李佳 擺俊博 王文光 迪亞爾·地里木拉提 王玉杰

先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥(congenital adrenal hyperplasia，CAH)又稱腎上腺生殖器綜合征或腎上腺性變態(tài)征。主要由腎上腺皮質(zhì)類固醇激素合成過程中所必需的的酶存在缺陷，導(dǎo)致皮質(zhì)激素合成障礙的一組常染色體隱性遺傳性疾病。其中21-羥化酶缺陷(21-hydroxylase deficiency，21-OHD)是最常見的類型，占90%～95%[1]。性發(fā)育異常(disorder of sex development，DSD)曾命名為女性假兩性畸形，約占新生兒性別畸形的60%～70%，細(xì)胞染色體核型為46，XX，性腺為卵巢，而外生殖器有男性表現(xiàn)，其產(chǎn)生原因是由于胎兒暴露于雄激素過多的環(huán)境，其中最常見原因是先天性腎上腺皮質(zhì)增生[2]。DSD是臨床上少見且復(fù)雜的疾病，在我國，因?qū)SD認(rèn)識不足和女性外陰修復(fù)技術(shù)發(fā)展較慢，部分性發(fā)育異常病人未正確、合理的診治，致使病人生活質(zhì)量嚴(yán)重下降。本研究回顧性分析在我院行尿生殖竇部分游離術(shù)(partial urogenital sinus mobilization，PUM)治療因CAH導(dǎo)致46，XX性發(fā)育異常的患兒術(shù)后情況，以評估PUM術(shù)式的療效。

對象與方法

一、對象

2016年4月～2019年11月在我院診斷為因CAH導(dǎo)致46，XX性發(fā)育異常的患兒有21例，其中維吾爾族14例，哈薩克族3例，蒙古族2，柯爾克孜族1例，漢族1例。年齡2歲2個月～13歲8個月，平均年齡為4歲5個月。21例患兒中有6例經(jīng)評估后或在家長要求下行單純陰蒂整形術(shù)，有15例行PUM，見圖1。本研究主要對PUM結(jié)合陰蒂整形術(shù)和陰唇成形術(shù)一期完成外生殖器女性化手術(shù)進(jìn)行分析。納入研究的患兒社會性別均為女性，主訴均為外陰發(fā)育異常。陰蒂肥大似陰莖，尿道開口于肥大的陰蒂下，外觀似男性外生殖器，輕者出現(xiàn)單純陰蒂肥大，重者出現(xiàn)胡須、陰毛、腋毛、腿毛、體臭、聲音變粗、喉結(jié)發(fā)育、大陰唇及乳暈色素沉著。7歲以下患兒身高明顯高于同齡兒童、身體強(qiáng)壯，7歲以上患兒較同齡兒童身高明顯矮。

A：側(cè)面觀解剖游離尿生殖竇 B：正面觀解剖游離尿生殖竇 C：前庭形成及陰道口擴(kuò)大

二、方法

1.術(shù)前評估及準(zhǔn)備：從泌尿外科角度而言，輔助檢查首選超聲[3]，超聲檢查主要目的在于通過超聲觀察性腺的位置與形狀[4]；評估患兒的泌尿系統(tǒng)是否有畸形[5]；可測量尿道、陰道及共同通道的長度[6]，術(shù)前行內(nèi)分泌治療控制激素水平。

2.手術(shù)方式：(1)行膀胱鏡及置管：術(shù)前均行膀胱鏡檢查，測量尿生殖竇共同通道長度均小于2 cm，有行PUM術(shù)適應(yīng)證，在膀胱鏡下尿道和陰道內(nèi)分別留置8F、6F導(dǎo)尿管，氣囊注水固定以作手術(shù)標(biāo)記。(2)陰蒂成形術(shù)：留置導(dǎo)尿管后取截石位，用5-0 polypropylene線拉陰蒂頭，從陰蒂冠狀溝處切開包皮，將陰蒂皮膚脫鞘至根部，避免損傷背側(cè)神經(jīng)血管束。在尿道板的兩側(cè)做平行切口以保護(hù)尿道板。陰蒂海綿體分離至恥骨聯(lián)合下方，分離陰蒂背側(cè)神經(jīng)血管束，然后將陰蒂海綿體完全游離至海綿狀分叉處，自遠(yuǎn)端完全分出海綿體及陰蒂頭，分別阻斷兩側(cè)陰蒂海綿體，切除增大的陰蒂海綿體，保留陰蒂龜頭及背側(cè)神經(jīng)血管束，結(jié)扎殘端，將兩側(cè)陰蒂切口延伸至陰蒂下部陰道口和尿道外口整形，在陰道口正下方取一個梯形皮瓣，進(jìn)行外陰整形，與陰道外口縫合形成陰道口，包皮瓣從中心到根部縱向切開，分別與陰道兩側(cè)切口縫合，多余的皮膚適當(dāng)修剪。皮膚用愛惜康線縫合并用凡士林紗布包扎。(3)PUM術(shù)：陰蒂整形同上。游離會陰部皮瓣，充分暴露尿生殖竇。在直腸前壁小心游離尿生殖竇，完全游離暴露陰道后壁，縱行切開尿生殖竇暴露陰道口。充分打開尿生殖竇后壁及部分陰道后壁直到陰道大小適合，切開多余的尿道板轉(zhuǎn)移到尿道兩側(cè)至陰道口下方形成前庭。切開包皮背側(cè)至根部，轉(zhuǎn)移到腹側(cè)對稱縫合形成小陰唇，游離大陰唇延長兩側(cè)切口縫合。陰道內(nèi)留置引流，用凡士林紗布加壓包扎會陰。見圖2。

A、B：術(shù)前外陰外觀 C：術(shù)中分離背側(cè)神經(jīng) D：術(shù)中陰道成形 E：術(shù)后1周拔除尿管前外陰形態(tài)

3.術(shù)后評估：(1)會陰部外觀評估[7-8]：根據(jù)Stikkelbroeck等[9]的評分法，對先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥患兒外陰重建后的外觀評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)整，評估內(nèi)容大致如下：大陰唇是否對稱；小陰唇大小及是否對稱；觀察陰蒂長度及有無壞死；前庭黏膜是否完好；陰道口位置及開口情況；陰道是否狹窄。每項(xiàng)賦值3分(良好/尚可/較差/差，分別對應(yīng)3/2/1/0分)?？偡?5～18分為滿意，12～14分為一般，≤11分為不滿意。以上評分由未參與診療的小兒泌尿及婦科專家進(jìn)行評估。(2)尿流動力學(xué)檢查：術(shù)后對行PUM術(shù)的患兒進(jìn)行尿流動力學(xué)檢查，用于了解最大尿流率、平均尿流率、殘余尿量的多少、膀胱容量的大小及最大逼尿肌壓力。(3)下尿路癥狀：術(shù)后評估儲尿期及排尿期情況。儲尿期包括是否有尿頻、尿急、尿失禁；排尿期包括是否有排尿費(fèi)力、尿痛、排尿躊躇；分別給予賦值，有上述癥狀為1分，無上述癥狀為0分。0～1分為優(yōu)，2～3分為良，4～6分差。

結(jié)果

根據(jù)男性化程度對患兒行普拉德分級，其中8例為Ⅱ級，10例為Ⅲ級,2例為Ⅳ級，1例為Ⅴ級。6例在家長要求下單純行陰蒂整形術(shù)、其余15例行PUM術(shù)。6例單純陰蒂整形術(shù)患兒，大陰唇/小陰唇對稱，陰蒂大小適中顏色正常感覺尚可，可正常排尿，未見嚴(yán)重瘢痕形成，對術(shù)后效果家屬滿意。

15例行PUM，術(shù)前測量陰道尿道匯合點(diǎn)至?xí)幉块_口的長度為0.9～1.9 cm，平均1.45 cm；尿道長度1.5～2.2 cm，平均1.9 cm；術(shù)前陰道長度3.5～5.3 cm，平均4.3 cm。

對行PUM術(shù)的患兒隨訪：(1)術(shù)后3～6個月隨訪患兒切口均Ⅰ期愈合；(2)13例患兒大陰唇對稱、未見陰囊化；小陰唇大小尚可且對稱；陰蒂長度適中、未見壞死；前庭黏膜質(zhì)量尚可、未見明顯瘢痕形成；陰道暴露尚可，無粘連；陰道無明顯狹窄。1例小陰唇一大一小、對稱性欠佳；1例陰道狹窄，但可借助手指分開。評分后6例17分(滿意)，3例16分(滿意)，3例15分(滿意)，1例14分(一般)，1例13分(一般)，1例12分(一般)。綜上，有12例為滿意，占80%，另20%為一般，PUM術(shù)后為出現(xiàn)不滿意的預(yù)后情況。(3)15例患兒術(shù)后均行尿流動力學(xué)檢查：最大尿流率：12～27 ml/s，充盈期膀胱未見異常，膀胱容量在正常范圍，無漏尿。最大排尿期壓力未見異常。(4)術(shù)后無任何患兒出現(xiàn)下尿路癥狀。

討論

女性CAH致DSD對患兒在生理、社會性別、心理上均引起較大的創(chuàng)傷。目前在國內(nèi)外對于該病手術(shù)時機(jī)、方式及內(nèi)分泌治療一直存在爭議。針對CAH致DSD患兒的治療，尿生殖竇游離(urogenital sinus mobilization，UGSM)的處理是小兒泌尿外科醫(yī)師廣泛關(guān)注的問題，根據(jù)尿生殖竇共同通道的長度，手術(shù)方式可分為PUM和尿生殖竇整體游離術(shù)(total urogenital mobilization，TUM)。Tugtepe等[10]研究認(rèn)為，共同通道<2.0 cm建議使用PUM，而共同通道≥2.5 cm則推薦使用TUM。Wood等[11]在尿道、陰道共同長度對TUM和PUM術(shù)式影響的分析中認(rèn)為：共同通道≥3 cm應(yīng)采用TUM。在本研究中，所有患兒術(shù)前測量共同通道長度均<2.0 cm，故我們采用PUM術(shù)式。Rink等[12]對患兒男性化程度、外生殖器外觀以及相對于膀胱頸和會陰道的陰道匯合的真實(shí)位置，建立了新的分類系統(tǒng)來定義這些變量。該系統(tǒng)被命名為PVE分類，其中P代表伸展的陰莖長度和寬度，V代表膀胱頸到陰道的距離和陰道到會陰的距離，E代表外生殖器外觀或Prader分級。該分類系統(tǒng)尚未被完全普及，但可為術(shù)式選擇提供參考。

Creighton等[13]在2001年回顧性分析了44例兒童期生殖器模棱兩可并接受女性生殖器手術(shù)的青少年病人術(shù)后的美觀程度和解剖結(jié)果。其中41%的病人美觀效果被判定為差。44例中有43例(98%)需要進(jìn)一步接受生殖器美容。Lesma等[14]報道稱，60%接受過陰道pull-through術(shù)的兒童在青春期后需要再次進(jìn)行美容手術(shù)，因此建議在青春期后進(jìn)女性化手術(shù)。Braga等[15]在評價女性生殖器成形術(shù)演變的過程和圍繞性別重新分配的一文中指出，一期陰道成形術(shù)可以充分利用陰蒂包皮形成陰蒂前庭，有助于改善外陰形狀；利用泌尿生殖竇黏膜和會陰部皮膚塑造陰道口，能減少陰道狹窄的發(fā)生。González等[16]在探討CAH導(dǎo)致性發(fā)育異常是否應(yīng)該分為兩個階段進(jìn)行手術(shù)時認(rèn)為，早期行陰蒂整形會在以后重建陰道前庭的區(qū)域留下瘢痕，影響陰道成形的效果及二次手術(shù)操作，因此不建議行分期手術(shù)，而應(yīng)早期做陰道成形術(shù)。在本研究中，對15例患兒行PUM術(shù)，術(shù)后3個月、6個月、1年、2年進(jìn)行隨訪，對于在兒童時期完成一期PUM術(shù)及尿道、陰道成形術(shù)效果較滿意，15例患兒大小陰唇對稱、陰道口位置均正常、陰道暴露尚可、未出現(xiàn)粘連、陰蒂長度適中。我們認(rèn)為，兒童時期因病人年齡較小、雌激素水平較低、陰道發(fā)育不完全，若分期手術(shù)，會致后期行陰道成形術(shù)時手術(shù)難度增大。我們建議，對CAH致DSD病人充分完善術(shù)前準(zhǔn)備，有效降低雄激素水平，術(shù)前行膀胱鏡評估尿生殖竇情況，慎重選擇是否行分期手術(shù)。

Lesma等[17]在對46例行改良Passerini-Glazel女性化陰道成形術(shù)的患兒隨訪中發(fā)現(xiàn)，所有患兒均未出現(xiàn)陰蒂血管化缺陷或尿道陰道瘺，尿道口從未出現(xiàn)尿道下裂；所有病例陰道口均較大，有彈性；46例女孩中20例(43.5%)內(nèi)縫合線處陰道口徑與陰道口及遠(yuǎn)端自體陰道一樣大，所有家長和病人均對外生殖器外觀滿意。這些長期隨訪結(jié)果表明，對一期Passerini-Glazel女性化陰道成形術(shù)的改良促進(jìn)了手術(shù)并產(chǎn)生了良好的美容效果。他們的研究還發(fā)現(xiàn)，35%患兒術(shù)后出現(xiàn)陰道狹窄，出現(xiàn)狹窄的患兒均未行早期陰道擴(kuò)張，Lesma認(rèn)為V-Y皮瓣整復(fù)能有小減輕陰道狹窄。Creighton等[13]研究中提示，早期性陰道成形術(shù)的26例中有23例的患兒出現(xiàn)不同程度的陰道狹窄，需再次接受手術(shù)，陰道狹窄比例高達(dá)88%。本研究在成形陰道外口時游離大陰唇，修剪均稱后通過Y-V切口下移至陰道口下方兩側(cè)后縫合，減少術(shù)后陰道狹窄的發(fā)生。術(shù)后僅有1例出現(xiàn)陰道狹窄，并且可借助手指分開，通過陰道擴(kuò)張后逐漸好轉(zhuǎn)，達(dá)到較滿意的效果。

Fagerholm等[18]研究報道，因CAH導(dǎo)致性發(fā)育異常在兒童期接受陰道成形術(shù)的患兒中，成年后13%有急迫性尿失禁，31%有壓力性尿失禁，19%有排尿費(fèi)力。吳德華等[19]對PUM在雄性化46，XX性發(fā)育異常治療中，無一例出現(xiàn)尿失禁和尿路感染，他們認(rèn)為是因?yàn)槲磽p傷恥骨后到膀胱頸區(qū)尿控的神經(jīng)，從而避免了尿失禁的發(fā)生。此外，Arlt等[20]認(rèn)為，早期行陰道成形術(shù)會損害感覺功能并導(dǎo)致成年后的性功能障礙。Crouch等[21]評估既往接受過陰道成形術(shù)的CAH女性的陰蒂和陰道感覺，并評估該組的性功能，結(jié)果發(fā)現(xiàn)46%患兒在成年后出現(xiàn)性功能減退，這可能與術(shù)后敏感性受損和陰道口受限有關(guān)。

我們對15例46，XX性發(fā)育異常患兒均行PUM術(shù)，術(shù)中尿生殖竇的游離停止在恥骨尿道韌帶部位，避免了膀胱頸區(qū)域支配膀胱頸功能的自主神經(jīng)、支配女性尿道括約肌的軀體神經(jīng)和支配陰蒂的感覺神經(jīng)等的損傷。從而大大降低對尿控、陰蒂感覺、性功能等的影響。術(shù)后隨訪的患兒排尿及儲尿功能未見明顯異?，F(xiàn)象。最大尿流率為12～27 ml/s，充盈期膀胱未見異常，膀胱容量在正常范圍，無漏尿，尿失禁等癥狀。間接證明早期一期完成尿道、陰道成形術(shù)是正確的，根據(jù)共同通道長度，合理選擇部分或整體尿生殖竇游離術(shù)。

綜上所述，目前雖然最佳手術(shù)時機(jī)及手術(shù)方式仍存在爭議，但我們建議明確診斷CAH致46，XX性發(fā)育異常的患兒在有效控制激素水平后盡早一期完成尿道、陰道成形術(shù)，同時達(dá)到外觀上的美觀，減少患兒及父母的心理負(fù)擔(dān)。術(shù)中要采取正確的術(shù)區(qū)切口，游離尿生殖竇時避免損傷至關(guān)重要的神經(jīng)，避免術(shù)后出現(xiàn)一系列與尿控有關(guān)的并發(fā)癥。通過采取V-P皮瓣整形后減少陰道狹窄的發(fā)生，如有狹窄可早期采取陰道擴(kuò)張。術(shù)后評估外觀，尿動力學(xué)等情況，并密切隨訪患兒，盡可能降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。PUM對于尿生殖竇共同通道較短(小于1.9 cm)的46，XX DSD患兒有較理想的治療效果，建議推廣，使患兒在心理上、外陰外觀、生理上達(dá)到理想水平。本研究的缺陷在于未進(jìn)行PUM與TUM術(shù)式之間，病人預(yù)后情況的對比，在今后的研究中，應(yīng)對同一類病人進(jìn)行上述兩種術(shù)式的對比，為CAH致DSD病人提供更好的治療方案。