季金濤 康波 蘇燕勝

近年來(lái)，我國(guó)男性前列腺癌的發(fā)病率逐年上升，大多數(shù)病人就診時(shí)已屬中晚期，總體預(yù)后較差，5年生存率僅為69.2%，遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國(guó)家[1-3]。前列腺特異性膜抗原(prostate specific membrane antigen，PSMA)是一種Ⅱ型跨膜糖蛋白。PSMA在原發(fā)性前列腺腫瘤組織及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶中的表達(dá)高于正常前列腺組織，且與腫瘤分級(jí)和分期密切相關(guān)[4-5]。腫瘤組織中PSMA蛋白的高表達(dá)與病人生化復(fù)發(fā)相關(guān)，提示PSMA可能與前列腺癌病人的預(yù)后緊密相關(guān)。Perner等[4]、Ross等[5]研究發(fā)現(xiàn)，在對(duì)臨床病理參數(shù)如腫瘤分期、分級(jí)和術(shù)前前列腺特異性抗原(PSA)水平進(jìn)行多變量調(diào)整后，PSMA的高表達(dá)可以預(yù)測(cè)病人的生化復(fù)發(fā)，可作為獨(dú)立危險(xiǎn)因素。然而，Minner等[6]在調(diào)整了臨床病理特征后，其結(jié)果表明，PSMA不是病人生化復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。PSMA能否作為病人生化無(wú)復(fù)發(fā)生存的獨(dú)立預(yù)后因子仍存在爭(zhēng)議。我們通過(guò)免疫組織化學(xué)染色方法檢測(cè)PSMA在前列腺癌組織和前列腺增生組織中的表達(dá)情況，分析其與病人臨床病理特征的關(guān)系及其預(yù)后價(jià)值。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2015年1月～2018年9月我院行手術(shù)治療的前列腺癌病人280例，前列腺增生病人40例。均行腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)，術(shù)后對(duì)于高危病人行輔助內(nèi)分泌治療(2～3年)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)影像學(xué)及病理檢查確診為前列腺癌；(2)術(shù)前未行放化療及抗雄激素等內(nèi)分泌治療；(3)可獲得相應(yīng)的石蠟切片標(biāo)本。(4)術(shù)前無(wú)骨轉(zhuǎn)移。病人及家屬已簽署知情同意書。

二、方法

1.PSMA檢測(cè)：采用免疫組化方法。在低倍鏡下觀察免疫組織化學(xué)染色結(jié)果，對(duì)于具有陽(yáng)性染色的切片，以高放大倍數(shù)確定在每個(gè)選定視野中顯示高和低染色的腫瘤細(xì)胞的染色強(qiáng)度和比例。強(qiáng)度類別等級(jí)：0(藍(lán)紫色)，1(淡黃色)，2(棕黃色)和3(棕褐色)。著色比例等級(jí)：0(<1%)，1(1%～5%)，2(5%～25%)、3(25%～50%)和4(50%以上)。將強(qiáng)度類別等級(jí)與比例類別等級(jí)相乘得到最終得分，范圍從0～12。<5為陰性表達(dá)，≥5為陽(yáng)性表達(dá)。

2.隨訪：術(shù)后2年內(nèi)，每3～6個(gè)月進(jìn)行1次復(fù)查，2年后1年1次隨訪，直至病人出現(xiàn)生化復(fù)發(fā)(血清中PSA水平>0.2 ng/ml或出現(xiàn)2次連續(xù)的PSA水平升高)或死亡。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 26.0軟件分析數(shù)據(jù)，通過(guò)χ2檢驗(yàn)分析PSMA的表達(dá)情況和病人臨床病理特征間的相關(guān)性。通過(guò)Kaplan-Meier方法比較PSMA陰性表達(dá)與陽(yáng)性表達(dá)兩組病人的生化復(fù)發(fā)時(shí)間差異。采用COX比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析影響前列腺癌病人生化復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)后因子。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.PSMA在前列腺癌和前列腺增生組織中的表達(dá)情況：在280例前列腺癌組織中，共216例(77.1%)PSMA表達(dá)陽(yáng)性；40例前列腺增生組織中，共17例(42.5%)PSMA表達(dá)陽(yáng)性，陽(yáng)性率低于前列腺癌組(P<0.001)，免疫組化見圖1。

A.典型染色區(qū)域之一(免疫組織化學(xué)染色SP法×20，細(xì)胞漿及細(xì)胞膜均呈現(xiàn)棕褐色強(qiáng)染色)。B.A的局部放大圖片

2.PSMA與前列腺癌病人臨床病理特征的關(guān)系：不同病人年齡、T分期、術(shù)前PSA水平的PSMA表達(dá)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.416、5.524、0.116；P=0.519、0.063、0.944)。存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、Gleason評(píng)分>7分的病人PSMA陽(yáng)性表達(dá)率較無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、Gleason評(píng)分≤7分高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.335、10.421；P=0.007、0.001)。見表1。

表1 PSMA與前列腺癌病人臨床病理特征的關(guān)系

3.PSMA的表達(dá)與病人預(yù)后的關(guān)系：通過(guò)COX單因素及多因素模型分析影響病人無(wú)生化復(fù)發(fā)生存率(biochemical relapse-free survival，BRFS)的因素。結(jié)果顯示，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)、PSMA表達(dá)情況是BRFS的獨(dú)立預(yù)后因子(P<0.05)。見表2。相較PSMA陰性表達(dá)病人，PSMA陽(yáng)性組的BRFS明顯降低，PSMA陽(yáng)性組的中位BRFS為27個(gè)月，而PSMA陰性組的中位BRFS未達(dá)到，但在隨訪期內(nèi)高于80個(gè)月(圖2)。

表2 前列腺癌病人BRFS的COX回歸單因素及多因素分析

圖2 不同PSMA表達(dá)的生存分析

討論

本研究結(jié)果表明，前列腺癌組織中PSMA陽(yáng)性表達(dá)率高于前列腺增生組織，且在前列腺癌組織中，存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、Gleason評(píng)分>7分的病人PSMA陽(yáng)性表達(dá)率較無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、Gleason評(píng)分≤7分高。表明PSMA在良惡性前列腺組織中均有不同程度的表達(dá)，但在前列腺癌組織中的表達(dá)明顯升高，且PSMA在前列腺癌組織中的表達(dá)與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)、腫瘤分化程度密切相關(guān)，提示PSMA在前列腺癌的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中可能發(fā)揮作用。Colombatti等[7]通過(guò)體外和體內(nèi)實(shí)驗(yàn)表明，PSMA的高表達(dá)可以激活MAPK信號(hào)通路，從而促進(jìn)腫瘤細(xì)胞存活和增殖。張慶皎[8]采用免疫組化法檢測(cè)45例前列腺癌和15例前列腺增生組織標(biāo)本，前列腺癌中的PSMA陽(yáng)性表達(dá)率為71.1%，前列腺增生組織中的PSMA陽(yáng)性表達(dá)率為46.7%，且發(fā)現(xiàn)前列腺癌的分化程度與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)與PSMA陽(yáng)性表達(dá)率相關(guān)，中低分化、有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組明顯高于高分化、無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組。黃文斌等[9]研究結(jié)果也表明，前列腺癌組織中PSMA表達(dá)水平高于前列腺增生組織，且PSMA染色強(qiáng)度和Gleason評(píng)分密切相關(guān)。任加強(qiáng)等[10]研究表明，PSMA在分化差的前列腺癌組織中的表達(dá)，與Gleason評(píng)分存在相關(guān)性。本研究結(jié)果與以上研究結(jié)果一致，證實(shí)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤分化程度與PSMA表達(dá)水平密切相關(guān)。

Gleason評(píng)分是預(yù)測(cè)前列腺癌疾病進(jìn)展的重要指標(biāo)之一，但Catalona等[11]、Ross等[12]的研究表明，單獨(dú)使用Gleason評(píng)分很難預(yù)測(cè)疾病結(jié)局。Cowen等[13]通過(guò)Gleason評(píng)分結(jié)合術(shù)前血清PSA水平和臨床分期構(gòu)建列線圖，也無(wú)法識(shí)別所有發(fā)生生化復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的病人。

本研究通過(guò)COX單因素及多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，PSMA陽(yáng)性表達(dá)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響前列腺癌病人BRFS的獨(dú)立預(yù)后因子。與我們的研究結(jié)果相一致的是，Ross研究發(fā)現(xiàn)前列腺癌組織中PSMA高表達(dá)與腫瘤分級(jí)和病理分期顯著相關(guān)，且PSMA高表達(dá)腫瘤的病人與PSMA低表達(dá)腫瘤的病人相比，其生化復(fù)發(fā)率顯著增加；更進(jìn)一步的多因素回歸分析顯示，腫瘤的病理分期和PSMA表達(dá)情況可作為生化復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)后因子。Perner等[4]分析了93例前列腺癌病人的PSMA表達(dá)情況與病人預(yù)后相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)PSMA表達(dá)和盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與生化復(fù)發(fā)時(shí)間顯著相關(guān)。Kasperzyk等[14]研究了902例前列腺腫瘤組織中PSMA蛋白的高表達(dá)是否與腫瘤特異性死亡和腫瘤進(jìn)展生物標(biāo)志物相關(guān)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在平均13年的隨訪中，較高的PSMA表達(dá)與腫瘤特異性死亡顯著相關(guān)，且PSMA高表達(dá)與Gleason評(píng)分和術(shù)前PSA水平密切相關(guān)。以上研究均表明PSMA在原發(fā)性前列腺癌中過(guò)表達(dá)與病人不良預(yù)后相關(guān)，并可獨(dú)立預(yù)測(cè)病人預(yù)后。

總之，前列腺癌組織中PSMA呈現(xiàn)高表達(dá)，其表達(dá)陽(yáng)性率與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、Gleason評(píng)分密切相關(guān)，可以作為影響病人無(wú)生化復(fù)發(fā)生存的獨(dú)立預(yù)后因子。