模型：將592例病人隨機(jī)分為訓(xùn)練集(70%)和驗(yàn)證集(30%)。根據(jù)Logistic回歸分析訓(xùn)練集得到的5個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素納入預(yù)測模型構(gòu)建，見圖1。肝切除術(shù)后感染性并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的計(jì)算公式：Logit(P)=-0.138+血清Alb×0.283+合并膽汁性肝硬化×0.129+膽腸吻合術(shù)×0.426+ISAC×0.361-快速康復(fù)外科護(hù)理×0.112。根據(jù)預(yù)測模型計(jì)算繪制校正曲線，采用Bootstrap重抽樣1 000次，得到訓(xùn)練集的C-index為0.825(95%CI 0.321～1.329)，Hosmer-Lemeshow偏差度檢測χ2=8.773(P>0.05)；驗(yàn)證集的C-index值為0.813(95%CI 0.284～1.342)，Hosmer-Lemeshow偏差度檢測χ2=8.931(P>0.05)，提示擬合度結(jié)果可靠，預(yù)測模型穩(wěn)健，見圖2。

圖1 肝切除術(shù)后感染性并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)列線圖預(yù)測模型

圖2 肝切除術(shù)后感染性并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)列線圖預(yù)測模型的分類校準(zhǔn)曲線

討論

本研究顯示，病人術(shù)前血清Alb水平低是肝切除術(shù)后感染性并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致[4-5]。Shen 等[6]研究表明，術(shù)前血清Alb水平越低，感染性并發(fā)癥的發(fā)生率越高。血清Alb是反映肝臟功能的重要指標(biāo)，該指標(biāo)下降則提示肝臟功能下降，導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降，感染風(fēng)險(xiǎn)增加[4]。因此，低Alb水平與病人術(shù)后感染并發(fā)癥有密切的相關(guān)性，手術(shù)前后均應(yīng)當(dāng)積極糾正病人的低蛋白血癥。

膽汁性肝硬化病人存在術(shù)前合并低蛋白血癥、免疫功能下降、凝血功能障礙等并發(fā)癥，可能合并有肝瘺、膽管壁靜脈曲張、膽道出血等復(fù)雜病癥，手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)均會(huì)增加，術(shù)后更容易發(fā)生感染、肝損傷加重，甚至是肝衰竭[5,7-9]。本研究顯示，膽汁性肝硬化是術(shù)后感染性并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，對(duì)于此類病人，術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估，在嚴(yán)格把握手術(shù)指征的前提下，采取個(gè)體化治療。

本研究表明，ISAC≤4周是術(shù)后感染性并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有研究表明，手術(shù)時(shí)機(jī)和病人術(shù)后感染并發(fā)癥的發(fā)生率有相關(guān)性，最佳手術(shù)時(shí)機(jī)是術(shù)后1個(gè)月[10]。術(shù)后間隔時(shí)間小于1個(gè)月，雖然癥狀已經(jīng)得到改善，但病人仍然存在肝臟、膽道功能未恢復(fù)，可合并充血、水腫等炎癥表現(xiàn)。1個(gè)月執(zhí)行手術(shù)，可使術(shù)后肝臟創(chuàng)面感染概率增加，同時(shí)也會(huì)增加膈下、切口的感染概率[11-13]。

本研究顯示，膽腸吻合術(shù)是術(shù)后感染性并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與既往研究報(bào)道一致[14-15]。承文龍等[16]研究表明，膽腸吻合術(shù)破壞了腸道的連續(xù)性，干擾了腸道正常菌群，增加術(shù)后感染機(jī)會(huì)。由此提示，雖然膽腸吻合術(shù)在臨床上應(yīng)用廣泛，但術(shù)后病人發(fā)生感染并發(fā)癥概率增加。

本研究顯示，快速康復(fù)外科護(hù)理是術(shù)后感染性并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立保護(hù)因素，與既往研究結(jié)果一致[17]。快速康復(fù)外科護(hù)理具有合理化、個(gè)體化等優(yōu)點(diǎn)，其療效顯著[17-21]。有研究表明，快速康復(fù)外科護(hù)理不僅能夠減輕病人的術(shù)后疼痛感，而且還能夠有效避免常規(guī)護(hù)理出現(xiàn)的機(jī)械性、盲目性操作弊端，最大程度降低圍術(shù)期不良操作導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)，減輕機(jī)體創(chuàng)傷，實(shí)現(xiàn)快速康復(fù)的目的[20,22-23]?？焖倏祻?fù)外科護(hù)理符合“生物-心理-社會(huì)”醫(yī)護(hù)模式，降低肝內(nèi)膽管結(jié)石病人肝切除術(shù)后感染性并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本次研究結(jié)果也提示，針對(duì)病人術(shù)后可能出現(xiàn)的感染性并發(fā)癥，如病人出現(xiàn)術(shù)后尿路感染，因?yàn)樾詣e、導(dǎo)尿管留置時(shí)間等因素均可以導(dǎo)致尿路感染的發(fā)生概率波動(dòng)，采用快速康復(fù)外科護(hù)理，可以減少尿路感染，以及肺部感染(包括術(shù)后胸前積液所致)的發(fā)病概率。

本研究結(jié)果顯示，將納入Logistic回歸方程模型的5個(gè)變量進(jìn)行整合，構(gòu)建的列線圖模型具有良好的預(yù)測效能。列線圖作為可視化的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型，可以對(duì)納入的危險(xiǎn)因素進(jìn)行量化評(píng)分[24]。能夠提供個(gè)性化、高準(zhǔn)確度的術(shù)后感染性并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。在訓(xùn)練集和驗(yàn)證集中，未校正曲線、校正校準(zhǔn)曲線均與參考線高度吻合，表明列線圖具有穩(wěn)健的校準(zhǔn)度。在臨床使用過程中，根據(jù)病人的實(shí)際情況，將各項(xiàng)指標(biāo)參數(shù)和權(quán)重納入列線圖中，得到相應(yīng)的變量賦值，最終得到總體變量得分，以總得分對(duì)應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)概率值作為肝切除術(shù)后感染性并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。該評(píng)估方法操作簡單、實(shí)用性強(qiáng)。

本研究存在以下些不足。第一，本研究為回顧性研究，時(shí)間跨度長達(dá)11年之久，期間難免存在數(shù)據(jù)偏倚(器械、術(shù)式，以及醫(yī)師手術(shù)水平影響等)，需要更多前瞻性、大樣本、多中心研究進(jìn)行進(jìn)一步驗(yàn)證；第二，本研究構(gòu)建的預(yù)測模型適用于預(yù)測肝切除術(shù)后感染性并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但尚未進(jìn)行外部驗(yàn)證，需要更多外部隊(duì)列進(jìn)行輔助驗(yàn)證，以檢測模型的穩(wěn)健度和推廣效能；第三，本研究納入的變量均為臨床常見指標(biāo)，未來仍需納入更多可靠的指標(biāo)(影像學(xué)、分子生物學(xué)指標(biāo))，以此提升預(yù)測模型的效能。

術(shù)前低血清Alb、合并膽汁性肝硬化、ISAC≤4周、膽腸吻合術(shù)、非快速康復(fù)外科護(hù)理是肝內(nèi)膽管結(jié)石病人肝切除術(shù)后感染性并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。根據(jù)上述影響因素建立的術(shù)后感染性并發(fā)癥預(yù)測模型，可以有效減少因肝切除術(shù)后感染并發(fā)癥導(dǎo)致的不良事件，為臨床的早期識(shí)別和干預(yù)提供參考，實(shí)現(xiàn)提前預(yù)警預(yù)判的作用。