張弋 韓從輝 趙巖 周榮升 馬偉明 蔣博 朱廣遠(yuǎn) 賈建業(yè)

兒童體外沖擊波碎石術(shù)(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)臨床應(yīng)用已有35年。近十年統(tǒng)計(jì)顯示，兒童泌尿系結(jié)石發(fā)病率年增長率為6%～10%(基于急診患兒增加的數(shù)據(jù))[1]。然而兒童ESWL的普及率不高，國內(nèi)能開展的醫(yī)院仍為個(gè)位數(shù)，而且治療結(jié)果在不同中心和不同操作者間存在很大差異；與內(nèi)鏡取石手術(shù)相比也有較大滯后，很大程度上與內(nèi)鏡器械設(shè)備和手術(shù)技能的快速發(fā)展相關(guān)。

不過，在微創(chuàng)治療日漸成熟的基礎(chǔ)上，兒童ESWL治療病例數(shù)也開始逐漸增多，既往缺少的嬰幼兒資料也有報(bào)告。綜合顯示，除特殊情況外，兒童的ESWL基本上不受年齡、性別、結(jié)石部位及X線是否顯影等因素的影響，其顯著的療效和安全性優(yōu)勢得到進(jìn)一步證實(shí)。

與其他外科手術(shù)類似，兒童ESWL屬于外科微創(chuàng)治療方式之一，需要適應(yīng)證選擇，同時(shí)要求操作者具備相應(yīng)技能和知識(shí)，以及多學(xué)科合作(MTD)團(tuán)隊(duì)配合。

與成人不同，患兒表述和行為能力的限制增加了臨床診療的難度。適應(yīng)證選擇要求了解患兒詳細(xì)病史，除常規(guī)檢查外，還應(yīng)包括代謝評(píng)估，甚至基因檢測。結(jié)石情況、解剖特征和其他風(fēng)險(xiǎn)因素要充分告知，強(qiáng)調(diào)重復(fù)治療的可能。重復(fù)ESWL不應(yīng)視為治療失敗，而是非侵入性結(jié)石粉碎后延續(xù)的物理結(jié)果[2-3]。做好必要的準(zhǔn)備后，對(duì)復(fù)雜性結(jié)石患兒還要做好前期安撫。治療時(shí)不奢求一次性完成，避免過量沖擊次數(shù)或過高能量。

資料顯示，兒童ESWL術(shù)后并發(fā)癥率低于成人，也低于內(nèi)鏡或開放性手術(shù)，但須注意腎包膜下血腫[4-5]、腎臟的其他類型損傷[6]、周圍器官的損傷、泌尿系感染或感染性結(jié)石碎塊引起的尿路梗阻等風(fēng)險(xiǎn)。

一、兒童ESWL適應(yīng)證、禁忌證

中華醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿外科學(xué)分會(huì)尿路結(jié)石學(xué)組與中國泌尿系結(jié)石聯(lián)盟制訂的“兒童泌尿系結(jié)石診療中國專家指南與共識(shí)”中指出[7]，如果患兒沒有進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪x擇就無法預(yù)測治療效果；需根據(jù)患兒結(jié)石具體情況規(guī)劃詳細(xì)治療方案。B超和沒有使用造影劑的CT(NCCT)是最常用方法，NCCT容易識(shí)別主動(dòng)脈瘤和腎動(dòng)脈瘤，可避免沖擊波指向位于這些異常組織附近的結(jié)石[8]。CT可以確定結(jié)石的形態(tài)特征，如大小(最長徑、表面積或體積)、位置和密度，對(duì)初步預(yù)測結(jié)石粉碎的情況、有無重復(fù)治療的可能性以及預(yù)防措施起到重要作用。

ESWL絕對(duì)禁忌證很少，未經(jīng)矯正的凝血障礙是最主要的禁忌證[9]。ESWL成功的一個(gè)重要前提是結(jié)石碎片從腎集合系統(tǒng)中清除，患有腎盂輸尿管連接部(UPJ)梗阻、輸尿管狹窄或任何其他阻礙碎片通過的解剖異常須排除[9]，但ESWL聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡技術(shù)(PCNL)或ESWL聯(lián)合經(jīng)皮腎穿刺化學(xué)溶解術(shù)的患兒是唯一的例外[8]。骨骼畸形可能妨礙ESWL定位，如嚴(yán)重脊柱側(cè)彎[10]。然而，只要骨骼畸形可建立有利的沖擊波路徑，ESWL治療仍可采用。解剖復(fù)雜的患兒在確定ESWL前先在碎石機(jī)上定位有很大的幫助。

有特殊危險(xiǎn)因素的患兒采用ESWL術(shù)時(shí)需特別謹(jǐn)慎。表1列出這些重要的風(fēng)險(xiǎn)因素。

表1 ESWL并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加的因素

二、ESWL術(shù)前特殊準(zhǔn)備

簽署兒童ESWL知情同意書；治療當(dāng)日復(fù)查B超，術(shù)前定位；術(shù)前適當(dāng)補(bǔ)液增加尿量有利于碎石；輸尿管下段結(jié)石和膀胱結(jié)石，治療前適度憋尿或通過尿管膀胱內(nèi)注入生理鹽水，使膀胱半充盈有利于B超定位；不常規(guī)預(yù)置雙J管(尿管支架管)[11]，需要預(yù)置雙J管的情況包括無法緩解的腎絞痛、腎功能不全和孤立腎。

三、ESWL實(shí)施技術(shù)及基本原則

手術(shù)室的室溫全程保持22～24 ℃。選擇全身麻醉或靜脈麻醉；較大兒童疼痛耐受時(shí)可單用鎮(zhèn)痛藥物。

目前碎石機(jī)定位系統(tǒng)采用X線或超聲，二種方式各有特點(diǎn)，互為補(bǔ)充[12]。準(zhǔn)確定位決定ESWL治療結(jié)果[13]，與醫(yī)生的技術(shù)和臨床經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。兒童ESWL定位建議首選超聲，避免輻射。超聲定位過程中，多切面掃描、密切觀察強(qiáng)回聲的連續(xù)性，根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)判斷和區(qū)別結(jié)石粉碎情況和粉碎后所在的位置。X線定位時(shí)，照射輸尿管中下段結(jié)石時(shí)應(yīng)以護(hù)具保護(hù)睪丸和女性生殖腺；輸尿管上段和腎結(jié)石用含氣體柔軟物品(例如棉織物)遮擋肺部；限制X線放射能量、時(shí)間和照射野在最低限度。X線監(jiān)控推薦每沖擊200次后透視1次，觀察結(jié)石的粉碎情況及結(jié)石位置，如有移動(dòng)則及時(shí)校正[14]。

患兒ESWL體位可根據(jù)結(jié)石位置和碎石機(jī)選擇，避開骨骼遮擋沖擊波[15-16]。碎石機(jī)治療頭可上下轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)，腎結(jié)石、輸尿管全段結(jié)石和膀胱結(jié)石均可采用仰臥位；如果治療頭在床下位時(shí)，輸尿管中、下段結(jié)石和膀胱結(jié)石可采用俯臥位，膀胱結(jié)石還可采用斜俯臥位。正確使用藕合劑。ESWL治療前取適量的超聲藕合劑均勻涂抹在水囊上和患兒治療部位皮膚上，使皮膚和水囊緊密接觸無空氣，在任意條件下沖擊均有封閉聲場，以達(dá)到理想的碎石效果。如果耦合不良，在沖擊波傳輸間隙中即使少量空氣也會(huì)減弱沖擊波功效；空氣量大則沖擊波的能量會(huì)完全衰減。目前已出現(xiàn)光耦合技術(shù)的設(shè)備以檢查傳輸區(qū)域有無氣泡、是否最佳耦合[15-18]，在已應(yīng)用的碎石機(jī)治療頭中顯示明顯優(yōu)勢。

沖擊波頻率推薦為1.0～1.5 Hz，60～90次/分鐘。從最低能量開始，逐漸增加，結(jié)石粉碎后再遞減能量和次數(shù)，以剛好達(dá)到碎石效果即可。能量不要超過使用機(jī)型最高限值的50%(根據(jù)年齡、身體狀況相應(yīng)增減)，3歲以下應(yīng)更低[7]。此范圍不僅降低腎臟的損傷，而且碎石顆粒細(xì)小。另外，患兒更容易適應(yīng)最低能量起始，逐漸增加能量的方法；也有助于避免碎成大塊狀和能量過高。當(dāng)證實(shí)結(jié)石充分粉碎時(shí)，不應(yīng)繼續(xù)治療。

患兒ESWL的治療次數(shù)不超過2～3次，如可能超過則應(yīng)考慮選擇其他方式，如腔內(nèi)取石[7]。ESWL治療腎結(jié)石通常存在或多或少的損傷，理智的做法是在受損的組織恢復(fù)前不進(jìn)行重復(fù)治療。間隔時(shí)間14～30天(年齡越小，間隔時(shí)間越長)。分期治療的難治型結(jié)石，間隔以1～2個(gè)月為宜。輸尿管結(jié)石的間隔時(shí)間可較短。

由于患兒的呼吸運(yùn)動(dòng)，腎結(jié)石或輸尿管近端結(jié)石的沖擊波的命中率有時(shí)很低。結(jié)石移動(dòng)大時(shí)，聚焦結(jié)石定位可選擇在呼氣階段。上腹部使用束縛帶或放沙袋(圖1)，也可提高命中率[15-16,20-21]。

圖1 患兒上腹部使用束縛帶或放沙袋，壓腹可以改善ESWL效率

聚焦結(jié)石時(shí)要確保骨骼不干擾沖擊波路徑。沖擊波從患兒背部發(fā)出時(shí)，可能受到橫突、肋骨和骶髂骨和骨盆等不同部位骨骼干擾。腎結(jié)石，輸尿管上段及下段結(jié)石ESWL時(shí)可準(zhǔn)備被單墊在患兒的背部或臀部，可有效避開骨骼，更清楚地看到?jīng)_擊波路徑上的結(jié)石[22-23]。輸尿管中段結(jié)石，骨骼有相當(dāng)大的能量吸收，建議從腹部進(jìn)行沖擊波治療。

對(duì)于不同部位的結(jié)石，無論考慮從背部或腹部沖擊波治療，都基于患兒的解剖結(jié)構(gòu)以及使用哪種類型的碎石機(jī)。當(dāng)在沖擊波路徑中發(fā)現(xiàn)氣體時(shí)，不應(yīng)實(shí)施ESWL治療，因氣體使沖擊波能量大部分或全部衰減，同時(shí)增加腸壁損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

四、ESWL術(shù)后管理

ESWL術(shù)后多飲水，增加尿量促進(jìn)排石，尿量突然減少時(shí)要排除輸尿管或尿道梗阻；收集尿液觀察有無排石，收集結(jié)石行成分分析。

囑患兒采取跳躍運(yùn)動(dòng)或腹部按摩輔助排石(圖2)；腎下盞結(jié)石排尿前輔助倒立并叩拍腰背部，然后排尿促進(jìn)排石；直徑>15 mm腎結(jié)石需患側(cè)臥位2～3天，避免劇烈活動(dòng)，以控制排石速度，避免形成石街梗阻；物理振動(dòng)排石機(jī)兒童應(yīng)用報(bào)道少。

圖2 腎下盞結(jié)石排尿前輔助倒立并叩拍腰背部示意圖

術(shù)后疼痛輕微可不用藥，疼痛劇烈時(shí)要檢查是否有梗阻。術(shù)后原則上不用抗菌藥物。當(dāng)患兒抵抗力較弱、預(yù)置雙J管、尿路感染和感染性結(jié)石治療后可使用抗菌藥物3～5天[22-23]。

五、降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的措施

兒童ESWL并發(fā)癥比成人低，包括血尿、腎絞痛、石街形成、泌尿系感染等。偶發(fā)并發(fā)癥包括腎包膜下血腫、腎輸尿管損傷、消化系統(tǒng)損傷、生殖系統(tǒng)損傷、心律失常等[24]。

兒童ESWL后血尿通常出現(xiàn)在術(shù)后第一天。出血是由于結(jié)石碎片損傷尿路上皮黏膜所致[15-16]。長期經(jīng)驗(yàn)顯示，95%的患兒ESWL術(shù)后會(huì)輕微血尿[22-23]。ESWL術(shù)后不伴有血尿僅見于少數(shù)藥物結(jié)石或二水草酸鈣結(jié)石，CT值低于300 HU，沖擊波能量8～10 Kv，沖擊次數(shù)小于300次。較大較硬的結(jié)石偶爾會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重血尿。

結(jié)石較大的患兒普遍認(rèn)為不適用ESWL治療，如鹿角狀結(jié)石、大體積結(jié)石和純胱氨酸結(jié)石等。ESWL粉碎結(jié)石，同時(shí)采用經(jīng)皮手術(shù)和/或化學(xué)溶解綜合治療可以視為例外。

腎包膜下血腫是ESWL最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。發(fā)病率不超過1%，失血量大，嚴(yán)重影響腎功能，合并高血壓包膜下血腫發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加[25]。因此，ESWL前需監(jiān)測患兒的血壓，治療過程中還需間斷性測量。合并高血壓的患兒ESWL前，血壓應(yīng)該處于正常水平。一定要重視有高血壓病史(盡管治療時(shí)血壓正常)、糖尿病和凝血功能異常的患兒，腎包膜血腫的風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)增加，合并這些疾病ESWL治療時(shí)需謹(jǐn)慎。

接受抗血小板治療的患兒都有顯著出血的風(fēng)險(xiǎn)，消除這種風(fēng)險(xiǎn)之前不應(yīng)行ESWL治療[25-27]。服用乙酰水楊酸制劑的患兒(例如阿司匹林)，應(yīng)暫停服藥以便新的血小板形成。歐洲泌尿外科協(xié)會(huì)(EAU)指南建議停止服藥10天[28]，與血小板更新所需時(shí)間相對(duì)應(yīng)。因此建議ESWL術(shù)前檢查中應(yīng)包括出凝血時(shí)間，確保停藥期間未意外攝入此類藥物。

需特別關(guān)注接受華法林、其他類似或新型抗凝藥物治療的患兒，內(nèi)科會(huì)診以確保ESWL期間可暫停使用。如果不能暫停，則可采用中文(URS)或RIRS[29]。其他有出血性疾病的患兒需要血液科專家關(guān)注和準(zhǔn)備，如異常情況得到暫時(shí)控制，低能量ESWL大多仍可使用。

偶發(fā)的局限于器官的并發(fā)癥，如急性胰腺炎和胰腺、脾臟、肝臟和腸道損傷，幸運(yùn)的是，這些并發(fā)癥在兒童均非常罕見。

兒童輸尿管下段結(jié)石ESWL對(duì)生殖腺和生殖的負(fù)作用存在擔(dān)憂。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床經(jīng)驗(yàn)表明，靠近卵巢和睪丸的輸尿管下段結(jié)石可安全地進(jìn)行ESWL[30-31]。這些器官組織影響都是暫時(shí)的，幾乎沒有研究指出輻射對(duì)性腺有危害，過去35年的臨床觀察也沒有報(bào)道。

六、如何避免感染引起的并發(fā)癥

感染與尿液或結(jié)石粉碎過程中釋放的細(xì)菌有關(guān)，如出現(xiàn)尿路梗阻，可能會(huì)發(fā)生敗血癥和休克，甚至危及生命。ESWL之前評(píng)估感染危險(xiǎn)因素至關(guān)重要，必須檢查尿液。如尿檢陽性，應(yīng)增做尿培養(yǎng)以選用合適的抗生素。即使沒有發(fā)現(xiàn)菌尿，有尿路感染病史或感染性結(jié)石的患兒也有必要用抗生素治療。如尿培養(yǎng)陽性，ESWL前應(yīng)使用抗生素治療。

無論有無敗血病，發(fā)生嚴(yán)重尿路感染后均需腎集合系統(tǒng)減壓和適當(dāng)抗生素治療。建議感染控制2周后再行ESWL治療。

七、處理ESWL后的梗阻

ESWL術(shù)后偶爾碎片和小的結(jié)石顆粒在輸尿管內(nèi)短時(shí)間內(nèi)堆積，引發(fā)梗阻形成石街(圖3)，其早期癥狀是體溫輕微升高，不一定伴有疼痛。多數(shù)情況下石街可再次ESWL。個(gè)別患兒使用支架或經(jīng)皮腎造瘺對(duì)腎集合系統(tǒng)進(jìn)行減壓[32]。只有非常特殊的情況下才需要輸尿管鏡來處理石街。

圖3 典型的石街在左側(cè)輸尿管下段。結(jié)石碎片堆積與尿流阻塞有關(guān)

八、ESWL術(shù)后腎絞痛的鎮(zhèn)痛藥物選擇

ESWL術(shù)后如引起疼痛發(fā)作，鎮(zhèn)痛藥物選擇缺少兒童人群的研究。常用藥物為非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥(nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAIDS)、對(duì)乙酰氨基酚和阿片類藥物。NSAIDS鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于解痙藥物，即便兩者聯(lián)合應(yīng)用，也不優(yōu)于NSAIDS單藥應(yīng)用。NSAIDS較阿片類藥物有更好的鎮(zhèn)痛效果和更少的不良反應(yīng)，故可作為首選[33-35]。

NSAIDS推薦布洛芬、雙氯芬酸鈉、塞來昔布，具體用法和用量根據(jù)年齡和體重。NSAIDS和對(duì)乙酰氨基酚未能滿意鎮(zhèn)痛時(shí)，可應(yīng)用阿片類鎮(zhèn)痛藥，如嗎啡、氫嗎啡酮和芬太尼等[36]。與NSAIDS相比，阿片類鎮(zhèn)痛藥不良反應(yīng)發(fā)生率更高，特別是嘔吐[33]。哌替啶的代謝產(chǎn)物有明顯不良反應(yīng)，不推薦應(yīng)用于兒童[36]。α受體阻滯劑類藥物能否緩解疼痛，目前尚不明確[37]。

九、ESWL術(shù)后隨訪

根據(jù)結(jié)石成分分析、代謝評(píng)估及流行病學(xué)因素，醫(yī)護(hù)應(yīng)有針對(duì)性地進(jìn)行評(píng)估及健康指導(dǎo)，向患兒及家屬說明長期預(yù)防對(duì)減少或延遲結(jié)石復(fù)發(fā)的重要作用。受經(jīng)濟(jì)、文化背景的影響，部分患兒家屬健康意識(shí)差、醫(yī)療知識(shí)缺乏，因此，健康教育在臨床護(hù)理工作中具有重要的意義。

兒童(包括嬰幼兒)ESWL是一種非侵入性或低侵入性的微創(chuàng)技術(shù)，可成功地用于治療泌尿系結(jié)石。成功的先決條件是適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行個(gè)體患兒的選擇，以及相應(yīng)治療方法的調(diào)整和優(yōu)化。ESWL治療兒童泌尿系結(jié)石并發(fā)癥少，與其他微創(chuàng)方法相比費(fèi)用低。對(duì)于每個(gè)患兒來說，最佳治療的選擇需要在治療目標(biāo)和達(dá)到該目標(biāo)所需的努力之間取得平衡。