李昕倩 陳創(chuàng) 孫圣榮

肉芽腫性小葉性乳腺炎(granulomatous lobular mastitis，GLM)是一種慢性炎性疾病。近年來，GLM發(fā)病率在我國有逐年上升[1]。由于缺乏典型的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)特征，GLM很容易被誤診為乳腺癌[2]。GLM病因不明，治療方式不規(guī)范，病程遷延,反復(fù)發(fā)作[3]。不同治療方式下，GLM的復(fù)發(fā)率差異較大，約在5.0%～46.2%之間[4]。同時，GLM復(fù)發(fā)相關(guān)的危險因素也存在顯著差異[5]。本研究探討手術(shù)與非手術(shù)方式治療GLM的療效，以及影響GLM復(fù)發(fā)的危險因素。

對象與方法

一、對象

2017年7月～2019年12月我院收治的GLM病人174例，均為女性，年齡20～56歲，中位年齡32歲，平均年齡(33.4±6.1)歲。按照治療方式的不同，分為手術(shù)+激素組(101例)和激素組(73例)。兩組病人一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)女性；(2)病理診斷為GLM；(3)肝、腎功能良好；(4)臨床、病理和復(fù)查資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：漿細(xì)胞乳腺炎；硬化性淋巴細(xì)胞性乳腺炎；哺乳期或孕期；既往有結(jié)核病或乳腺癌病史；合并嚴(yán)重心、肝、腎疾病。

表1 兩組GLM病人一般資料比較

二、方法

1.治療方法：(1)手術(shù)+激素治療：在彩超引導(dǎo)下對病灶行麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)并在病灶內(nèi)留置軟管。術(shù)后1周內(nèi)利用留置軟管向病灶內(nèi)注入甲硝唑注射液和地塞米松磷酸鈉進(jìn)行沖洗。術(shù)后給予醋酸潑尼松片口服治療，起始劑量為15 mg/d。當(dāng)病人腫塊開始縮小或變軟時，減少劑量至10mg/d。當(dāng)腫塊明顯縮小或變軟時，減少劑量至5 mg/d。(2)激素治療：予以口服醋酸潑尼松片治療，起始劑量為15 mg/d。當(dāng)病人腫塊開始縮小或變軟時，減少劑量至10 mg/d。當(dāng)腫塊明顯縮小或變軟時，減少劑量至5 mg/d。如果服藥期間伴有膿腫形成，則予以穿刺排膿處理。

2.觀察指標(biāo)：包括臨床療效、復(fù)發(fā)情況以及治療后的乳房外觀。(1)臨床療效包括治愈、好轉(zhuǎn)和無效。治愈定義為乳房腫塊基本消失，潰瘍愈合1個月以上；好轉(zhuǎn)是指乳房腫塊縮小，竇道大多數(shù)愈合，紅腫痛等癥狀消失；無效是指乳房腫塊未縮小，竇道持續(xù)存在，潰瘍難以愈合。(2)復(fù)發(fā)：GLM治愈后患側(cè)乳房再次出現(xiàn)紅、腫、痛等癥狀，或彩超提示有新發(fā)病灶，并經(jīng)病理確診為GLM。(3)評估治療后的乳房外觀，優(yōu)：皮膚光滑，無色素沉著和瘢痕形成；良：皮膚稍差，有少量色素沉著或瘢痕形成；差：皮膚粗糙，有明顯色素沉著或瘢痕形成。

三、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié)果

1.兩組治療效果比較：激素組的乳房外觀優(yōu)于手術(shù)+激素組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)。手術(shù)+激素組的病程為2～16個月，中位病程為6個月，平均(6.8±3.2)個月，治愈率為99.0%；激素組的病程為2～16個月，中位病程為6個月，平均(6.3±2.9)個月，治愈率為98.6%。兩組共有19例(10.9%)病人復(fù)發(fā)，其中手術(shù)+激素組的復(fù)發(fā)率為11.9%，激素組的復(fù)發(fā)率為9.6%。兩組病程、臨床療效和復(fù)發(fā)率方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2，圖1。

a～c為手術(shù)+激素組。a為治療前可觸及多個較大的乳房腫塊，伴有明顯的乳房腫脹；b為微創(chuàng)置管沖洗術(shù)，術(shù)后予以口服激素治療；c為治療2個月后達(dá)到治愈。d～f為激素組。d為治療前可觸及較大的乳房腫塊，伴有皮膚發(fā)紅 e為口服激素治療；f為治療3個月后達(dá)到治愈

表2 兩組GLM病人治療效果比較

2.影響GLM復(fù)發(fā)的單因素Logistic回歸分析見表3。結(jié)果顯示，哺乳時間≥8個月、乳腺感染史和棒狀桿菌與GLM復(fù)發(fā)具有相關(guān)性(P< 0.05)；年齡、足月生產(chǎn)次數(shù)、精神病史、腫塊大小、皮膚發(fā)紅、皮膚破潰、膿腫、瘺管、治療方式和病程等與GLM復(fù)發(fā)無明顯相關(guān)(P>0.05)。

3.多因素Logistic回歸分析：結(jié)果顯示，哺乳時間≥8月(OR=3.865,95%CI:1.220～12.246,P=0.022)、乳腺感染史(OR=5.687,95%CI:1.685～19.191,P=0.005)和棒狀桿菌(OR=4.009,95%CI:1.405～11.442,P=0.009)是GLM復(fù)發(fā)的獨立危險因素(P< 0.05)。見表3。

表3 GLM復(fù)發(fā)的單因素和多因素Logistic分析

討論

GLM的治療方式主要包括手術(shù)治療和激素治療。本研究結(jié)果表明，激素組的乳房外觀優(yōu)于手術(shù)+激素組，兩組病人病程、臨床療效和復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。與手術(shù)+激素的治療方式比較，單純使用激素可能是GLM病人更好的選擇。本研究還探討了GLM復(fù)發(fā)的危險因素，結(jié)果表明，哺乳時間≥8個月、乳腺感染史和棒狀桿菌是GLM復(fù)發(fā)的獨立危險因素。Dehertogh等[6]報道了第1例口服激素治療有效的GLM病人，隨后多項研究也證明了激素治療的有效性[7]。Aghajanzadeh等[8]對200例GLM病人口服潑尼松龍(起始劑量為30～60 mg/d)進(jìn)行治療的研究結(jié)果顯示，有144例(72%)病人的癥狀得到明顯緩解。Cetin等[9]報道，口服甲強龍(初始劑量為每天0.8 mg/kg)后，GLM病人的治愈率達(dá)到了85.3%。上述研究使用激素的劑量較大，引起了不良反應(yīng)，包括糖耐量降低、藥源性庫欣綜合征等[8-9]。本研究中，GLM病人口服激素的劑量較小，而且在治療中根據(jù)病人的病情及時調(diào)整激素的劑量。有研究表明，GLM病人口服激素的復(fù)發(fā)率達(dá)到了20.5%[10]。本研究中激素組的復(fù)發(fā)率僅有9.6%?？蓪⑿┝靠诜に刈鳛镚LM病人的一線治療方案。當(dāng)口服激素治療無效或合并嚴(yán)重并發(fā)癥時，可考慮手術(shù)聯(lián)合激素治療[11]。

微生物因素特別是棒狀桿菌可能和GLM的發(fā)病有關(guān)[12]。有研究表明，棒狀桿菌是GLM復(fù)發(fā)的獨立危險因素[5,13]，這與本研究的結(jié)果一致。此外，有乳腺感染史的病人復(fù)發(fā)風(fēng)險也增高[14]，再次說明了棒狀桿菌可能在其中的作用。通常情況下，棒狀桿菌尤其是克氏棒狀桿菌的生長條件較為苛刻，在普通的培養(yǎng)基上難以生長，檢出的陽性率也較低[15]。由于缺乏I型脂肪酸合酶基因，導(dǎo)致克氏棒狀桿菌必須在脂性環(huán)境中生長。同時，親脂性是該菌在GLM中主要的致病特征[16]。有文獻(xiàn)報道，部分合并棒狀桿菌的GLM病人，表現(xiàn)出對青霉素的耐藥性[17]。因此，對于合并棒狀桿菌的GLM病人，首先應(yīng)該考慮對病原菌的識別，再針對性的使用脂溶性及非青霉素類抗生素進(jìn)行治療[17-18]，才能有效減少GLM的復(fù)發(fā)。

體內(nèi)激素水平紊亂可能與GLM的發(fā)病機制有關(guān)，尤其是泌乳素水平。有研究表明，GLM復(fù)發(fā)可能與生育相關(guān)因素和高泌乳素血癥有關(guān)[14]。妊娠、哺乳和高泌乳素血癥等會引起體內(nèi)泌乳素水平升高和乳汁分泌增加，這些因素可能會導(dǎo)致乳腺導(dǎo)管上皮受損，繼而引發(fā)局部免疫反應(yīng)，最終導(dǎo)致GLM的發(fā)生[19]。本研究也發(fā)現(xiàn)，哺乳時間≥8個月會增加GLM的復(fù)發(fā)風(fēng)險。有研究報道，GLM相關(guān)的高泌乳素血癥與抗精神病藥物有關(guān)，尤其是選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)[20]。SSRI可以干擾多巴胺的分泌，并抵消其抑制泌乳素基因的表達(dá)，最終導(dǎo)致高泌乳素血癥和相關(guān)GLM[21]。本研究并未證實精神病史與GLM復(fù)發(fā)的關(guān)系。