楊倩倩，郭凌川，干文娟，劉 蔚，詹升華，黃仁鵬，黃 山

血管球瘤(gastric glomus tumor, GT)屬于良性的間葉源性腫瘤，可發(fā)生于人體的多個(gè)不同部位，尤其好發(fā)于周?chē)は萝浗M織，發(fā)生于胃的GT非常罕見(jiàn)。本文收集6例胃血管球瘤(gastric glomus tumor, GGT)，探討其臨床病理特征、影像學(xué)表現(xiàn)、內(nèi)鏡形態(tài)、免疫表型及預(yù)后，以提高臨床與病理醫(yī)師的認(rèn)識(shí)水平。

1 材料與方法

1.1 臨床資料收集2011年1月～2021年1月蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院診斷的6例GGT標(biāo)本，男性3例，女性3例。4例發(fā)生于胃竇，2例發(fā)生于胃體?；颊吣挲g34～60歲，中位年齡53.5歲，平均49.33歲。采用電話隨訪，截至日期2021年7月31日。

1.2 方法標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)石蠟包埋，制片。采用HE、免疫組化EnVision兩步法染色。一抗包括SMA、CD34、CgA、CD56、Syn、DOG1、S-100、desmin，均購(gòu)自Dako公司；vimentin、Calponin、FⅧRAg、HMB-45、Ki-67、CK、CD117，均購(gòu)自上?；蛏锕?。具體操作步驟嚴(yán)格按試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行，并設(shè)陰陽(yáng)性對(duì)照。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征6例GGT臨床表現(xiàn)：5例為無(wú)放射性腹痛、腹脹，1例納差。1例有結(jié)腸癌病史，其他患者無(wú)特殊病史。胃鏡：黏膜隆起，表面黏膜發(fā)紅；腹部CT平掃+增強(qiáng)示胃壁內(nèi)稍低密度影，增強(qiáng)掃描持續(xù)強(qiáng)化。5例患者行內(nèi)鏡下腫瘤摘除，1例行遠(yuǎn)端胃切除。

2.2 病理檢查眼觀：瘤體呈結(jié)節(jié)狀，最大徑0.8～2.0 cm不等，平均1.5 cm，切面實(shí)性，灰白、灰紅色，其中1例黏膜面呈糜爛改變。鏡檢：5例GGT侵及肌層，周?chē)又芯梢?jiàn)擴(kuò)張血管、淋巴管，1例主要位于黏膜下層，侵及黏膜固有層，伴黏膜表面糜爛及肉芽組織形成，腫瘤富血管，與周?chē)纸绮磺澹?例局部有包膜，其余無(wú)明顯包膜形成，部分病例腫瘤可呈多結(jié)節(jié)狀分布(圖1)；瘤細(xì)胞較小，形態(tài)一致、溫和，圓形、卵圓形或多邊形，胞質(zhì)中等量，胞質(zhì)透明或淡嗜伊紅，核圓形居中，缺乏多形性，染色質(zhì)細(xì)膩，核仁不明顯，核分裂象無(wú)或偶見(jiàn)(少于5個(gè)/50 HPF)，無(wú)壞死，圍繞血管周?chē)食?、團(tuán)狀排列(圖2)，部分血管呈擴(kuò)張狀態(tài)(圖3)，其中1例局部見(jiàn)小灶狀鈣化，4例間質(zhì)透明變性及黏液變性，1例見(jiàn)神經(jīng)侵犯(圖4)，均未見(jiàn)脈管瘤栓。

圖1 腫瘤細(xì)胞巢在肌層內(nèi)穿插分布，呈多結(jié)節(jié)狀 圖2 血管球瘤細(xì)胞小而一致，圓形、多邊形，界清，胞質(zhì)透亮或淡嗜伊紅，胞核小圓形居中，無(wú)壞死，圍繞血管周?chē)食?、團(tuán)狀排列 圖3 腫瘤局部血管呈開(kāi)放擴(kuò)張狀態(tài) 圖4 腫瘤侵犯神經(jīng)(黑色箭頭) 圖5 腫瘤細(xì)胞彌漫表達(dá)Calponin，EnVision兩步法(黑色箭頭：腫瘤細(xì)胞；綠色箭頭：肌層) 圖6 腫瘤細(xì)胞彌漫表達(dá)SMA，EnVision兩步法(黑色箭頭：腫瘤細(xì)胞；綠色箭頭：肌層)

2.3 免疫表型瘤細(xì)胞vimentin、Calponin(圖5)及SMA(圖6)均彌漫陽(yáng)性；CD34血管內(nèi)皮陽(yáng)性，腫瘤細(xì)胞圍繞血管巢狀分布；神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記CgA、CD56均陰性，Syn陰性、個(gè)別病例Syn少量細(xì)胞弱陽(yáng)性，CK、CD117、DOG1、S-100、desmin、FⅧRAg、HMB-45均陰性，Ki-67增殖指數(shù)0～7%，平均3.166%。

2.4 隨訪6例患者術(shù)后均未行放、化療，隨訪6～126個(gè)月，均未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

3 討論

GT來(lái)源于動(dòng)靜脈吻合壁的變異平滑肌細(xì)胞(球細(xì)胞)，主要有3種組成成分，即球細(xì)胞、血管及平滑肌。根據(jù)其主要組成成分分為3個(gè)亞型：(1)固有GT主要由血管球細(xì)胞圍繞毛細(xì)血管大小的血管構(gòu)成(最多見(jiàn)，約75%)；(2)球血管瘤主要呈海綿狀血管瘤樣血管伴周?chē)倭壳蚣?xì)胞構(gòu)成(約占20%)；(3)球血管肌瘤類(lèi)似于固有GT，但是可見(jiàn)經(jīng)典的球細(xì)胞向成熟梭形平滑肌細(xì)胞過(guò)渡的細(xì)胞形態(tài)(最為少見(jiàn))[1-2]。GT主要發(fā)生于富于球形動(dòng)靜脈吻合的外周軟組織，如肢體末端，尤其是甲下、手掌、手腕、前臂及足部，其也可發(fā)生于深部的內(nèi)臟器官，如肺、胰腺、肝臟、胃腸及泌尿生殖器，但較為少見(jiàn)[2-3]。胃的GT主要發(fā)生于50～60歲中老年女性的胃竇部位，患者多因?yàn)樯细共坎贿m、疼痛及上消化道出血、惡心嘔吐就診[4]，也有較多無(wú)癥狀患者于體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，對(duì)比增強(qiáng)CT呈黏膜下層界清的軟組織密度影，可向管腔或者漿膜外膨出[5]，這些特征與胃的其他間葉源性腫瘤如GIST、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、血管瘤等具有交叉性[6]，因該病發(fā)生部位較深且缺乏特征性臨床、內(nèi)鏡表現(xiàn)，術(shù)前診斷困難。本組6例患者男女性各3例，中老年居多，患者多以腹痛、腹脹不適入院。

腫瘤多位于胃的黏膜下層及肌層，胃鏡下表現(xiàn)為黏膜下隆起型病變，少數(shù)可侵及黏膜表面，球細(xì)胞形態(tài)溫和，小圓形至多邊形，大小一致，細(xì)胞邊界清楚，胞質(zhì)中度嗜伊紅至透亮，核圓形或卵圓形、居中，染色質(zhì)細(xì)膩，無(wú)明顯核仁，圍繞血管呈巢狀分布，少數(shù)病例可表現(xiàn)出非典型性或者脈管瘤栓，但無(wú)核分裂，仍認(rèn)為是良性的；腫瘤的基質(zhì)也可表現(xiàn)為透明變性、黏液變性、鈣化及骨化，電鏡及免疫組化染色均顯示球細(xì)胞呈平滑肌分化[2,5]，本組6例胃鏡示圓形的界限清晰的黏膜隆起，表面黏膜未見(jiàn)明顯異常(1例黏膜表面糜爛)，鏡下呈典型的GT形態(tài)，即細(xì)胞小而一致，圓形、多邊形，界清，胞質(zhì)透亮或粉染，胞核小圓形居中，細(xì)胞不具有非典型性，無(wú)核分裂(僅1例伴神經(jīng)侵犯者偶見(jiàn)核分裂，<5個(gè)/50 HPF)，無(wú)壞死，圍繞血管呈血管外皮瘤樣生長(zhǎng)方式。免疫表型：vimentin、Calponin及SMA均彌漫陽(yáng)性，有助于GT的診斷，黏膜呈慢性炎改變。惡性GT極少見(jiàn)，最多占GT的2.9%，具有非典型核分裂象，>2 cm并位于深部組織內(nèi)，核具有非典型性，核分裂象>5個(gè)/50 HPF[7-8]，而惡性潛能未定的GT是僅具備部分上述惡性指征的GT。本組僅1例具有神經(jīng)侵犯，該例腫瘤最大徑<2 cm，核分裂<5個(gè)/50 HPF，呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，屬惡性潛能未定。文獻(xiàn)報(bào)道，胃作為深部器官，>50%的GT最大徑超過(guò)2 cm，多數(shù)惡性GGIs>5 cm，因此采用腫瘤最大徑2 cm評(píng)判良惡性并不完全適用于胃，腫瘤最大徑5 cm可能更加合適[2,9]。惡性及惡性潛能未定的GT可以發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者預(yù)后較差，而良性GT通常僅少數(shù)發(fā)生局部復(fù)發(fā)，預(yù)后良好[10]。免疫組化標(biāo)記聯(lián)合檢測(cè)在明確診斷中具有重要作用，GT的SMA、vimentin、Calponin、4型膠原和Laminin均強(qiáng)陽(yáng)性[6]。

GGT約占胃良性腫瘤的1%[11]，預(yù)后好，主要行胃大部切除或腫瘤楔形切除，偶有復(fù)發(fā)可能與腫瘤切除不完整有關(guān)[12]，精準(zhǔn)的病理診斷對(duì)于防止過(guò)度治療極其重要；需與黏膜下病變鑒別[13]，如胃腸道間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumor, GIST)、神經(jīng)鞘瘤、平滑肌瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(neuroendocrine neoplasm, NEN)、孤立性纖維性腫瘤(solitary fibrous tumor, SFT)、脂肪瘤、血管瘤等及異位的胰腺組織。(1)GIST：胃腸道最常見(jiàn)的軟組織腫瘤，發(fā)病部位最高的是胃(55.6%)，其次是小腸(31.8%)[14]。70%的GIST細(xì)胞呈梭形，合胞體樣，胞質(zhì)淡嗜伊紅色，核卵圓形、排列呈柵欄狀，有核周空泡，與GT易鑒別。約20%的GIST呈上皮樣，胞質(zhì)嗜伊紅色至透明，呈巢、片狀排列，該形態(tài)需與經(jīng)典的固有GT鑒別。另有10%的GIST具有梭形及圓形兩種細(xì)胞混合形態(tài)[15]，需與具有球細(xì)胞向成熟梭形平滑肌細(xì)胞過(guò)渡的球血管肌瘤鑒別，主要依賴(lài)免疫組化檢測(cè)，95%的GIST中Kit陽(yáng)性，60%～70%的GIST中CD34陽(yáng)性，30%～40%的GIST中SMA陽(yáng)性，DOG1在Kit陰性GIST的診斷中具有重要作用[15-17]，而GT中SMA、vimentin、Calponin均強(qiáng)陽(yáng)性，DOG1、CD117均陰性。(2)胃神經(jīng)鞘瘤：非上皮源性腫瘤，細(xì)胞呈梭形，形成密集區(qū)及疏松區(qū)，伴血管壁透明變性及管周淋巴細(xì)胞袖套樣浸潤(rùn)，S-100強(qiáng)陽(yáng)性，CD117、CD34、desmin及SMA[18-19]均陰性，可資鑒別。(3)胃的平滑肌瘤：細(xì)胞呈梭形，排列呈束狀，α-SMA、desmin均陽(yáng)性，Calponin、C-Kit、CD34均陰性[20]，可資鑒別。(4)NEN：分為神經(jīng)內(nèi)分泌瘤(neuroendocrine tumor, NET)和神經(jīng)內(nèi)分泌癌(neuroendocrine carcinoma, NEC)，NET為均勻一致的小至中等大細(xì)胞，胞質(zhì)豐富，嗜伊紅色、雙染或透亮，部分呈顆粒狀，核圓形或卵圓形，染色質(zhì)細(xì)顆粒狀，核仁不明顯，呈實(shí)性巢狀、緞帶狀、小梁狀或腺管樣排列，巢外有豐富的小血管；NEC包括小細(xì)胞癌和大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌，形態(tài)與肺內(nèi)相應(yīng)腫瘤相同[21]，神經(jīng)內(nèi)分泌指標(biāo)陽(yáng)性，可與GT鑒別。(5)胃的SFT：梭形細(xì)胞呈席紋狀排列、大量纖維蛋白原沉積，免疫組化標(biāo)記vimentin和CD34均陽(yáng)性，CD117、DOG1、SMA、desmin、S-100、BCL-2和STAT6均陰性[22]，GT的SMA、vimentin、Calponin、4型膠原和Laminin均強(qiáng)陽(yáng)性，可資鑒別。

綜上所述，GGT臨床較為罕見(jiàn)，其確診依賴(lài)臨床、影像學(xué)及病理學(xué)特征，必要時(shí)行免疫組化檢測(cè)。盡管有少數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道個(gè)別病例可發(fā)生轉(zhuǎn)移，但GGT臨床總體呈惰性經(jīng)過(guò)，完整楔形切除腫瘤，預(yù)后良好，應(yīng)避免誤診而進(jìn)行的過(guò)度治療。