王新汝 王 凱 李澤庚，3 童佳兵，3▲

自新型冠狀病毒肺炎（COVID-19，簡稱“新冠肺炎”）暴發(fā)以來，發(fā)熱門診再次發(fā)揮了防控呼吸道傳染病的重要作用[1]。疫情防控期間，所有發(fā)熱患者必須至發(fā)熱門診進(jìn)行排查，最大程度地避免了發(fā)熱患者與非發(fā)熱患者之間的交集[2]。發(fā)熱門診設(shè)立于2003年重癥急性呼吸綜合征（SARS）疫情防控期間，用于篩查呼吸道等傳染病、控制傳染源或減少院內(nèi)感染等，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)初篩傳染性疾病的首道窗口[3-5]，可以通過急性呼吸道感染和流感樣病例的癥候群及時(shí)、有效地對呼吸道傳染病進(jìn)行監(jiān)測[2]。目前國內(nèi)COVID-19雖然已經(jīng)得到控制，但疫情防控及其他未知新發(fā)傳染病的監(jiān)測工作仍不能松懈。本研究通過回顧性分析463例發(fā)熱門診患者的病例資料，以總結(jié)發(fā)熱門診患者的人群特征、臨床特點(diǎn)及發(fā)熱門診在疫情防控中的重要作用。

1 資料與方法

1.1 資料來源對2021年1月—2021年3月安徽省中醫(yī)院發(fā)熱門診的發(fā)熱患者進(jìn)行回顧性研究，共納入體溫（腋下溫度）≥37.3 ℃的發(fā)熱患者463 例次。所有數(shù)據(jù)分析保證患者信息安全。

1.2 調(diào)查方法記錄患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、電話等個(gè)人資料；就診時(shí)體溫、伴隨癥狀、體征、流行病學(xué)史等臨床資料；血常規(guī)、新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）咽拭子、影像學(xué)或其他實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果；登記其治療用藥及患者去向。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用Excel 軟件統(tǒng)計(jì)每例發(fā)熱患者的信息，并對數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)熱患者人群特征本研究病例以本市居民為主，均無流行病學(xué)史；男女之比為242∶221；年齡14～89歲，平均年齡（37.04±19.40）歲，其中21～30歲患者最多，占47.09%；職業(yè)以商業(yè)或服務(wù)業(yè)人員、職員、學(xué)生為多，分別占26.1%、21.8%、19.0%；患者在出現(xiàn)發(fā)熱癥狀后，多于12～24 h內(nèi)至醫(yī)院就診，占58.3%；就診體溫以中等發(fā)熱為主，占52.5%。見表1。

2.2 發(fā)熱患者伴隨癥狀及病因463 例發(fā)熱患者除發(fā)熱外，主要伴隨癥狀依次為咽部不適、頭痛、咳嗽、乏力、全身酸痛等，分別占29.8%、27.9%、23.1%、13.2%、12.1%，見表2。發(fā)熱病因以上呼吸道感染（簡稱“上感”）居多，流感樣病例統(tǒng)計(jì)在病毒性上呼吸道感染中，細(xì)菌性上感及病毒性上感分別占31.5%和26.3%，見表3。所有患者新冠病毒核酸均陰性，未發(fā)現(xiàn)COVID-19及其他傳染病暴發(fā)情況。

表1 463例發(fā)熱患者的人群特征

表2 463例發(fā)熱患者的伴隨癥狀

表3 463例發(fā)熱患者的病因

2.3 發(fā)熱患者影像學(xué)特點(diǎn)463 例發(fā)熱患者中有34例胸部CT提示肺部感染，占7.3%，其炎癥范圍多累及雙肺。影像表現(xiàn)為稍高∕高密度影28例，間質(zhì)性改變5例，斑片、條索影4例，磨玻璃影2例，伴有縱隔淋巴結(jié)增多、增大5例，胸腔積液3例。見表4。

表4 肺部感染者的影像學(xué)特征（n=34）

2.4 發(fā)熱患者處方特點(diǎn)463 例發(fā)熱患者中有296例分流至?？凭驮\或未予用藥。從167 例發(fā)熱患者的處方用藥來看，抗菌藥及非甾體藥使用較多；其中108例上呼吸道感染患者中，中成藥使用最多，其次為非甾體藥、抗菌藥。處方以二聯(lián)用藥及三聯(lián)用藥較多，多為中成藥聯(lián)合非甾體藥物或抗菌藥。見表5。

3 討論

迄今為止，人類共經(jīng)歷了三次與冠狀病毒有關(guān)的致命的呼吸道傳染?。褐匕Y急性呼吸綜合征（SARS）、中東呼吸綜合征（MERS）和新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）[6]。所有這些導(dǎo)致急性呼吸道感染（ARTIs）的病毒都具有高度傳染性和∕或造成了高死亡率，嚴(yán)重危害著人類的生命健康[7]。在呼吸道傳染病的監(jiān)測及防控措施中，發(fā)熱門診在早發(fā)現(xiàn)、早隔離、早治療上發(fā)揮著極為關(guān)鍵的作用[8-10]。然而發(fā)熱的病因眾多[11]，多種疾病的首發(fā)癥狀均表現(xiàn)為發(fā)熱，甚至以發(fā)熱為唯一癥狀，且目前全國處于新冠肺炎散發(fā)的特殊階段，因此了解發(fā)熱門診患者的特點(diǎn)，敏銳地察覺、區(qū)分可疑新冠肺炎患者，提高發(fā)熱門診篩查和診斷的準(zhǔn)確率就顯得極為重要。

3.1 發(fā)熱患者人群特征在本研究中，患者主要以本市人員為主，均無流行病學(xué)史，男性稍多于女性。相關(guān)研究[12]分析認(rèn)為，發(fā)熱門診患者中男性稍多，可能與男性的生活習(xí)慣如吸煙、暴飲暴食、不良衛(wèi)生習(xí)慣、喜動(dòng)易汗出、活動(dòng)范圍廣有關(guān)。多數(shù)臨床研究顯示，新冠肺炎患者中男性比女性略多，這可能與男性基礎(chǔ)免疫及激素水平等相關(guān)，且雄激素敏感性可能是決定新冠肺炎病情嚴(yán)重程度的關(guān)鍵因素。因此男性被認(rèn)為是新冠肺炎的重癥高危人群。但新冠肺炎傳染性強(qiáng)，人群普遍易感，在疫情防控方面性別之間是不存在差異的。

本研究中患者以21～30 歲居多，職業(yè)分布以商業(yè)或服務(wù)業(yè)人員、職員及學(xué)生為主，這可能與此部分人群社會(huì)活動(dòng)范圍廣且聚集性高，暴露于傳染源中的概率較高有關(guān)。新冠肺炎疫情多發(fā)生于醫(yī)療機(jī)構(gòu)、工廠、社會(huì)福利機(jī)構(gòu)、學(xué)校、娛樂場所等，這些場所相對封閉，人員接觸緊密，物理間隔距離短，使得人群更容易暴露和感染新冠病毒。因此在疫情防控期間，易暴露在外的年輕人群或在外工作者是重點(diǎn)防護(hù)、監(jiān)測的對象，在管理上應(yīng)做好單位集體健康監(jiān)測，突出重點(diǎn)單位、重點(diǎn)人群及高感染風(fēng)險(xiǎn)人群管理。

3.2 發(fā)熱時(shí)間及程度本研究中患者從發(fā)熱到就診的間隔時(shí)間以12～24 h 居多，發(fā)熱程度多在38.0～38.9 ℃，從就診時(shí)間及發(fā)熱程度反映了群眾對新冠肺炎的敏感性及重視度較高。這可能是由于在新冠肺炎疫情的影響下，與群眾的疫情防范意識增強(qiáng)有關(guān)；同時(shí)也反映了新冠肺炎疫情發(fā)生后，政府和社會(huì)對公眾的疫情宣傳教育等方面取得了良好的效果，使得患者在發(fā)熱后能夠積極就診。疫情防控不僅依靠政府及醫(yī)療機(jī)構(gòu)，還應(yīng)充分進(jìn)行社會(huì)動(dòng)員，公眾加強(qiáng)學(xué)習(xí)關(guān)于新冠肺炎或流感等疾病的防治知識，配合政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等開展防疫工作，自覺參與防控，強(qiáng)化疫情防控網(wǎng)絡(luò)功能，在出現(xiàn)發(fā)熱等不適癥狀后及時(shí)就診，這對于疫情監(jiān)控、及時(shí)阻斷社區(qū)傳播起著關(guān)鍵性的作用。此外，加強(qiáng)疫情宣傳教育，提高公眾對新冠肺炎的認(rèn)知度，指導(dǎo)公眾采取科學(xué)防護(hù)措施，也有利于降低公眾對疫情的消極、恐慌心理[13-14]。

3.3 發(fā)熱伴隨癥狀本研究通過對發(fā)熱門診患者主要癥狀、體征的統(tǒng)計(jì)，可以看出除發(fā)熱外，咽部不適、頭痛、咳嗽、乏力、咳痰、全身酸痛和流涕鼻塞等上呼吸道感染癥狀以及腹痛腹瀉等胃腸道癥狀是發(fā)熱門診患者的主要臨床表現(xiàn)。這與發(fā)熱門診患者發(fā)熱病因以呼吸道感染和胃腸道感染為主相一致。新冠肺炎患者的臨床表現(xiàn)沒有特異性，目前已知其首發(fā)癥狀主要以呼吸道和全身癥狀為主，最常見的首發(fā)癥狀為咳嗽、發(fā)熱和疲勞、乏力，其他臨床癥狀有肌痛、頭痛、氣促、咽痛、腹瀉、惡心和嘔吐等，部分患者以嗅覺或味覺功能障礙、鼻漏、結(jié)膜炎等為首發(fā)癥狀[15]。此外，一些新冠肺炎患者甚至無明確流行病學(xué)史[16]。新冠肺炎疫情防控期間，在其他呼吸系統(tǒng)疾病尤其是流感、病毒性上呼吸道感染、細(xì)菌性肺炎及臨床癥狀類似的其他疾病中及時(shí)識別新冠肺炎疑似病例尤為重要。在等待新冠病毒核酸檢測、抗原檢測、影像學(xué)等檢查結(jié)果的過程中，及時(shí)留觀、隔離可疑人員，可避免同一時(shí)間、同一環(huán)境下其他患者的感染，減少醫(yī)院內(nèi)相關(guān)場所人員的交叉感染。研究顯示，感染新冠病毒的人群中有40%～45%的患者為無癥狀感染者[17]，這加大了及時(shí)識別新冠肺炎患者的難度。在流行病學(xué)史及癥狀表現(xiàn)等臨床資料基礎(chǔ)上，新冠肺炎的診斷最終依賴于新冠病毒核酸檢測、抗原檢測等證據(jù)。但由于檢測結(jié)果受疾病發(fā)展階段、咽拭子采集送檢過程等多種因素的影響，發(fā)熱門診患者的新冠病毒核酸檢測結(jié)果存在假陰性的情況。臨床中存在核酸檢測初篩甚至多次檢測結(jié)果均陰性，而最終確診的患者[18]。因此對于疑似患者，新冠病毒核酸陰性結(jié)果也不足以排除新冠病毒感染，須高度警惕。

目前，在就診患者中及時(shí)識別疑似患者仍是關(guān)鍵的一步，醫(yī)護(hù)人員依據(jù)流行病學(xué)史及臨床表現(xiàn)初步篩查，結(jié)合新冠病毒核酸檢測、血常規(guī)、影像學(xué)檢查等綜合評判，才能確保診斷的準(zhǔn)確性，以防止漏診、誤診。尤其是在冬春季流感、上呼吸道感染高發(fā)季節(jié)，醫(yī)護(hù)人員須嚴(yán)格按照相關(guān)制度操作，做好發(fā)熱門診的登記與篩查等，盡早發(fā)現(xiàn)新冠肺炎可疑病例，縮短確診時(shí)間，減少密切接觸，以提高疫情防控敏感性、靈敏性，這對于預(yù)防、控制及診療新冠肺炎尤為重要[19]。

3.4 發(fā)熱患者影像學(xué)特征本研究中，發(fā)熱患者肺部感染者的影像學(xué)提示，感染范圍多累及雙肺，影像表現(xiàn)多為稍高∕高密度影，其次為間質(zhì)性改變、斑片、條索影、磨玻璃影，部分伴有胸腔積液、縱隔淋巴結(jié)增多、增大。新冠肺炎患者的胸部CT影像早期呈多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變，以肺外帶明顯，進(jìn)而發(fā)展為雙肺磨玻璃影、浸潤影，嚴(yán)重者出現(xiàn)肺實(shí)變，胸腔積液少見[15]。胸部CT對肺部病灶感染類型、侵及范圍等具有鑒別意義，有助于新冠肺炎的早期診斷及病情評估。對于符合病毒感染胸部CT征象的患者需密切結(jié)合其臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及流行病學(xué)史，早期確診，減少漏診。

3.5 發(fā)熱患者診療本研究中，除了分流至?？苹蚣痹\科就診以及居家觀察未治療的患者外，處方中使用頻率最高的是抗菌藥，其次依次為非甾體藥、中成藥、抗病毒藥。而中藥湯劑在發(fā)熱門診應(yīng)用較少，可能與中藥湯劑煎煮耗時(shí)、繁瑣，以及發(fā)熱門診病人量大、醫(yī)者需在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行診療處理有關(guān)。但在上呼吸道感染中使用頻率最高的為中成藥，其次為非甾體藥、抗菌藥、抗病毒藥，且以兩類、三類藥物聯(lián)合用藥較多，多以中成藥聯(lián)合非甾體藥或中成藥聯(lián)合抗菌藥及非甾體藥為主。在治療上呼吸道感染的中成藥中，以安徽省中醫(yī)院院內(nèi)制劑為主，如重連口服液，在治療外感發(fā)熱、流感發(fā)熱方面療效確切、安全，且用藥方便[20-21]，充分發(fā)揮了祖國醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢。西藥與中成藥聯(lián)用，若選藥得當(dāng)可起到協(xié)同作用，顯著減輕癥狀[22]，這也是我國抗擊新冠肺炎的中醫(yī)特色之處[23]。

綜上，本次觀察的發(fā)熱患者以上呼吸道感染為主，未發(fā)現(xiàn)新冠肺炎病例及其他傳染病。但隨著新發(fā)呼吸道傳染病的頻繁出現(xiàn)，以及當(dāng)下仍處于并將一段時(shí)間內(nèi)處于疫情散發(fā)的狀態(tài)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和識別公共衛(wèi)生事件的暴發(fā)和流行是公共衛(wèi)生領(lǐng)域的重中之重。發(fā)熱門診的存在為呼吸道傳染病的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療以及隔離、檢疫提供了重要平臺，在防控傳染病方面有著不可替代的地位。目前新冠肺炎得以控制，說明了新冠病毒是可防可治的，但這并不意味著可以放松對疫情的防控。發(fā)熱門診應(yīng)繼續(xù)做好流行病學(xué)調(diào)查、疫情監(jiān)控、預(yù)檢分診等工作，充分發(fā)揮發(fā)熱門診在疫情防控中的“哨點(diǎn)”作用，警惕疫情復(fù)燃；應(yīng)做好大規(guī)模傳染病流行的應(yīng)對工作，尤其在冬春季將新冠肺炎與季節(jié)性流感的防控有機(jī)結(jié)合，提高效率以應(yīng)對可能出現(xiàn)的流感-新冠肺炎“雙流行”的復(fù)雜形勢。