胡明玉 苗祥 潘書鴻

吻合口漏是左結(jié)腸直腸手術(shù)術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[1]，在左結(jié)腸直腸術(shù)中為確保剩余腸道的充足血液供應(yīng)和無(wú)張力吻合，降低術(shù)后吻合口漏的發(fā)生常采用脾曲松動(dòng)術(shù)和低位結(jié)扎術(shù)為剩余的腸道保留左結(jié)腸動(dòng)脈[2]。但一項(xiàng)薈萃分析顯示，脾曲松動(dòng)術(shù)和低位結(jié)扎術(shù)術(shù)后病人發(fā)生吻合口漏率仍較高，約為3%～27%，嚴(yán)重影響預(yù)后[3]。有效早期識(shí)別左結(jié)腸直腸手術(shù)術(shù)后吻合口漏發(fā)生的高危因素，辨別左結(jié)腸直腸手術(shù)術(shù)后吻合口漏高風(fēng)險(xiǎn)病人，對(duì)改善病人預(yù)后具重要意義。Dekker等[4]在2011年最初建議使用結(jié)腸滲漏評(píng)分來(lái)預(yù)測(cè)左結(jié)腸直腸手術(shù)術(shù)后吻合口漏的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，在隨后的研究中多位學(xué)者證實(shí)了該評(píng)分的效能[5-6]。隨著病人對(duì)醫(yī)療期望值的增加及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估算法的引入，傳統(tǒng)結(jié)腸滲漏評(píng)分已難以滿足臨床要求。本研究在傳統(tǒng)結(jié)腸滲漏評(píng)分的基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，利用列線圖建立預(yù)測(cè)左結(jié)腸直腸手術(shù)病人吻合口漏發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)模型，并評(píng)估其預(yù)測(cè)效能。

對(duì)象和方法

一、對(duì)象

前瞻性選取2016年1月～2020年12月于我院行左結(jié)腸直腸手術(shù)的病人150例，年齡45～85歲，平均年齡(69.42±10.09)歲；男82例，女68例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>18歲；(2)均首次接受腹腔鏡下根治性左結(jié)腸直腸手術(shù)；(3)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：未進(jìn)行Ⅰ期吻合或 R2 切除術(shù)；合并其他腫瘤；嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良，血清白蛋白<30 g/L；依從性差。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

二、方法

1.根治性左結(jié)腸直腸手術(shù)：所有病人均由同一組醫(yī)生，按《中國(guó)結(jié)直腸癌診療規(guī)范》行腹腔鏡根治性左結(jié)腸直腸手術(shù)[7]。

2.改良結(jié)腸滲漏評(píng)分系統(tǒng)：改良結(jié)腸滲漏評(píng)分系統(tǒng)將傳統(tǒng)不良嗜好替換為更能評(píng)估病人機(jī)體代償功能的食物中毒史，將急診癥狀替換為了更能體現(xiàn)病人癥狀及發(fā)病程度的急診手術(shù)史。改良后結(jié)腸滲漏評(píng)分包含年齡、性別、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)等級(jí)、體重指數(shù)、食物中毒史、新輔助治療史、急診手術(shù)史、吻合口至肛門邊緣的距離、附加手術(shù)情況、失血量和手術(shù)持續(xù)時(shí)間11項(xiàng)指標(biāo)。在收集病人臨床資料過(guò)程中按改良結(jié)腸滲漏評(píng)分系統(tǒng)采集病人臨床資料。

3.隨訪：病人術(shù)后進(jìn)行門診隨訪30天，隨訪至2021年1月16日，記錄左結(jié)腸直腸手術(shù)術(shù)后病人吻合口漏發(fā)生情況。吻合口漏診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：(1)引流管引出腸內(nèi)容物；(2)二次手術(shù)探查到漏口；(3)消化道造影顯示造影劑外漏。

4.質(zhì)量控制：為保證數(shù)據(jù)的有效性，資料收集過(guò)程中均由相同兩名主治醫(yī)師按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和方法進(jìn)行評(píng)估、收集、整理及錄入，整理數(shù)據(jù)時(shí)剔除部分不合理數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)均采用Epidata 3.1軟件進(jìn)行平行雙錄入。

5.預(yù)測(cè)模型的建立：采用Logistic回歸方程分析左結(jié)腸直腸手術(shù)術(shù)后吻合口漏的危險(xiǎn)因素，通過(guò)R(3.6.1)建立列線圖預(yù)測(cè)模型。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié)果

1.隨訪結(jié)果及分組：隨訪30天后，截止末次隨訪時(shí)間2021年1月16日，共5例病人因不同原因失訪，失訪率3.33%，共計(jì)145例病人完成隨訪。其中17例病人發(fā)生吻合口漏，為發(fā)生組，未發(fā)生漏的128例病人為未發(fā)生組，左結(jié)腸直腸手術(shù)術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率為11.72%(17/145)

2.改良結(jié)腸滲漏評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及兩組病人改良結(jié)腸滲漏評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分11項(xiàng)指標(biāo)比較：兩組病人ASA等級(jí)、中毒史、吻合口至肛門邊緣的距離及附加手術(shù)情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其余指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 改良結(jié)腸滲漏評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及兩組病人改良結(jié)腸滲漏評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分11項(xiàng)指標(biāo)比較

3.發(fā)生組與未發(fā)生組改良結(jié)腸滲漏評(píng)分比較：145例左結(jié)腸直腸手術(shù)病人改良結(jié)腸滲漏評(píng)分為1～20分，平均(9.54±2.89)分，其中發(fā)生組得分為10～20分，平均(14.78±3.45)分；未發(fā)生組得分1～14分，平均(7.89±2.01)分；發(fā)生組改良結(jié)腸滲漏評(píng)分高于未發(fā)生組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

4.改良結(jié)腸滲漏評(píng)分預(yù)測(cè)左結(jié)腸直腸手術(shù)病人術(shù)后吻合口漏發(fā)生的效能：ROC曲線分析顯示，改良結(jié)腸滲漏評(píng)分預(yù)測(cè)左結(jié)腸直腸手術(shù)病人術(shù)后吻合口漏發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的AUC為0.967，特異度為96.31%，靈敏度為83.59%，截值為10.58分，見圖1。

圖1 改良結(jié)腸滲漏評(píng)分預(yù)測(cè)左結(jié)腸直腸手術(shù)病人術(shù)后吻合口漏發(fā)生的ROC曲線

討論

左結(jié)腸直腸手術(shù)術(shù)后吻合口漏是導(dǎo)致左結(jié)腸直腸手術(shù)病人術(shù)后死亡的主要原因之一，約為25%～37%[9]。有效防治左結(jié)腸直腸手術(shù)術(shù)后吻合口漏的發(fā)生是提高生存率的關(guān)鍵。臨床上常采用傳統(tǒng)結(jié)腸滲漏評(píng)分對(duì)左結(jié)腸直腸手術(shù)術(shù)后吻合口漏高危病人進(jìn)行篩查[10]。最近有研究顯示，其效能欠佳，難以滿足臨床要求[11]。有報(bào)道稱風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估預(yù)測(cè)模型可以引導(dǎo)外科醫(yī)生更準(zhǔn)確地判斷手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，在臨床決策中起到積極作用[12]。我們推測(cè)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估預(yù)測(cè)模型也可用于左結(jié)腸直腸手術(shù)術(shù)后吻合口漏發(fā)生的預(yù)測(cè)。因此，本研究改良傳統(tǒng)結(jié)腸滲漏評(píng)分，并建立左結(jié)腸直腸手術(shù)術(shù)后吻合口漏發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，分析其預(yù)測(cè)效能。

Yu等[13]研究表明，結(jié)腸滲漏評(píng)分系統(tǒng)在結(jié)直腸癌病人術(shù)后吻合口漏發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)中顯示較高準(zhǔn)確度，Yang等[14]基于傳統(tǒng)結(jié)腸滲漏評(píng)分的改良結(jié)腸滲漏評(píng)分系統(tǒng)在預(yù)測(cè)結(jié)直腸癌病人術(shù)后吻合口漏發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)中也顯示出顯著效能。本研究也得出相似結(jié)論，即左結(jié)腸直腸手術(shù)術(shù)后吻合口漏發(fā)生組改良結(jié)腸滲漏評(píng)分高于未發(fā)生組，ROC曲線分析顯示改良結(jié)腸滲漏評(píng)分預(yù)測(cè)左結(jié)腸直腸手術(shù)病人術(shù)后吻合口漏發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的AUC為0.967。證實(shí)改良結(jié)腸滲漏評(píng)分系統(tǒng)可用于左結(jié)腸直腸手術(shù)術(shù)后吻合口漏發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)中。分析認(rèn)為，改良結(jié)腸滲漏評(píng)分系統(tǒng)是基于11項(xiàng)固定指標(biāo)構(gòu)建的評(píng)分系統(tǒng)。所選擇的評(píng)價(jià)指標(biāo)將傳統(tǒng)不良嗜好替換為更能評(píng)估病人機(jī)體代償功能的食物中毒史，將急診癥狀替換為更能體現(xiàn)病人癥狀及發(fā)病程度的急診手術(shù)史。病人若既往有食物中毒史，則表明病人胃腸道功能曾發(fā)生劇烈應(yīng)激反應(yīng)及功能損傷，胃腸道應(yīng)激因子處戒備狀態(tài)，在此基礎(chǔ)上行左結(jié)腸直腸手術(shù)可迅速誘發(fā)病人胃腸道應(yīng)激反應(yīng)，而過(guò)激的應(yīng)激反應(yīng)可損傷病人胃腸道功能。急診手術(shù)史較急診癥狀更能體現(xiàn)病人發(fā)病時(shí)的緊急狀態(tài)及危害程度，存在急診癥狀的病人不一定需緊急手術(shù)治療，但有急診手術(shù)史病人在發(fā)病時(shí)必定存在嚴(yán)重胃腸功能障礙需緊急手術(shù)。當(dāng)然，該評(píng)分系統(tǒng)指標(biāo)不僅僅是結(jié)直腸吻合口漏的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，還與ACS NSQIP、CCF-CCM、CR-POSSSUM等評(píng)分系統(tǒng)存在交叉[15-17]，在評(píng)估過(guò)程中兼顧了術(shù)前、術(shù)中等臨床影響因素，并將ASA等級(jí)、吻合口至肛門邊緣的距離、失血量等結(jié)直腸吻合口漏獨(dú)立高危因素定位高分值評(píng)價(jià)指標(biāo)，利于快速篩選高風(fēng)險(xiǎn)人群。而在本研究ASA等級(jí)、中毒史、吻合口至肛門邊緣的距離及附加手術(shù)情況組間比較也具差異，表明在11項(xiàng)固定指標(biāo)構(gòu)建的評(píng)分系統(tǒng)中ASA等級(jí)、中毒史、吻合口至肛門邊緣的距離及附加手術(shù)是左結(jié)腸直腸手術(shù)病人術(shù)后吻合口漏發(fā)生病人與未發(fā)生病人改良結(jié)腸滲漏評(píng)分差異的直接影響因素。ASA等級(jí)預(yù)告病人生理狀態(tài)越差，其日?；顒?dòng)受限越嚴(yán)重，病人術(shù)后恢復(fù)能力較差，當(dāng)合并中毒史時(shí)機(jī)體代償功能進(jìn)一步降低，加之吻合口至肛門邊緣的距離較近，術(shù)中未進(jìn)行附加手術(shù)，可能導(dǎo)致腸吻合口處血運(yùn)欠佳，張力增大以及病人術(shù)后難以及時(shí)修復(fù)電凝損傷從而增加術(shù)后吻合口漏的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。Benedetti等[18]將結(jié)腸滲漏評(píng)分系統(tǒng)的3%，即結(jié)腸滲漏評(píng)分11分作為鑒別高低風(fēng)險(xiǎn)的基線分?jǐn)?shù)，本研究結(jié)果中經(jīng)改良的結(jié)腸滲漏評(píng)分系統(tǒng)顯示，鑒別高低風(fēng)險(xiǎn)的基線分?jǐn)?shù)為10.58，雖與傳統(tǒng)結(jié)腸滲漏評(píng)分系統(tǒng)存在差異，但特異度為96.31%，靈敏度為83.59%，顯示較高預(yù)測(cè)價(jià)值，可用于臨床左結(jié)腸直腸手術(shù)術(shù)后吻合口漏發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)中。

綜上所述，改良結(jié)腸滲漏評(píng)分預(yù)測(cè)模型預(yù)測(cè)左結(jié)腸直腸手術(shù)病人吻合口漏發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有較高效能，是預(yù)測(cè)左結(jié)腸直腸手術(shù)病人吻合口漏發(fā)生的有效工具。本研究的不足之處在于納入的樣本量較小，其中發(fā)生組病例僅為17例，研究結(jié)果可能存在偏倚；本研究?jī)H納入了左結(jié)腸直腸手術(shù)病人，普遍性受限，改良結(jié)腸滲漏評(píng)分預(yù)測(cè)模型可能僅適用于左結(jié)腸直腸手術(shù)病人吻合口漏發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)。后期加大樣本量，并納入更大范圍的左結(jié)腸直腸手術(shù)病人對(duì)本研究結(jié)論做進(jìn)一步驗(yàn)證。