任 雷，顧 慧，劉 曄，勞吉鋒，王雯雯，蔡澤涵，李靜波，李葵芳

Spitz痣是Sophie等于1948年首次描述并命名，其主要由梭形及上皮樣細胞組成的黑色素細胞腫瘤。根據(jù)WHO(2018)皮膚腫瘤分類，分為良性Spitz痣(Spitz nevi)、惡性潛能未定的不典型Spitz腫瘤(atypical Spitz tumor, AST)和Spitz樣黑色素瘤(Spitzoid melanoma)。Spitz痣組織學診斷需排除黑色素瘤，該病自命名以來，其組織學分類及有效治療方案在學術(shù)界一直存在爭議。本文現(xiàn)收集10例皮膚Spitz痣，探討其臨床病理學特征、免疫表型、診斷及鑒別診斷等，旨在提高臨床與病理醫(yī)師對其的認識水平。

1 材料與方法

1.1 臨床資料收集2014年12月～2021年12月江蘇省江陰市中醫(yī)院手術(shù)切除的10例皮膚Spitz痣標本。其中男性8例、女性2例；年齡3～57歲，中位年齡14歲；發(fā)病部位為面部、四肢及軀干；臨床表現(xiàn)主要為丘疹、斑疹及結(jié)節(jié)；臨床多疑為黑色素痣、真皮纖維瘤或化膿性肉芽腫而行手術(shù)完整切除。本組部分病例經(jīng)皮膚科醫(yī)師閱片，部分病例經(jīng)上級醫(yī)院專家會診。

1.2 方法標本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定、脫水、石蠟包埋、切片、HE染色，光鏡下觀察，并對其中4例行免疫組化染色。免疫組化染色采用Polymer Conjugate法，均在全自動免疫組化儀LEICA BOND-MAX中完成?？贵w包括S-100、HMB-45、Cyclin D1、p16、Melan-A、CD68、CD34、CD10、Ki-67等，購自福州邁新公司和上海徠卡公司。用已知陽性組織切片作陽性對照，用血清代替一抗作為陰性對照。具體操作步驟均嚴格按試劑盒說明書進行。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征10例皮膚Spitz痣患者年齡≤20歲占70%，>20歲占30%，發(fā)生部位為面部、四肢及軀干，臨床表現(xiàn)主要為丘疹、斑疹及結(jié)節(jié)(表1)。

表1 10例皮膚Spitz痣臨床表現(xiàn)

2.2 鏡檢本組10例皮膚Spitz痣中4例為復合痣，5例為皮內(nèi)痣，1例為交界痣；10例側(cè)緣邊界清楚，結(jié)構(gòu)對稱；3例浸潤深度≤1 mm，7例>1 mm；5例有表皮增生。7例細胞形態(tài)為上皮樣細胞和梭形細胞呈巢、團狀分布(圖1)，2例有上皮樣細胞，1例有梭形細胞。1例見多核巨細胞，2例交界處有人工收縮間隙及痣細胞黏附不良(圖2)，1例伴大量淋巴細胞浸潤，2例淺表層可見核分裂象(1～2個/10 HPF)，5例可見Kamnio小體(圖3)。

圖1 表皮及真皮層內(nèi)梭形細胞及上皮樣細胞呈巢、團狀分布 圖2 交界處有人工收縮間隙及痣細胞黏附不良 圖3 真皮表皮交界處見Kamino小體(箭頭所示) 圖4 HMB-45呈淺表陽性，Polymer Conjugate法 圖5 Cyclin D1呈淺表陽性，Polymer Conjugate法 圖6 Ki-67增殖指數(shù)<10%，Polymer Conjugate法

2.3 免疫表型本組4例行免疫組化檢測，結(jié)果顯示S-100陽性(4/4)，HMB-45(4/4)(圖4)、Cyclin D1(3/3)(圖5)淺表陽性，p16(3/3)、Melan-A(1/2)陽性，CD68(2/2)、CD34陰性(1/1)，CD10部分陽性(1/2)，Ki-67增殖指數(shù)<10%(4/4)(圖6)。

3 討論

Spitz痣好發(fā)于兒童和青少年，中老年人也可發(fā)病。劉芳等[1]一項包含320例Spitz痣的研究中，有81.4%的患者為兒童和青少年，本組10例患者發(fā)病年齡≤20歲占70%。Cesinaro等[2]報道247例Spitz痣，發(fā)現(xiàn)66%的患者年齡>20歲，6%的患者年齡>45歲。偶見患者出生時即可發(fā)病，老年人發(fā)病少見。因此，在老年人群中診斷該病需謹慎，此時Spitz痣可能為黑色素瘤，而并非良性Spitz痣。

劉芳等[1]總結(jié)的320例Spitz痣中有90%為皮損單發(fā)，62.2%發(fā)生于頭面部，臨床特征主要以丘疹為主(85%)。有研究表明在女性和成人的四肢容易受累，軀干也是Spitz痣發(fā)病部位之一。本組10例Spitz痣中頭面部、四肢、軀干均有發(fā)生。Spitz痣多為孤立的紅色或黑色的圓頂狀丘疹或結(jié)節(jié)，其臨床表現(xiàn)無特異性，易誤診為化膿性肉芽腫、血管瘤及纖維瘤等。本組也有1例患者臨床考慮為化膿性肉芽腫。在大多數(shù)研究中女性發(fā)病率高于男性，但本組病例中男性患者偏多。

Spitz痣具有與黑色素細胞痣相同的基本結(jié)構(gòu)，可有皮內(nèi)痣、交界痣及復合痣，但以復合痣最為常見[3]。典型的Spitz復合痣痣細胞常呈楔形外觀，結(jié)構(gòu)對稱，其側(cè)緣界限清楚[3]。本組10例腫瘤界限均清楚，結(jié)構(gòu)對稱。此特征常與黑色素瘤進行鑒別，黑色素瘤常表現(xiàn)為不對稱、不規(guī)則生長模式、界限不清。Spitz痣可見表皮增生，可以表現(xiàn)為假上皮瘤樣增生或乳頭瘤樣增生、表皮角化過度，棘層肥厚、表皮突延長。也可見表皮變薄，表皮突消失[4]。本組中有5例表現(xiàn)出表皮增生。本組中7例痣細胞浸潤深度>1 mm，3例深度≤1 mm。浸潤深度是黑色素瘤分級系統(tǒng)中的重要指標。有研究表明不典型Spitz痣和Spitz痣樣黑色素瘤浸潤深度較深，可浸潤至皮下脂肪層[5]。本組中70%的痣細胞浸潤深度超過1 mm，但均未至皮下脂肪層。該病主要細胞學特征為具有上皮樣細胞或梭形細胞，或者兩種類型細胞兼而有之[3]。在梭形細胞亞型中，腫瘤細胞常呈束狀排列，體積較大，細胞中間寬、兩端細，胞質(zhì)豐富，可見小核仁。黑色素瘤中的梭形細胞核質(zhì)比增大，細胞核染色質(zhì)呈粗塊狀，核膜增厚，核仁凸顯。在上皮樣亞型中，上皮樣細胞有多形性，但相對比較一致，常呈巢狀或簇狀排列，可見核仁，胞質(zhì)比較豐富，部分病例中可見多核巨細胞。Spitz痣中可有核分裂象，但僅限于腫瘤表淺部位，且多為生理性核分裂象。如果在深部發(fā)現(xiàn)病理性核分裂象應(yīng)積極查找黑色素瘤的其他診斷依據(jù)。本組中僅有2例在淺表部分發(fā)現(xiàn)個別核分裂象。黑色素瘤中的上皮樣細胞大而圓，含有豐富的嗜酸性胞質(zhì)，細胞核呈多形性、泡狀核，可見大核仁。其與Spitz痣中溫和的上皮樣細胞不同，黑色素瘤細胞異型性明顯增大。在交界痣中細胞巢大而垂直，周圍可見明顯的人工收縮間隙，痣細胞黏附不良[1]。本組2例表現(xiàn)為巢周間隙且痣細胞黏附不良，與文獻報道相符。Spitz痣另一個常見表現(xiàn)為真表皮交界處的Kamino小體，其具有扇形邊緣、弱嗜酸性、PAS染色陽性，本組10例中5例可見Kamnio小體。本組中有1例伴大量淋巴細胞浸潤，對于淋巴細胞浸潤的Spitz痣，預(yù)后是否會更好，仍需要進一步研究。Spitz痣組織學分型：聯(lián)合型、結(jié)締組織增生型、Paget樣型、玻璃樣變性型、血管瘤樣型、暈痣型、色素型、叢狀型、管狀型、伴有Touton巨細胞型及復發(fā)型等[6]。

免疫組化對于鑒別診斷具有輔助作用。研究表明Spitz痣不僅可與黑色素細胞分化標志物如S-100發(fā)生抗原反應(yīng)，也可與HMB-45和Melan-A發(fā)生反應(yīng)。HMB-45在Spitz痣中常表現(xiàn)為淺表部陽性，如果在深部呈彌漫強陽性則提示為黑色素瘤。本組4例行HMB-45檢測，均為淺表陽性，2例行Melan-A檢測，其中1例為陽性。S-100是診斷黑色素瘤的重要指標，但對于Spitz痣及黑色素瘤的鑒別，S-100不具備特異性。Ki-67增殖指數(shù)在本病中為真皮淺層著色，常<10%，本組4例Ki-67增殖指數(shù)均<10%；黑色素瘤中Ki-67增殖指數(shù)均>25%。有研究表明[7]細胞周期及抑癌分子p16蛋白表達缺失與侵襲性及轉(zhuǎn)移性黑色素瘤相關(guān)。p16在良性黑色素細胞痣中呈不同程度陽性，而在黑色素瘤中常呈陰性。同時，其與Ki-67增殖指數(shù)增加也有相關(guān)性，是提示預(yù)后不良的一個獨立指標。本組3例行p16檢測，均為陽性。Cyclin D1與HMB-45陽性相似，也常在黑色素瘤中呈陽性，而在Spitz痣中呈陰性或者淺表部少量陽性，本組中3例Cyclin D1呈陰性或淺表少量陽性，與文獻報道相符。

Spitz樣腫瘤是一個譜系，一端為良性的Spitz痣，另一端為Spitz樣黑色素瘤，而惡性潛能未定的不典型Spitz腫瘤介于兩者之間。Spitz樣黑色素瘤主要位于真皮層，具有顯著的細胞異型性，常見病理性核分裂象，呈顯著的膨脹結(jié)節(jié)狀增生，常見血管侵犯。惡性潛能未定的不典型Spitz腫瘤體積比Spitz痣大，直徑常超過1 cm，病變蔓延至真皮較深部位及皮下脂肪，核分裂象可達2～4個/10 HPF[8]。

由于Spitz痣與黑色素瘤鑒別困難，作為預(yù)防措施診斷為Spitz痣的皮損應(yīng)完整切除。對于組織學難以鑒定為Spitz痣還是黑色素瘤時，需結(jié)合臨床必要時行擴大切除[9]。對于需要考慮惡性的病例，需行前哨淋巴結(jié)活檢，術(shù)后需要長期隨訪。