陳金仁 顏?zhàn)拷?賈賽雄 翁啟文 龍海泉 吳迪 利春葉

斷指再植手術(shù)中重點(diǎn)是對(duì)指靜脈血液循環(huán)系統(tǒng)的恢復(fù)，傳統(tǒng)方法是吻合指背或者指掌側(cè)靜脈重建血液回流，在 Yamano Ⅱ 區(qū)指斷指再植中，由于末節(jié)血管弓形成，血管口徑小，同時(shí)臨床上撕脫離斷性斷指容易造成創(chuàng)面吻合端血管條件差，術(shù)中靜脈無(wú)法直接吻合，既往臨床上只有選擇結(jié)扎一段指動(dòng)脈，拔除甲板甲床放血，指尖部小切口放血、骨髓腔擴(kuò)髓、血管橋接等方法，重建生理靜脈循環(huán)或減少再指植指體內(nèi)部壓強(qiáng)重建毛細(xì)靜脈血管，但術(shù)后出現(xiàn)許多并發(fā)癥。筆者應(yīng)用非優(yōu)勢(shì)端指固有動(dòng)脈靜脈化重建非生理性血液回流系統(tǒng)，解決 Yamano Ⅱ區(qū)指撕脫離斷傷斷指再植靜脈回流。2015年 3 月至2020年 8 月，選擇 Yamano Ⅱ 區(qū)指撕脫離斷共20 例，22 指，術(shù)中采用指固有動(dòng)脈靜脈化重建靜脈循環(huán)，術(shù)后再植指體并發(fā)癥少，臨床療效顯著。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 離斷指體平面位于遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)至指動(dòng)脈弓處者；( 2 ) 離斷指體為顯微鏡下多次指靜脈吻合失敗、遠(yuǎn)端指體無(wú)法找可縫合指靜脈或大段指靜脈挫傷嚴(yán)重?zé)o法縫合者；( 3 ) 離斷指體相對(duì)完整，無(wú)燙傷、凍傷者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 患有血液疾病及凝血功能障礙者；( 2 ) 患有免疫系統(tǒng)疾病者；( 3 ) 心肝腎功能不全者；( 4 ) 配合度差、心理疾病、精神障礙者；( 5 )自殘者。

二、一般資料

2015年 3 月至 2020年 8 月，共 20 例 22 指Yamano Ⅱ 區(qū)指撕脫離斷斷指，男 17 例，女 5 例。年齡 23～58 歲，平均 31.5 歲。受傷原因：機(jī)器絞傷 15 例，重物壓傷 2 例，電鋸絞傷 5 例。受傷手指：拇指 4 例，示指 8 例，中指 2 例，環(huán)指 6 例，小指 2 例。患者入院前均完善血常規(guī)、凝血功能及患指 X 線等檢查。

三、手術(shù)方法

臂叢或指根部局部浸潤(rùn)麻醉，患指根部扎橡皮筋或上臂扎充氣止血帶壓力 40 kPa。新潔爾滅消毒液徹底清洗患指，3% 的過(guò)氧化氫溶液及生理鹽水反復(fù)沖洗，避免使用碘伏消毒液浸泡離斷指體。肉眼下簡(jiǎn)單清創(chuàng)后，在顯微鏡下繼續(xù)作地毯式清創(chuàng)，修整創(chuàng)面遠(yuǎn)、近端血管及神經(jīng)斷端，并術(shù)中予標(biāo)記，骨折斷端修整復(fù)位后，用克氏針固定骨折端或指間關(guān)節(jié)，因指間關(guān)節(jié)出現(xiàn)部分骨缺損，予行關(guān)節(jié)融合處理。對(duì)于大段撕脫斷裂伸指肌腱，術(shù)中適當(dāng)擴(kuò)大切開(kāi)皮膚暴露伸指肌腱中央束，撕脫伸指肌腱長(zhǎng)度并修整斷端，調(diào)整肌腱張力后，用 5-0 普理靈線將撕脫斷裂肌腱與伸指肌腱中央束縫合。

在患指創(chuàng)面掌側(cè)端部分切開(kāi)暴露傷口，將優(yōu)勢(shì)側(cè)指固有動(dòng)脈及伴行指固有神經(jīng)遠(yuǎn)、近端用 11-0 普理靈線吻合修復(fù)，在遠(yuǎn)端非優(yōu)勢(shì)側(cè)指固有動(dòng)脈對(duì)應(yīng)的近端創(chuàng)面找出皮下掌側(cè)指靜脈，修剪掌側(cè)指靜脈吻合口約 3～5 mm 血管外膜，清除吻合口周?chē)∪饧捌つw軟組織，防止對(duì)吻合口形成卡壓，用 11-0 普理靈線斷端吻合。由于動(dòng)脈予靜脈管壁厚度不同，縫合時(shí)注意把握針距，避免發(fā)生吻合口外漏。5-0 帶針線縫合皮膚傷口，并留置一條橡皮引流條，石膏固定患指于背伸功能位。

四、術(shù)后處理

再植指體術(shù)后予抗炎、抗凝、抗痙攣、補(bǔ)充血容量，囑患者絕對(duì)靜臥、禁煙 ( 接觸吸煙者 )、鵝頸燈持續(xù)照射保暖。曲馬多注射液肌肉注射緩解術(shù)后急性疼痛，常規(guī)口服去痛片等鎮(zhèn)痛治療。術(shù)后每 1 h 觀察 1 次指端末梢血運(yùn)，按時(shí)換藥。術(shù)后 7～10 天，指導(dǎo)患者下床活動(dòng)及康復(fù)鍛煉。術(shù)后 4～6 周復(fù)查 X 線片，酌情拔出克氏針，指導(dǎo)患指功能鍛煉。

結(jié) 果

本組再植 20 例 ( 22 指 )，成活 21 指，其中 1 指因電鋸絞傷污染嚴(yán)重，術(shù)后出現(xiàn)感染，再植指體壞死。余病例術(shù)后均無(wú)血管危象出現(xiàn)。本組 20 例術(shù)后隨訪 4～12 個(gè)月，平均 ( 7±2.3 ) 個(gè)月，再植指體皮膚質(zhì)地良好、無(wú)萎縮，甲板生長(zhǎng)平滑，痛、溫覺(jué)恢復(fù)正常，兩點(diǎn)辨別度為 4.3～6.5 ( 5.2±0.6 ) mm。按中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)斷指再植功能標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)：優(yōu) 19 指，良 2 指，優(yōu)良率達(dá) 90.4%。

患者，男，33 歲。2016年 3 月 16日因機(jī)器皮帶絞傷致左手環(huán)指末節(jié)指體撕脫完全離斷，離斷指體干癟，創(chuàng)面輕度污染，伴有大段伸指肌腱剝脫，急診行左環(huán)指斷指再植術(shù)，術(shù)中探查出離斷指體兩側(cè)指固有動(dòng)脈，未找到有效指靜脈吻合。徹底清創(chuàng)后將優(yōu)勢(shì)側(cè)指固有動(dòng)脈修復(fù)吻合，另一端指固有動(dòng)脈與近端創(chuàng)面指掌側(cè)靜脈吻合。術(shù)后10 天再植指體存活，術(shù)后 6 個(gè)月隨訪，再植指體皮膚紅潤(rùn)、飽滿(mǎn)，末節(jié)痛覺(jué)、溫覺(jué)恢復(fù)良好，兩點(diǎn)辨別度為 4.5 mm。

圖1 a：指體離斷情況；b：術(shù)后再植修復(fù)；c、d：術(shù)后 6 個(gè)月Fig.1 a: Amputation of the finger body; b: Postoperative replantation and repair; c - d: Six months after surgery

討 論

Yamano Ⅱ 區(qū)指為遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)至指動(dòng)脈弓處，血管管徑小、管壁薄，術(shù)中血管吻合難度較大，而撕脫性損傷造成的指體離斷均伴隨著大段血管損傷，由于靜脈管壁較薄、脆性高，術(shù)中無(wú)法吻合靜脈，無(wú)法重建生理性靜脈回流，傳統(tǒng)解決方法有選擇拔除甲板術(shù)后刺激甲床滲血、小切口放血以及結(jié)扎一側(cè)指動(dòng)脈、擴(kuò)大骨髓腔等方法，通過(guò)減少指靜脈回流壓力，促進(jìn)靜脈毛細(xì)血管再生重建靜脈回流系統(tǒng)。但由于減壓效果不穩(wěn)定，術(shù)后出現(xiàn)部分指體或者創(chuàng)面邊緣壞死、再植指體萎縮等并發(fā)癥，術(shù)后再植體外觀較差。隨著顯微技術(shù)的提高，部分學(xué)者使用血管橋接重建生理性靜脈循環(huán)，取得一定臨床效果，不過(guò)因?yàn)檠軜蚪屿o脈操作難度大、容易造成血管內(nèi)壓強(qiáng)不一致從而造成血栓形成，血管危險(xiǎn)率高，同時(shí)增加副損傷，難以在臨床中廣泛應(yīng)用。

筆者認(rèn)為既然生理性靜脈回流難以重建，那就利用動(dòng)脈靜脈化的方法以重建非生理回流達(dá)到重建血液系統(tǒng)。Yamano Ⅱ 區(qū)指撕脫離斷再植中，由于離斷指體平面位于指動(dòng)脈弓以近，是指動(dòng)靜脈交匯處，可以使用將一側(cè)指固有動(dòng)脈靜脈化，將近端指靜脈與指固有動(dòng)脈吻合靜脈化，以此重建斷指的非生理性靜脈回流。指端掌側(cè)靜脈及背側(cè)靜脈都均能作為近端的吻合靜脈，在手指遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)中，指固有動(dòng)脈與其伴行周?chē)恼苽?cè)指靜脈血管管徑相仿大約為 0.3 mm；掌側(cè)指靜脈較背指?jìng)?cè)指靜脈管壁厚，更接近指固有動(dòng)脈管壁厚度，動(dòng)脈 - 靜脈吻合操作較容易；掌側(cè)指靜脈走行恒定、變異分支較背側(cè)指靜脈少；背側(cè)指靜脈貼近皮膚軟組織，吻合皮膚傷口后周?chē)菀仔纬砂毯?，使吻合口靜脈周?chē)鷫毫Υ螅绊戩o脈血液回流。因此本次臨床研究選擇以近端掌側(cè)靜脈與遠(yuǎn)端指動(dòng)脈吻合。

指固有動(dòng)脈靜脈化為非生理性靜脈循環(huán)重建，術(shù)中須注意：( 1 ) 該術(shù)式適用于多次指背側(cè)及掌側(cè)靜脈吻合失敗；術(shù)中無(wú)法尋找到合適指靜脈吻合及大段指靜脈缺失；( 2 ) 術(shù)中指固有動(dòng)脈遠(yuǎn)端缺失或者血管吻合條件差時(shí)禁止使用；( 3 ) 由于非優(yōu)勢(shì)側(cè)遠(yuǎn)端指固有動(dòng)脈靜脈化，術(shù)后患指會(huì)出現(xiàn)局部腫脹，顏色暗紫、表面皮膚飽滿(mǎn)度差，無(wú)法用傳統(tǒng)斷指再植術(shù)后毛細(xì)血管反應(yīng)來(lái)觀察評(píng)估，只有使用針刺刺激法觀察血運(yùn)，由于在動(dòng)脈靜脈化前期，再植體內(nèi)需要一段時(shí)間來(lái)適應(yīng)非生理性循環(huán)，使用 5 ml注射器針頭針刺再植指體中部，血液前 3 s 內(nèi)流出暗紅色血液，隨后轉(zhuǎn)為鮮紅色血液，此為正常現(xiàn)象，反之出現(xiàn)血液流出顏色相反則要注意血管危象發(fā)生；( 4 ) 經(jīng)過(guò) 7～10 天再植指體存活后，靜脈化的一側(cè)指固有動(dòng)脈段皮膚會(huì)出現(xiàn)色素沉著，一般經(jīng)過(guò)2～3 個(gè)月時(shí)間指體表面皮膚色素會(huì)相應(yīng)變淡。

綜上所述指固有動(dòng)脈靜脈化在 Yamano Ⅱ 區(qū)指撕脫離斷再植臨床療效上取得不錯(cuò)療效，患者術(shù)后隨訪中無(wú)論是再植指體的成活率、外觀、感覺(jué)以及活動(dòng)度都較傳統(tǒng)治療方法滿(mǎn)意度要高。應(yīng)用指固有動(dòng)脈靜脈化治療 Yamano Ⅱ 區(qū)指撕脫離斷再植操作方便、血管吻合難度低，但如果兩側(cè)指固有動(dòng)脈血管條件較差的患指，應(yīng)該慎重使用非生理性靜脈回流重建。