馬強 楊麗 何建信 張春霞 郝金燕

乳腺癌發(fā)病率高居女性惡性腫瘤首位，嚴(yán)重危害女性身心健康[1]，乳腺癌的早期診斷可改善預(yù)后，微鈣化(microcalcification，MC)作為早期診斷主要依據(jù)之一，可廣泛發(fā)生于浸潤性乳腺癌(invasive breast carcinoma，IBC)病人中[2-5]。有研究表明，MC的發(fā)生與組織學(xué)分級、腫瘤大小、腋窩淋巴結(jié)(axillary lymph nodes，ALN)轉(zhuǎn)移狀態(tài)、雌激素受體(estrogen receptor，ER)、孕激素受體(progesterone receptor，PR)及人表皮生長因子受體2(human epidermal growth factor receptor-2，HER2)表達(dá)水平相關(guān)[6-8]，其中HER2陽性型病人MC發(fā)生率高于非陽性型[9-10]，MC形態(tài)更清晰且范圍廣泛[10]。本研究觀察IBC病人MC的發(fā)生情況，并分析HER2陽性型與非陽性型IBC病人MC發(fā)生率及形態(tài)、分布的特征區(qū)別。

對象與方法

一、對象

2015年9月～2020年10月我院收治的女性IBC病人254例，術(shù)前均行乳腺X線檢查，年齡39～76歲，中位年齡56.50歲，腫物最大直徑0.6～5 cm，平均最大直徑(2.757±1.447)cm，平均體重指數(shù)(body mass index，BMI)(26.073±4.184)kg/m2。采用美國癌癥聯(lián)合會(American Joint Committee on Cancer,AJCC)第8版TNM分期系統(tǒng)進(jìn)行分期。入組標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)病理組織學(xué)檢查證實為IBC；(2)術(shù)前臨床影像學(xué)檢查及病理分期均提示為T1～2NxM0。排除標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前新輔助治療；臨床病理學(xué)資料不完全。本研究得到我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，術(shù)前獲得病人知情同意并簽署知情同意書。

二、方法

1.儀器與方法：采用FUJIFILM 型號FDR MS-100乳腺X線診斷系統(tǒng)，由兩名經(jīng)驗豐富的放射科副主任醫(yī)師閱片評估分類MC。形態(tài)分為針尖樣、細(xì)線分支樣及多形性，分布上分為簇狀、沿導(dǎo)管分布及其他。

2.免疫組織化學(xué)判斷標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后對腫瘤組織行常規(guī)免疫組織化學(xué)檢查(包括ER、PR、HER2及細(xì)胞增殖抗原Ki-67)，ER、PR cut off值設(shè)定為1%，Ki-67的cut off值設(shè)定為20%，

三、統(tǒng)計學(xué)方法

采用IBM SPSS 21.0軟件進(jìn)行分析。計數(shù)資料以例(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1.乳腺MC發(fā)生與HER2狀態(tài)的關(guān)系：本組254例IBC病人中，MC發(fā)生率為53.54%，HER2陽性型63例(24.80%)，MC發(fā)生率為 79.37 %，非陽性型MC發(fā)生率為45.03%，兩組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 病人MC發(fā)生與HER2狀態(tài)的關(guān)系(例,%)

2.HER2陽性及非陽性組MC形態(tài)及分布特征：本研究中，HER2陽性組MC以細(xì)線分支為主，以沿導(dǎo)管分布居多，非HER2陽性組MC以針尖樣居多，以簇狀分布為主，兩組間MC形態(tài)及分布比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 HER2陽性型及非陽性型IBC病人MC特征(例，%)

3.HER2陽性型IBC病人MC發(fā)生與臨床病理學(xué)因素的關(guān)系：HER2陽性型IBC病人中，50歲以上病人MC發(fā)生率高于50歲及以下病人，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而BMI、腫瘤大小、組織學(xué)分級、ALN轉(zhuǎn)移狀態(tài)、ER及PR表達(dá)狀態(tài)和Ki-67表達(dá)水平組間MC的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 HER2陽性型IBC病人MC發(fā)生與臨床病理學(xué)因素的關(guān)系(例,%)

討論

乳腺X線檢查在乳腺癌早期診斷方面是必不可少的檢查手段。MC可分為沿導(dǎo)管分布、簇狀、區(qū)段或者彌漫性分布等，表現(xiàn)為針尖樣、多形性或細(xì)線分支樣等[14-15]，其中細(xì)線分支樣MC也有將其稱為鑄型者，認(rèn)為其高度預(yù)示著乳腺癌及不良預(yù)后[16-17]。楊亞芳等[18]報道，團簇狀、線樣/段樣分布預(yù)示著乳腺惡性腫瘤可能性大，形態(tài)學(xué)上以細(xì)線或細(xì)線分支樣惡性可能性高，但細(xì)小多形性鈣化亦應(yīng)高度警惕惡性可能。但對于年紀(jì)較輕的病人而言，相比較X線檢查而言，超聲及MRI的敏感性更優(yōu)[19]，尤其對于局限性MC診斷評估MRI顯示出卓越的優(yōu)勢[20]。IBC病人鈣化發(fā)生率存在差異，約占IBC病人的38.3%～59.6%[9-10,21]。本研究中IBC病人MC的發(fā)生率為53.54%，與文獻(xiàn)報道相似。

有研究顯示，HER2陽性IBC病人MC發(fā)生率高于非陽性型[7,17,22]，HER2陽性型IBC病人MC發(fā)生率約為61.29%～85.2%[10,23-24]，本研究中HER2陽性組MC發(fā)生率約為79.37%(50/63)，HER2陽性型MC發(fā)生率高于非陽性型IBC病人(79.37%vs 45.03%),HER2陽性組MC形態(tài)上以細(xì)線分支為主，分布上以沿導(dǎo)管分布居多，非HER2陽性型者M(jìn)C以針尖樣居多，且分布上以簇狀分布為主。胡仰玲等[9]認(rèn)為HER2陽性型IBC病人的MC大多呈細(xì)小多形性或線樣分支狀，以線樣、段樣分布多見，而三陰性IBC病人MC多以簇狀分布為主。姜雪等[10]研究顯示，HER2陽性型病人MC形態(tài)更為清晰且彌漫性分布，以上研究均認(rèn)為MC的形態(tài)及分布對HER2的表達(dá)狀態(tài)有一定的預(yù)測意義。

Li等[17]研究認(rèn)為，MC的發(fā)生與ER陰性及ALN轉(zhuǎn)移相關(guān)，預(yù)示著不良預(yù)后。Ling等[7]研究亦得出相似結(jié)論。Zhang等[25]研究顯示伴MC病人局部腫瘤更大及ALN轉(zhuǎn)移率更高。Nyante等[6]研究顯示MC的發(fā)生與高組織學(xué)分級或伴原位癌成分正相關(guān)，與激素受體陰性、腫瘤較大(>35 mm)及小葉腫瘤負(fù)相關(guān)，Ha等[26]認(rèn)為MC更易出現(xiàn)在合并有廣泛導(dǎo)管內(nèi)病變病人中。對于MC發(fā)生與年齡關(guān)系目前眾說不一，孫博等[27]以60歲為界將病人分為老年組與非老年組，結(jié)果顯示老年組MC的發(fā)生率低于非老年組，Nyante等[6]認(rèn)為，發(fā)生MC的IBC病人年齡低于非MC組(中位年齡60歲vs 61歲)。亦有研究顯示MC與非MC組病人發(fā)病年齡無明顯差異[17]。Zheng等[8]研究顯示，45歲以上乳腺癌病人MC發(fā)生率高于45歲及以下者。以上研究并未將HER2陽性型乳腺癌病人中MC發(fā)生的影響因素進(jìn)行分析，本研究針對HER2陽性型IBC病人MC發(fā)生與臨床病理學(xué)因素的關(guān)系進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，50歲以上病人MC發(fā)生率高于50歲及以下病人，但在不同BMI、腫瘤大小、組織學(xué)分級、ALN轉(zhuǎn)移狀態(tài)、ER及PR表達(dá)狀態(tài)和Ki-67表達(dá)水平組間的差異并不顯著。本研究入組病人數(shù)量較少，且病人年齡以50歲以上者居多，結(jié)果可能存在一定的偏倚。

對于保乳手術(shù)的IBC病人，與無MC者比較，伴MC者局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和死亡的風(fēng)險均顯著增加，而且X線檢查下提示的線性/節(jié)段分布的MC病人的無局部復(fù)發(fā)生存、無病生存及總生存顯著降低，但簇狀分布的MC的發(fā)生并不影響病人預(yù)后[28]。對于臨床分期稍晚的HER2陽性型IBC，新輔助治療已成為其主要治療策略選擇。研究顯示，MC并不影響新輔助化療病人的病理學(xué)完全緩解(pathological complete response,pCR)率[23]。劉文佳等[29]研究顯示,MC呈彌散分布(如范圍>2 cm、數(shù)量>20個)更易發(fā)生MC減少，MC范圍縮小組更易發(fā)生pCR，但MC數(shù)量減少與pCR無明顯相關(guān)，且IBC分子分型不是MC范圍縮小及數(shù)量減少與pCR的影響因素，以上研究均處于初步階段，對于伴有MC的IBC病人擬行保乳手術(shù)者，尤其是經(jīng)歷新輔助治療后病人，應(yīng)重視MC的數(shù)量、范圍及分布情況的評估。

本研究針對HER2陽性型及非陽性型的MC形態(tài)、分布進(jìn)行較為詳細(xì)的分類比較分析，通過術(shù)前MC特征對IBC病人的HER2表達(dá)狀態(tài)的預(yù)測提出較好的支持，但本研究并未針對是具體分子分型及小葉浸潤性癌等病理類型進(jìn)行分析比較。

IBC病人中MC發(fā)生率高，尤其是HER2陽性型病人應(yīng)加強乳腺X線檢查，HER2陽性型及非陽性型的MC特征有所差別，HER2陽性型以沿導(dǎo)管分布的細(xì)線分支樣MC居多，非HER2陽性型者則以簇狀分布的針尖樣為主，MC形態(tài)及分布對于HER2表達(dá)狀態(tài)有一定的預(yù)測意義。