鄭成 王廣蘭 彭云棟

隨著肌腱退行性病變和人口年齡增長，肩袖損傷的發(fā)生率越來越高，損傷往往會導(dǎo)致患者肩部疼痛和功能受限，隨著肩袖修復(fù)技術(shù)的不斷發(fā)展，即使在一些大面積撕裂中也可進(jìn)行修復(fù)，并取得令人滿意的結(jié)果，但修復(fù)后仍存在高復(fù)發(fā)率的情況，據(jù)報道肩袖修復(fù)后的再撕裂率在 11%～94%，其復(fù)發(fā)率受多種因素影響，包括患者年齡、肩袖撕裂大小和撕裂類型、修復(fù)前持續(xù)時間、肌腱受累數(shù)量和脂肪浸潤程度等。有研究表明，在進(jìn)行肩袖修復(fù)后，肌腱愈合并非組織正?；偕?，而是通過瘢痕組織形成所實現(xiàn)的。所以修復(fù)后的肌腱機械性能差，更易導(dǎo)致再撕裂。近年來將研究重心開始轉(zhuǎn)向生物愈合機制上，這對于降低術(shù)后再撕裂率和改善功能是至關(guān)重要的。

富血小板血漿 ( platelet-rich plasma，PRP ) 作為一種生物增強技術(shù)已廣泛用于運動醫(yī)學(xué)和骨科等領(lǐng)域。PRP 作為一種自體血小板濃縮物，其血小板濃度往往高于全血，已知 PRP 中含有超過 1500種生物活性蛋白質(zhì)，在激活后釋放肌腱愈合各階段所需的生長因子。如參與組織修復(fù)的轉(zhuǎn)化生長因子-β ( TGF-β )、血小板衍生因子 ( PDGF )、成纖維細(xì)胞生長因子 ( FGF ) 和表皮生長因子 ( EGF ) 等。這些生長因子參與誘導(dǎo)有絲分裂、新生血管生成、細(xì)胞外基質(zhì)再生、細(xì)胞增殖分化。血小板還通過 FGF刺激成纖維細(xì)胞增殖、誘導(dǎo)細(xì)胞基質(zhì)的合成，從而促進(jìn)修復(fù)組織更好的愈合；這也為增強組織的愈合潛力提供一定基礎(chǔ)，有研究報道了 PRP 治療肩袖撕裂的療效，一部分作者認(rèn)為 PRP 使用對肩袖修復(fù)術(shù)后愈合和功能恢復(fù)方面顯示出更好的結(jié)果，然而有作者未發(fā)現(xiàn)益處。因此，PRP 在肩袖愈合的作用仍具有一定爭議性。為此，本研究旨在探討PRP 對關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)后的恢復(fù)情況。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)：

( 1 ) 納入標(biāo)準(zhǔn)：① 隨機對照實驗 ( randomized controlled trial，RCT )；② 臨床研究；③ 文獻(xiàn)證據(jù)水平：Ⅰ 級。

( 2 ) 排除標(biāo)準(zhǔn)：① 回顧性研究；② 實驗室研究；③ 個例研究。

2. 患者納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)：

( 1 ) 納入標(biāo)準(zhǔn)：① 患者均接受關(guān)節(jié)鏡肩袖修復(fù)；② 術(shù)后結(jié)果測量至少包括以下一項：疼痛視覺模擬評分 (visual analogue score，VAS )、簡單肩部測試 ( simple shoulder test，SST )、美國肩肘外科協(xié)會( american shoulder and elbow surgeons，ASES ) 評分、康斯坦特肩關(guān)節(jié)功能 ( Constant ) 評分、加州大學(xué)洛杉磯分校 ( The shoulder rating scale of the university of california at los angeles，UCLA ) 評分和影像學(xué)檢測[ 磁共振成像 ( MRI ) 或超聲下檢測 ]；③ 診斷為肩袖撕裂并行關(guān)節(jié)鏡修復(fù)患者；治療組接受 PRP；④ 患者隨訪 ＞ 12 個月，隨訪率 ≥ 80%。

( 2 ) 排除標(biāo)準(zhǔn)：① 研究后續(xù)未隨訪；② 曾接受手術(shù)患者。

二、文獻(xiàn)檢索策略

檢索 PubMed、Embase、Cochrane、中國知網(wǎng)、萬方等數(shù)據(jù)庫，搜集 PRP 治療關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)的 RCT，檢索范圍從各數(shù)據(jù)庫建庫至 2021年 3 月1 日，并檢索相關(guān)參考文獻(xiàn)獲取相關(guān)信息。使用以下檢索詞：“Platelet Rich Plasma”，“PRP”，“Rotator Cuff tear”，“富血小板血漿”、“肩袖撕裂”以盡可能識別符合標(biāo)準(zhǔn)的研究。

三、數(shù)據(jù)提取

由 2 位作者獨立完成以確定符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究，2 位作者產(chǎn)生意見不一致與第 3 作者商討確定。下列數(shù)據(jù)均摘自符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)的研究：第一作者姓名、出版日期、患者人數(shù)、性別、年齡、撕裂類型、修復(fù)方法、臨床和影像學(xué)隨訪時間、研究結(jié)果、PRP 類型以及復(fù)發(fā)率。

四、文獻(xiàn)質(zhì)量評估

對文獻(xiàn)方法學(xué)評估采用 Cochrane 干預(yù)措施系統(tǒng)評價手冊 5.3 進(jìn)行，為確定偏倚風(fēng)險可能性，本研究對選擇偏倚 ( 隨機序列和分配隱藏 )、實施偏倚 ( 醫(yī)師和患者盲法 )、測量偏倚 ( 結(jié)果評估者盲法 )、隨訪偏倚 ( 結(jié)果數(shù)據(jù)完整情況 )、報告偏倚 ( 選擇性報告結(jié)果 ) 以及其它偏倚來源進(jìn)行分析。使用 Cochrane Review Manager 軟件 5.3 生成偏倚風(fēng)險數(shù)據(jù)。

五、異質(zhì)性評估

研究異質(zhì)性由 2 位獨立評估員 ( P-Y.D. 和 Z-C ) 根據(jù) Cochrane 干預(yù)措施系統(tǒng)評價手冊進(jìn)行評估，考慮到臨床異質(zhì)性和統(tǒng)計異質(zhì)性，通過觀察漏斗圖來評估，同時為確定研究結(jié)果不一致性，各項研究間統(tǒng)計異質(zhì)性采用檢驗檢測，客觀測量采用測試，異質(zhì)性使用進(jìn)行量化，大致的分級如下：0%～25% 無異質(zhì)性，25%～50% 中度異質(zhì)性，50%～75%實質(zhì)性異質(zhì)性，75%～100% 表相當(dāng)大異質(zhì)性。

六、亞組和敏感性分析

亞組分析和敏感性分析用來評估潛在異質(zhì)性，由于數(shù)據(jù)缺乏，本研究可能無法進(jìn)行全部計劃分析( 方案與回顧分析之間的差異 )，分析取決于納入數(shù)量，變量間的可用性通過逐一排除單次實驗異常值來確定，研究中若存在異質(zhì)性，則進(jìn)行亞組分析。敏感性分析 ( 逐一剔除法 ) 用于剔除研究中不明確和高風(fēng)險的選擇偏倚和測量偏倚的影響。

七、統(tǒng)計學(xué)處理

統(tǒng)計學(xué)分析用 Review Manager 5.3 進(jìn)行的，使用分類變量評估相對風(fēng)險，使用連續(xù)變量評估平均值標(biāo)準(zhǔn)差，＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，95% 的置信區(qū)間 ( CIs )，同質(zhì)性用檢驗 (＜ 0.1 ) 和統(tǒng)計(＞ 50% ) 具有顯著性水平進(jìn)行檢驗，假如檢驗和統(tǒng)計具有顯著性水平使用隨機效應(yīng)模型；反之用固定效應(yīng)模型。

結(jié) 果

一、檢索結(jié)果

研究選擇過程及流程見圖 1。在對 PubMed、Embase、Cochrane、中國知網(wǎng)和萬方數(shù)據(jù)庫文獻(xiàn)檢索結(jié)果顯示，在刪除重復(fù)項、篩選標(biāo)題和摘要、閱讀全文后，共納入 11 篇文獻(xiàn) ( 表 1 )，在研究結(jié)束時進(jìn)行重復(fù)檢索未新增任何相關(guān)研究。

表1 個體研究特征總結(jié)Tab.1 Summary of individual research characteristics

圖1 系統(tǒng)評價和 Meta 分析 ( PRISMA ) 研究選擇的流程圖Fig.1 Flow chart of systematic review and meta-analysis ( PRISMA )research selection

二、納入研究特征

本研究共納入 11 篇文獻(xiàn)，666 例 ( PRP組 335 例，對照組 331 例 )，各研究樣本量為 28～102 例，表 2 強調(diào)研究獨特性、各研究間術(shù)前撕裂程度，包括從小至巨大程度肩袖撕裂；表 3 概括研究中的 PRP 制備方法、修復(fù)技術(shù)和康復(fù)方案，關(guān)于并發(fā)癥，Ebert 等報道 5 例未接受評估的患者，4 例( PRP 組 2 例、對照組 2 例 ) 出現(xiàn)復(fù)發(fā)并再次手術(shù)，Castricini 等報道 3 例肩部僵硬 ( 2 例 PRP 組，1 例對照組 )，隨后通過物理治療解決，Antu?a 等報道 4 例中 1 例 ( PRF 組 ) 在治療后 22 個月，因疼痛選擇再手術(shù)，其它 7 例未報告并發(fā)癥。

表2 獨特研究特征和相關(guān)發(fā)現(xiàn)總結(jié)Tab.2 Summary of unique research characteristics and related findings

表3 PRP 制備方案、手術(shù)技術(shù)和康復(fù)程序總結(jié)Tab.3 Summary of PRP preparation, surgical technique and rehabilitation

三、文獻(xiàn)質(zhì)量評價結(jié)果

11 篇文獻(xiàn)中，4 篇文獻(xiàn)在表現(xiàn)偏倚方面存在較高偏倚風(fēng)險，7 篇文獻(xiàn)缺乏隨機序列詳細(xì)信息和 5 篇文獻(xiàn)的隨訪分配隱藏不完全，可能因缺乏實驗標(biāo)準(zhǔn)聲明或意向性治療分析，導(dǎo)致報告數(shù)據(jù)不明確 ( 圖 2 )。

圖2 方法學(xué)質(zhì)量評估Fig.2 Methodological quality assessment

四、Meta 分析結(jié)果

1. VAS 評分 ( 圖 3 )：5 篇文獻(xiàn) ( 283 例 ) 報道了VAS 評分，兩組恢復(fù)效果差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (=0.02 )，數(shù)據(jù)表明在肩關(guān)節(jié)進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡修復(fù)時，PRP能改善 VAS 評分 ( Mean difference，-0.2；95%；-0.36～-0.03 )，未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計異質(zhì)性 (= 0%；= 0.49 )。

圖3 VAS 評分森林圖Fig.3 VAS forest map

2. UCLA 評分 ( 圖 4 )：5 篇文獻(xiàn) ( 311 例 ) 報道了 UCLA 評分，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義 ( Mean difference，1.43；95%；0.61～2.25；= 0.0007 )，PRP 治療提高 UCLA 評分，未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計異質(zhì)性 (=0%；= 0.6 )。

圖4 UCLA 評分森林圖Fig.4 UCLA forest map

3. SST 評分 ( 圖 5 )：4 篇文獻(xiàn) ( 203 例 ) 報道 SST評分，森林圖顯示 PRP 有提高 SST 評分的趨勢，但未出現(xiàn)差異無統(tǒng)計學(xué)意義 ( Mean difference，0.29；95%；-0.01～0.60；= 0.06 )，未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計異質(zhì)性 (= 0%；= 0.44 )。

圖5 SST 評分森林圖Fig.5 SST forest map

4. Contant 評分 ( 圖 6 )：9 篇文獻(xiàn) ( 555 例 ) 報道了 Contant 評分，PRP 能促進(jìn) Contant 評分改善 ( Mean difference，2.72；95%；0.46～4.97，= 0.02 )，結(jié)果存在統(tǒng)計異質(zhì)性 (= 64%，= 0.004 )，敏感性分析使用逐一剔除法發(fā)現(xiàn) Antuna 為異質(zhì)性來源，將其剔除后無異質(zhì)性。

圖6 Constant 評分森林圖Fig.6 Constant forest map

5. 復(fù)發(fā)率 ( 圖 7 )，11 篇文獻(xiàn) ( 629 例 ) 報道了復(fù)發(fā)率，PRP 組的 318 例中有 57 例再撕裂，對照組的 311 例中 85 例復(fù)發(fā) ( Mean difference，0.66；95%；0.51～0.86，= 0.002 )，異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示中度異質(zhì)性 (= 36%，= 0.11 )。

圖7 肩袖復(fù)發(fā)率森林圖Fig.7 Forest plot of rotator cuff recurrence rate

五、發(fā)表偏倚分析

11 篇文獻(xiàn)均報道了復(fù)發(fā)率，漏斗圖發(fā)表偏倚評價結(jié)果顯示兩側(cè)分布對稱性不足，說明復(fù)發(fā)率指標(biāo)的文獻(xiàn)存在一定發(fā)表偏倚 ( 圖 8 )。

圖8 納入研究復(fù)發(fā)率指標(biāo)的發(fā)表偏倚漏斗圖Fig.8 Funnel chart of publication bias of recurrence rate in included studies

討 論

本研究對 11 篇 RCT 進(jìn)行了 Meta 分析，研究證據(jù)水平均為 Ⅰ 級，比較應(yīng)用和不應(yīng)用 PRP 對關(guān)節(jié)鏡肩袖修復(fù)后的愈合情況。結(jié)果發(fā)現(xiàn) PRP 應(yīng)用對術(shù)后臨床結(jié)果和復(fù)發(fā)率有顯著影響，包括 Constant 評分、UCLA 評分、SST 評分和 VAS 評分。結(jié)果也支持了本研究假設(shè)，即在關(guān)節(jié)鏡肩袖修復(fù)中應(yīng)用 PRP能改善功能和復(fù)發(fā)率。

肩袖撕裂是臨床上常見損傷，患者損傷后肩部出現(xiàn)疼痛并影響功能，正常的腱骨結(jié)合部由 4 層組成：腱、非鈣化纖維軟骨、鈣化纖維軟骨和骨，在損傷后的自愈能力有限，在撕裂插入部位進(jìn)行修復(fù)后的肩袖肌腱易發(fā)生再撕裂，這是由于肌腱生物力學(xué)特性所導(dǎo)致的，盡管當(dāng)前修復(fù)技術(shù)取得一定進(jìn)步，但在功能恢復(fù)和復(fù)發(fā)率仍未得到很好的改善，因此更多研究者將注意力轉(zhuǎn)向到生物學(xué)愈合方面。PRP 作為一種濃縮血小板制劑，已被普遍應(yīng)用到骨科和運動醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，PRP 被認(rèn)為可加速組織愈合，促進(jìn)組織再生和恢復(fù)功能。其愈合潛力主要源自生長因子的釋放，生長因子從血小板釋放后能在修復(fù)部位起關(guān)鍵作用。具體來說，PRP 通過刺激毛細(xì)血管再生，提高血小板脫粒過程中釋放的細(xì)胞生長因子濃度來加速自然愈合級聯(lián)反應(yīng)。動物實驗表明，PRP 能顯著改善肩袖修復(fù)的組織學(xué)和生物力學(xué)特性，在所有時間點中血管增殖和彈性纖維增加。雖然實驗室研究證明 PRP 有助于腱骨結(jié)合部的恢復(fù)，但在臨床研究仍存在一定爭議性。

一、證據(jù)總結(jié)與臨床分析

動物研究發(fā)現(xiàn)，PRP 治療對大鼠肩袖愈合初始階段有益。Jo 等實驗室研究顯示，PRP 能促進(jìn)退行性撕裂的肩袖肌腱細(xì)胞增殖，同時增加肌腱基質(zhì)合成和相關(guān)基因表達(dá)；而在 Jo 等的一項臨床試驗中，在關(guān)節(jié)鏡肩袖修復(fù)中應(yīng)用 PRP，結(jié)果顯示 PRP組患者復(fù)發(fā)率降低，臨床結(jié)果差異不明顯，但 PRP組在結(jié)構(gòu)性上更好的結(jié)果說明 PRP 可能有益于患者的長期恢復(fù)。

盡管有幾項 Meta 分析報道了 PRP 治療肩袖損傷，但總體結(jié)果顯示 PRP 對關(guān)節(jié)鏡肩袖修復(fù)沒有明顯益處，即不建議修復(fù)時使用 PRP。Warth 等對肩袖全層撕裂應(yīng)用 PRP 的研究，結(jié)果說明在復(fù)發(fā)率和臨床結(jié)果上兩組并未出現(xiàn)差異，但亞組分析中，雙排修復(fù)能明顯降低肩袖撕裂復(fù)發(fā)率，Chahal 等對 PRP 治療肩袖修復(fù)進(jìn)行定量綜合系統(tǒng)評價，結(jié)果并未發(fā)現(xiàn) PRP 對降低復(fù)發(fā)率有影響，這可能是因為所納入文獻(xiàn)較少所致 ( 5 篇文獻(xiàn)，261 例 )，而在Hurley 等的 Meta 分析發(fā)現(xiàn)肩袖修復(fù)中使用 PRP對臨床評分有顯著增強，并改善疼痛和降低復(fù)發(fā)率，Cai 等研究也發(fā)現(xiàn)兩組的復(fù)發(fā)率差異有統(tǒng)計學(xué)意義。本研究結(jié)果也支持此結(jié)論。本研究優(yōu)點在于進(jìn)行了同類研究數(shù)據(jù)匯集，納入 11 篇高證據(jù)水平臨床研究，結(jié)果顯示 PRP 能改善臨床評分和降低復(fù)發(fā)率；同時研究對照組為未接受 PRP 治療患者，這更突出 PRP 在關(guān)節(jié)鏡肩袖修復(fù)中的療效。

臨床結(jié)果往往因肌腱損傷、修復(fù)技術(shù)、PRP 組成和應(yīng)用類型而不同。雖然本研究未出現(xiàn)異質(zhì)性結(jié)果。但其它研究中出現(xiàn)了相關(guān)類型的亞組分析，Warth 等發(fā)現(xiàn)肩袖修復(fù)后接受 PRP 液體和凝膠的患者臨床結(jié)果無差異，但與液體比較發(fā)現(xiàn) PRP 凝膠使用與 Constant 分?jǐn)?shù)增加呈正相關(guān)，在本研究中任何類型 PRP 均改善相關(guān)評分，這種差異可能是因本研究中所納入文獻(xiàn)的高質(zhì)量和更大的數(shù)據(jù)集。

研究表明，盡管差異有統(tǒng)計學(xué)意義，PRP 可能不能提供臨床上的改善，但仍不能忽略 Meta 分析的顯著差異，因 PRP 缺乏一個制備標(biāo)準(zhǔn)，所有納入文獻(xiàn)作為一個整體而不能僅代表某一臨床研究療效，研究中大多數(shù)采用全自動離心機進(jìn)行 PRP 提取，雖然離心機提取 PRP 有相似提取工序，但細(xì)胞計數(shù)存在明顯差異，還包括激活劑激活、PRP 給藥部位等都可能產(chǎn)生影響，每一項因素都會對 PRP 試驗增加一個可變性來源。

事實上，PRP 能否改善功能和降低復(fù)發(fā)率仍沒有明確的答案，本研究結(jié)論支持將 PRP 用于臨床肩袖修復(fù)，但應(yīng)考慮以下因素：

1. PRP 濃度和相關(guān)細(xì)胞計數(shù)：如 PRP 中白細(xì)胞濃度與分解代謝細(xì)胞因子和代謝基因表達(dá)信號相關(guān)，增加相關(guān)分解代謝信號分子，如基質(zhì)金屬蛋白酶-9 和白細(xì)胞介素-1β，這些分解代謝蛋白酶可使炎癥持續(xù)存在并抑制組織愈合，血小板計數(shù)為基線 3～5 倍或至少 1 000 000 / μl 具有臨床意義，然而有研究發(fā)現(xiàn)血小板濃度超過基線水平 5 倍以上時不能促進(jìn)愈合，使用過高濃度血小板可能會產(chǎn)生負(fù)面影響。

2. 在 PRP 治療肩袖損傷時，須考慮注射次數(shù)、注射量和注射位置：Gwinner 等認(rèn)為多次注射比單次注射能有效恢復(fù)臨床功能和降低復(fù)發(fā)率。Wang等關(guān)于注射位置的研究發(fā)現(xiàn)，與在腱骨結(jié)合部應(yīng)用 PRP，在修復(fù)肌腱處注射 PRP 的相關(guān)臨床評分降低，數(shù)據(jù)表明，將 PRP 直接應(yīng)用在腱骨結(jié)合部時，對臨床效果影響可能是最有益的。目前這一領(lǐng)域研究證據(jù)仍不足，未來研究應(yīng)更加關(guān)注肩袖撕裂治療中的最合適方法。

3. 單排與雙排修復(fù)技術(shù)的使用：盡管大多數(shù)文獻(xiàn)在整體上未表現(xiàn)出兩種修復(fù)技術(shù)間的差異，一項Meta 分析表明單排修復(fù)比雙排修復(fù)導(dǎo)致更高的再撕裂率，然而兩組間臨床評分無差異，Chen 等的結(jié)果也支持了這一結(jié)論，盡管雙排修復(fù)后有更高肌腱愈合率和臨床結(jié)果評分。說明雙排修復(fù)可能更有利臨床結(jié)果的改善和組織愈合。當(dāng)然修復(fù)技術(shù)對于患者恢復(fù)影響暫不清楚，因為復(fù)發(fā)率降低可解釋為使用了 PRP 治療的結(jié)果。

二、局限性與展望

本研究存在以下局限性：( 1 ) 任何 Meta 分析有潛在的偏倚風(fēng)險，因此本研究進(jìn)行偏倚風(fēng)險評估，給出相關(guān)結(jié)果來幫助解釋數(shù)據(jù)；( 2 ) 由于文獻(xiàn)未介紹原始數(shù)據(jù)，本研究無法對其它潛在因素 ( 白細(xì)胞的成分 ) 進(jìn)行分析；( 3 ) 文獻(xiàn)未對肩袖撕裂的大小進(jìn)行亞組分析，有研究表明肩袖撕裂大小可能會影響結(jié)果；( 4 ) 文獻(xiàn)中的相關(guān)臨床評分 ( 如 Constant 評分 )結(jié)果并非專門驗證肩袖疾病，雖然該評分已廣泛用于此類文獻(xiàn)；( 5 ) 本研究的對照組均為接受關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)的患者，未與其它治療方法對比，將 PRP 與其它治療方法進(jìn)行比較，以確定更有利于臨床療效的治療方案；( 6 ) 本分析中納入文獻(xiàn)盡管證據(jù)水平都為 Ⅰ 級，但各研究存在極大差異性，包括患者損傷程度、接受治療的時間以及修復(fù)方法等差異，因此本研究制訂嚴(yán)格的文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)，以確保相同研究目的文獻(xiàn)納入，此外還進(jìn)行了異質(zhì)性檢驗，所以不應(yīng)忽略 Meta 分析結(jié)果對臨床應(yīng)用提供的參考價值，未來還需要多中心大樣本量隨機對照試驗證實這一觀點。

術(shù)中使用 PRP 降低了肩袖修復(fù)失敗風(fēng)險，改善關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)后的臨床結(jié)果和降低復(fù)發(fā)率，基于研究間低異質(zhì)性，結(jié)果提示 PRP 對肩袖修復(fù)有潛在治療意義。