賀玉娟，鄭 輝，賈 楠,張衛(wèi)星

(1.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第四臨床學(xué)院，河南 新鄉(xiāng) 453003；2.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，河南 新鄉(xiāng) 453003；3.新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室，河南 新鄉(xiāng) 453003)

新生兒窒息是指新生兒出生后不能建立正常的自主呼吸而導(dǎo)致低氧血癥、高碳酸血癥甚至全身多臟器損傷，是圍生期新生兒死亡和致殘的主要原因之一[1]。新生兒窒息時(shí)缺氧和酸中毒會引起機(jī)體血流動力學(xué)改變，窒息開始時(shí)，體內(nèi)血液重新分布，為保證心臟、腦組織等重要生命器官的血流量，皮膚、消化道等非重要生命器官的血管收縮，血流量減少，但若低氧血癥持續(xù)存在可導(dǎo)致心功能受損，器官血供減少，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致全身多器官受損[2-3]。因此，應(yīng)監(jiān)測新生兒窒息后血流動力學(xué)變化情況。灌注指數(shù)(perfusion index，PI)、血乳酸值和血?dú)夥治鲋凳浅Ｓ玫姆从逞h(huán)灌注的指標(biāo)。目前國內(nèi)外對新生兒休克時(shí)血PI、乳酸值及血?dú)夥治鲋底兓难芯枯^多，對新生兒窒息后血PI、乳酸值及血?dú)夥治鲋底兓难芯肯鄬^少。本研究通過觀察新生兒窒息后血PI、乳酸、pH及堿剩余(base excess，BE)值的變化，分析血PI與血乳酸、pH、BE值的相關(guān)性，探討其對新生兒窒息嚴(yán)重程度及器官損害程度判斷的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年12月至2020年6月新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(neonatal intensive care unit，NICU)收治的106例窒息新生兒為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合新生兒窒息的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；(2)新生兒出生1 h內(nèi)送入病房；(3)胎齡≥37周；(4)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有先天性心臟??；(2)伴嚴(yán)重感染；(3)患有遺傳代謝性疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病及其他系統(tǒng)嚴(yán)重畸形。根據(jù)1 min Apgar評分標(biāo)準(zhǔn)[5]將窒息新生兒分為輕度窒息組(1 min Apgar評分4～7分)和重度窒息組(1 min Apgar評分0～3分)。輕度窒息組68例，男33例，女35 例；出生胎齡37.0～41.2(38.70±1.11)周，出生體質(zhì)量 2 400～4 300(3 351±419)g，年齡10～35(21.38±5.18)min，心率115～157(135.37±8.21)次·min-1，血氧飽和度92%～99%[(95.99±1.47)%]。重度窒息組38例，男21例，女17 例；出生胎齡37.0～41.3(39.10±1.26)周，出生體質(zhì)量2 560～4 400(3 288±431)g，年齡10～36(23.13±8.24)min，心率110～163(138.92±15.50)次·min-1，血氧飽和度92%～98%[(95.74±1.40)%]。根據(jù)心、肝、腎、腦等重要臟器損傷程度將窒息新生兒分為單器官損傷組和多器官損傷組(損傷器官≥2個(gè))。單器官損傷組77例，男40例，女37 例；出生胎齡37.0～41.2(39.21±1.19)周，出生體質(zhì)量2 400～4 400(3 284±314)g，年齡10～35(20.89±5.53)min，心率110～160(136.06±10.38)次·min-1，血氧飽和度 92%～99%[(95.93±1.38)%]。多器官損傷組29例，男14例，女15例；出生胎齡37.0～41.3(38.70±1.15)周，出生體質(zhì)量2 580～4 000(3 384±428)g，年齡10～35(18.34±7.08)min，心率114～163(138.17±13.92)次·min-1，血氧飽和度92%～98%[(95.79±1.61)%]。選擇同期收治的23例肺炎新生兒、17例糖尿病母親分娩新生兒為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合新生兒肺炎或糖尿病母親分娩新生兒的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；(2)新生兒出生1 h內(nèi)送入病房；(3)胎齡≥37周；(4)排除先天性心臟病、嚴(yán)重感染、遺傳代謝病、神經(jīng)系統(tǒng)及其他系統(tǒng)畸形；(5)臨床資料完整。對照組：男20例，女20 例；胎齡37.0～41.3(38.78±0.99)周，出生體質(zhì)量2 720～4 000(3 416±270)g，年齡10～40(20.55±6.65)min，心率117～158(134.53±10.22)次·min-1，血氧飽和度94%～99%[(96.18±1.39)%]。輕度窒息組、重度窒息組與對照組及單器官損傷組、多器官損傷組與對照組患兒的性別、胎齡、出生體質(zhì)量、年齡、心率、血氧飽和度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患兒家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 治療方法所有患兒經(jīng)常規(guī)保暖、氣道清理等處置后放入閉式暖箱，根據(jù)患兒出生體質(zhì)量及日齡調(diào)節(jié)暖箱溫度和濕度以維持恒定的溫度。按照新生兒窒息復(fù)蘇指南對窒息患兒進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)、呼吸管理，維持內(nèi)環(huán)境、循環(huán)穩(wěn)定，保護(hù)臟器、預(yù)防并發(fā)癥等治療[6]；對照組患兒按照《實(shí)用新生兒學(xué)》[4]相關(guān)疾病診療方法進(jìn)行治療。

1.2.2 觀察指標(biāo)(1)血乳酸、血?dú)夥治觯夯純喝朐汉鬅o菌抽取動脈血1 mL，置于肝素抗凝管中，應(yīng)用ABL90FLEX血?dú)夥治鰞x(丹麥雷度米特醫(yī)療設(shè)備有限公司)進(jìn)行血?dú)夥治?，記錄血乳酸、pH、BE值。(2)PI：分別于入院時(shí)及治療6、24、48 h，應(yīng)用Masimo Radical-7血氧飽和度檢測儀(墨西哥Masimo Corporation公司)動態(tài)監(jiān)測血PI值，記錄患兒安靜狀態(tài)下、波形穩(wěn)定后5 min內(nèi)PI值，每分鐘記錄1次，共記錄5次，取5次均值為最終PI值。

2 結(jié)果

2.1 對照組、輕度窒息組及重度窒息組患兒血乳酸、pH、BE值比較結(jié)果見表1。輕度窒息組和重度窒息組患兒血pH、BE值顯著低于對照組，重度窒息組患兒血pH、BE值顯著低于輕度窒息組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；輕度窒息組和重度窒息組患兒血乳酸值顯著高于對照組，重度窒息組患兒血乳酸值顯著高于輕度窒息組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 對照組、輕度窒息組及重度窒息組患兒血乳酸、pH、BE值比較

2.2 對照組、單器官損傷組及多器官損傷組患兒血乳酸、pH、BE值比較結(jié)果見表2。單器官損傷組和多器官損傷組患兒血pH、BE值顯著低于對照組，多器官損傷組患兒血pH、BE值顯著低于單器官損傷組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；單器官損傷組和多器官損傷組患兒血乳酸值顯著高于對照組，多器官損傷組患兒血乳酸值顯著高于單器官損傷組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 對照組、單器官損傷組及多器官損傷組患兒血乳酸、pH、BE值比較

2.3 對照組、輕度窒息組及重度窒息組患兒治療前后血PI值比較結(jié)果見表3。對照組患兒各時(shí)間點(diǎn)間血PI值比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。輕度窒息組和重度窒息組患兒治療6、24、48 h時(shí)血PI值顯著高于入院時(shí)，治療24、48 h的血PI值顯著高于治療6 h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；輕度窒息組和重度窒息組患兒治療24 h的血PI值與治療48 h比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。入院時(shí)、治療6 h，輕度窒息組和重度窒息組患兒的血PI值顯著低于對照組，重度窒息組患兒的血PI值顯著低于輕度窒息組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療24、48 h，3組患兒的血PI值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3 輕度窒息組、重度窒息組及對照組治療前后血PI值比較

2.4 對照組、單器官損傷組及多器官損傷組患兒治療前后血PI值比較結(jié)果見表4。對照組患兒各時(shí)間點(diǎn)間血PI值比較差異無統(tǒng)計(jì)意義(P>0.05)。單器官損傷組和多器官損傷組患兒治療6、24、48 h的血PI值顯著高于入院時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。單器官損傷組和多器官損傷組患兒治療24、48 h的血PI值顯著高于治療6 h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；單器官損傷組和多器官損傷組患兒治療24 h的血PI值與治療48 h比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。入院時(shí)、治療6 h，單器官損傷組和多器官損傷組患兒血PI值顯著低于對照組，多器官損傷組患兒血PI值顯著低于單器官損傷組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療24、48 h，3組患兒血PI值比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表4 單器官損傷組、多器官損傷組及對照組患兒血PI值比較

2.5 新生兒血PI值與乳酸、BE、pH值相關(guān)性新生兒血PI值與乳酸值呈負(fù)相關(guān)(r=-0.762，P=0.000)，與pH、BE值呈正相關(guān)(r= 0.512、0.593，P=0.000、0.000)。

3 討論

窒息新生兒如缺氧持續(xù)存在可引起體內(nèi)血液重新分布和血流動力學(xué)改變，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致心源性休克，是圍生期新生兒致殘和死亡的重要原因之一[7-9]，因此，監(jiān)測新生兒循環(huán)灌注情況以判斷窒息嚴(yán)重程度、臟器損害情況對窒息新生兒至關(guān)重要。血乳酸、血?dú)夥治黾癙I值是臨床上常用的反映機(jī)體循環(huán)灌注情況的指標(biāo)，因此，研究新生兒窒息后血乳酸、血?dú)夥治?、PI值的變化及其對窒息嚴(yán)重程度和器官損害的評估價(jià)值具有重要意義。

乳酸是機(jī)體無氧代謝的產(chǎn)物，可以提供細(xì)胞水平代謝能力的信息，并反映機(jī)體的灌注和氧合狀態(tài)[10]。本研究結(jié)果顯示，輕度窒息組和重度窒息組患兒血乳酸值顯著高于對照組，且重度窒息組患兒血乳酸值顯著高于輕度窒息組；輕度窒息組、重度窒息組患兒血BE、pH值顯著低于對照組，且重度窒息組患兒血BE、pH值顯著低于輕度窒息組。單器官損傷組和多器官損傷組患兒血乳酸值顯著高于對照組，且多器官損傷組患兒血乳酸值顯著高于單器官損傷組；單器官損傷組和多器官損傷組患兒血pH、BE值顯著低于對照組，且多器官損傷組患兒血pH、BE值顯著低于單器官損傷組；以上結(jié)果說明，新生兒窒息嚴(yán)重程度、器官損傷情況與患兒的血乳酸、pH、BE值相關(guān)，血乳酸、pH及BE值監(jiān)測可用于臨床判斷窒息嚴(yán)重程度及器官損害情況。馮祖章等[11]研究發(fā)現(xiàn)，窒息組患兒血乳酸值顯著高于對照組，監(jiān)測乳酸有助于臨床判斷新生兒窒息嚴(yán)重程度。羅海平等[12]研究發(fā)現(xiàn)，新生兒血乳酸值越高，血pH、BE值越低，新生兒窒息程度及器官損傷情況越重。羅厚江等[13]研究發(fā)現(xiàn)，窒息患兒血乳酸清除率越低，其發(fā)生腦損傷的概率越大、并發(fā)癥越多。胡敏等[14]研究發(fā)現(xiàn)，新生兒窒息程度越重，臍帶血pH值越低。

PI是新一代脈搏血氧飽和度監(jiān)測儀上新增的測量參數(shù)，可反映微循環(huán)灌注情況，用來評估局部組織灌注情況，PI值越大，組織灌注越好，且可以實(shí)時(shí)、連續(xù)性地進(jìn)行監(jiān)測[15]。與血乳酸和pH、BE值相比，PI檢測具有無創(chuàng)、操作簡單的優(yōu)點(diǎn)，因此，近年來，PI作為評估新生兒循環(huán)狀態(tài)的工具在NICU中的應(yīng)用逐漸增多。研究發(fā)現(xiàn)，PI值降低表明新生兒病情惡化，PI值與患者預(yù)后之間具有顯著相關(guān)性[16-19]。CORSINI等[20]研究發(fā)現(xiàn)，PI值與健康足月兒左心室輸出量相關(guān)，可以客觀地反映足月新生兒循環(huán)灌注情況。MATHEW等[21]研究發(fā)現(xiàn)，PI值與嬰兒臨床風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)評分呈負(fù)相關(guān)，認(rèn)為PI值可用于新生兒疾病危重程度的預(yù)測。徐南等[22]研究發(fā)現(xiàn),窒息新生兒的PI值明顯低于正常足月新生兒，發(fā)生休克時(shí)PI更低，且隨著病情嚴(yán)重程度的增加其PI值呈下降趨勢。本研究結(jié)果顯示，對照組患兒各時(shí)間點(diǎn)間PI值比較差異無統(tǒng)計(jì)意義。輕度窒息組和重度窒息組患兒治療6、24、48 h的PI值顯著高于入院時(shí)，治療24、48 h的PI值顯著高于治療6 h；輕度窒息組和重度窒息組患兒治療24 h的PI值與治療 48 h 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。入院時(shí)、治療6 h，輕度窒息組和重度窒息組患兒的PI值顯著低于對照組，重度窒息組患兒的PI值顯著低于輕度窒息組，3組患兒治療24、48 h的PI值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。單器官損傷組和多器官損傷組患兒治療6、24、48 h的PI值顯著高于入院時(shí)，治療24、48 h的PI值顯著高于治療6 h；單器官損傷組和多器官損傷組患兒治療24 h的PI值與治療48 h比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。入院時(shí)、治療6 h，單器官損傷組和多器官損傷組患兒PI值顯著低于對照組，多器官損傷組患兒PI值顯著低于單器官損傷組，3組患兒治療24、48 h的PI值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；這一結(jié)果說明，新生兒窒息后PI值顯著降低，且PI值隨窒息程度和器官損傷程度的加重而顯著降低，治療后隨著窒息情況的改善PI值也逐漸降低。此外，本研究結(jié)果顯示，新生兒血PI值與乳酸值呈負(fù)相關(guān)，與血BE、pH值呈正相關(guān)。因此，認(rèn)為PI可以用于窒息新生兒的常規(guī)監(jiān)測，用來判斷患兒窒息嚴(yán)重程度及器官損傷情況。

綜上所述，窒息新生兒血pH、BE、PI值顯著降低，血乳酸值明顯升高；隨窒息程度和器官損傷程度的加重，血pH、BE、PI值顯著降低，血乳酸值明顯升高；治療后隨著窒息情況的改善，血pH、BE、PI值逐漸降低，血乳酸值逐漸升高；血乳酸、pH、BE及PI值可對新生兒窒息后的器官損害程度及病情嚴(yán)重程度進(jìn)行有效評估，且PI值監(jiān)測無創(chuàng)、操作簡便。