劉 蕾，董新茜，范 雪，張學(xué)東，朱曉云，任玉波

胃底腺又稱泌酸腺，正常分布于胃底、胃體部，包括主細胞、壁細胞、頸黏液細胞、內(nèi)分泌細胞、干細胞。目前，以胃底腺細胞分化為特征的腫瘤報道大多來自于日本，該腫瘤多數(shù)以主細胞分化為主，與傳統(tǒng)胃腺癌相比，有其獨特的病理特征。本文收集12例胃底腺腫瘤，探討其臨床病理學(xué)特征及分子遺傳學(xué)特征、鑒別診斷、治療及預(yù)后，以提高臨床醫(yī)師和病理醫(yī)師的認識水平。

1 材料與方法

1.1 臨床資料收集2015年1月～2021年3月北京大學(xué)國際醫(yī)院和山東省聊城市人民醫(yī)院存檔的約6萬例胃鏡切除標(biāo)本，其中12例術(shù)后病理證實為胃底腺腫瘤。患者男性5例，女性7例，年齡46～75歲，平均63歲。因腹脹、腹痛、反酸就診或體檢偶然發(fā)現(xiàn)，病程數(shù)天～10年。患者臨床病理資料均完整，復(fù)習(xí)病理切片，明確腫瘤組織中各形態(tài)學(xué)亞型所占比例、脈管侵犯、壞死比例及周圍黏膜情況。

1.2 方法

1.2.1免疫組化 標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)取材，石蠟包埋，4 μm厚切片，HE染色，鏡下觀察。免疫組化染色采用EnVision法，一抗MUC5ac、MUC6、MUC2、CD10、β-catenin、p53、Ki-67、CD56、Syn、CgA及工作液，均購自北京中杉金橋公司。Pepsinogen Ⅰ、H+/K+-ATPase抗體購自Abcam公司，DAB顯色，陽性呈棕黃色。幽門螺旋桿菌(helicobacter pylori, HP)銀染法試劑盒購自珠海貝索公司，陽性呈棕黑色。

1.2.2原位雜交 采用原位雜交法檢測EBV，試劑盒購自北京中杉金橋公司，以鼻咽癌作陽性對照。

1.2.3基因檢測 采用北京吉因加公司高通量Panel測序技術(shù)，即第二代測序(next-generation sequencing, NGS)。通過檢測蠟塊中腫瘤DNA，一次性獲得TP53、GNAS、KRAS、NRAS、BRAF、PIK3CA、APC、CTNNB1、HER2、MLH1、MSH2、MSH4、MSH6、PMS2等基因的變異信息，以瘤周組織作正常對照。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征胃底腺腫瘤12例均為原發(fā)，血、尿常規(guī)，生化檢驗無明顯異常，僅1例CEA略升高(7.0 ng/mL，正常值≤5 ng/mL)；尿素酶試驗均陰性。內(nèi)鏡檢查可見胃底或胃體中上部有一小灶黏膜呈隆起或淺表凹陷，顏色與周圍組織相比，其稍紅、褪色或微黑改變，直徑0.3～1.2 cm，質(zhì)軟、邊界較清楚，6例內(nèi)鏡下可見分支狀擴張血管(圖1)。

圖1 內(nèi)鏡下黏膜一灶扁平隆起區(qū)，表面血管擴張 圖2 腫瘤位于黏膜內(nèi)，主要由立方/柱狀主細胞構(gòu)成腺管狀或條索狀 圖3 腫瘤侵至黏膜下 圖4 腫瘤細胞MUC6呈彌漫陽性，EnVision法 圖5 腫瘤細胞PepsinogenⅠ呈彌漫陽性，EnVision法 圖6 腫瘤細胞β-catenin膜陽性，未見核陽性，EnVision法 圖7 腫瘤細胞Ki-67增殖指數(shù)較低，呈彌散分布，EnVision法

2.2 病理檢查腫瘤主要由立方/柱狀的主細胞構(gòu)成腺管狀或不規(guī)則分支小管吻合成條索狀(圖2)，與周圍正常腺體界限清晰。腫瘤細胞比周圍正常胃底腺稍大(1.5～2倍)、深染，部分復(fù)層化排列。主細胞占60%以上，胞質(zhì)略嗜堿或嗜雙色，核圓形/卵圓形位于基底部，輕～中度異型，核仁小或不明顯，未見核分裂象；其中見少數(shù)壁細胞，胞質(zhì)富含嗜酸性顆粒。10例腫瘤侵至黏膜下(圖3)，1例局限黏膜內(nèi)，1例黏膜活檢標(biāo)本無法判定腫瘤深度。間質(zhì)纖維反應(yīng)性增生輕微，未見壞死、脈管侵犯。

周圍黏膜呈輕～中度慢性炎癥，1例見個別胃底腺擴張，2例HP陽性。12例均未見腸上皮化生、萎縮、未見活動性炎。

2.3 免疫表型MUC6(圖4)、PepsinogenⅠ(圖5)均彌漫陽性，MUC5ac、H+/K+-ATPase陰性或少數(shù)陽性，MUC2、CD10均陰性。神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記Syn、CD56、CgA均陰性或部分陽性，β-catenin(圖6)均膜陽性，p53陰性或部分弱陽性，Ki-67增殖指數(shù)為1%～20%(圖7)，呈彌散分布(表1)。

表1 12例胃底腺腫瘤主要免疫表型、基因突變、臨床病理資料

2.4 原位雜交檢測檢測結(jié)果顯示12例EBV-EBER均陰性。

2.5 NGS檢測本組12例胃底腺腫瘤中有7例GNAS錯義突變，2例KRAS錯義突變。其中2例GNAS、KRAS同時發(fā)生錯義突變；1例TP53錯義突變；1例APC、KRAS、NRAS同義突變；1例MSH6同義突變；其余基因APC、CTNNB1、BRAF、PIK3CA、HER2、MLH1、MSH2、MSH4、MSH6、PMS2均未檢出變異(表1)。

2.6 治療及隨訪10例胃底腺腫瘤患者行內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)或內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)，切緣陰性。余2例患者未行完整切除，切緣無法準(zhǔn)確判斷。隨訪10～42個月，患者均無復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

3 討論

胃底腺分化的腫瘤臨床罕見，絕大多數(shù)呈主細胞為主型。2003年Müller-H?cker等[1]及2005年Matsukawa等[2]報道胃底黏膜內(nèi)的主細胞為主型胃底腺異型增生性息肉。2007年Tsukamoto等[3]首次提出主細胞為主型胃底腺腺癌。WHO(2019)消化系統(tǒng)腫瘤分類將黏膜內(nèi)的胃底腺腫瘤定義為泌酸腺腺瘤，有黏膜下浸潤時為胃底腺型腺癌。有學(xué)者提出新分類建議，將胃底腺黏膜上皮性腫瘤分為3種亞型：泌酸腺腺瘤、胃底腺型胃腺癌和胃底腺黏膜型胃腺癌；前兩者表現(xiàn)為低級別上皮性腫瘤，而胃底腺黏膜型胃腺癌歸類為胃底腺黏膜上皮性腫瘤的侵襲性變體，表現(xiàn)為高級別上皮性腫瘤。Tohda等[4]報道4年內(nèi)經(jīng)內(nèi)鏡檢查的3萬多例患者中，僅4例被確診為胃底腺腫瘤。本組在5年內(nèi)檢查6萬例患者，僅12例被確診為胃底腺腫瘤，其發(fā)生率均小于0.1%。既往研究中患者以中老年為主(36～87歲)，男性略占多數(shù)[3,5-6]，而本組女性略多。患者一般臨床癥狀輕，如腹部不適、反酸就診或無癥狀。臨床檢查均無明顯異常，個別病例有C反應(yīng)蛋白和CEA略升高[1]，本組僅1例CEA略有升高，臨床表現(xiàn)及實驗室檢查均無特異性。

胃底腺腫瘤均發(fā)生于胃底腺黏膜，絕大多數(shù)為胃中上1/3的孤立性病灶，通常呈多灶[7]。直徑多為1.0 cm，文獻報道最大直徑8.5 cm[8]。病變區(qū)表現(xiàn)為隆起、扁平或凹陷[9-10]。Fukatsu等[11]報道中央凹陷型胃底腺腫瘤黏膜下受累的可能大。本組瘤體相對較小，1例淺表凹陷病例完整切除后黏膜下浸潤較深。此外，黏膜顏色的改變也有助于早期發(fā)現(xiàn)，有黏膜外觀表現(xiàn)為白色、黃色或黑色素沉著[12]。約半數(shù)病例中可觀察到擴張的分支血管，可能由于腫瘤生長方式位于黏膜層的深層，與黏膜下腫瘤相似，腫瘤壓迫引起的充血導(dǎo)致擴張。雖然組織學(xué)上無法得以證實，但Ueyama等[13]認為胃底腺癌內(nèi)鏡下有分支狀擴張的血管，可用來區(qū)分其他黏膜下腫瘤(除了類癌)。然而，內(nèi)鏡下的黏膜形狀、顏色、血管改變均缺乏特異性，腫瘤標(biāo)本的病理檢查是必需的。

胃底腺腫瘤的組織形態(tài)學(xué)表現(xiàn)大多分化良好，腫瘤腺體結(jié)構(gòu)可呈吻合腺體、實性腺體、簇狀腺體或擴張腺體[5]。主細胞間可散見壁細胞，通常無內(nèi)分泌細胞。腫瘤多輕～中度異型，即使發(fā)生黏膜下浸潤，與傳統(tǒng)類型、分化良好的腺癌相比，纖維增生反應(yīng)較弱，腫瘤壞死少見[6]。腫瘤相鄰黏膜基本正常，慢性炎癥輕微。個別病例顯示腫瘤周圍伴少量擴張胃底腺，是否與質(zhì)子泵抑制劑的使用有關(guān)尚待進一步分析。本組腫瘤多數(shù)侵至黏膜下層(10/12)，異型較輕；僅1例腫瘤周圍胃底腺擴張，但無相關(guān)用藥史。

HP感染、腸上皮化生、黏膜萎縮與傳統(tǒng)型胃腺癌的發(fā)生有相關(guān)性；而在胃底腺腫瘤中的發(fā)生率比傳統(tǒng)型胃腺癌低，僅少數(shù)報道顯示有HP感染或萎縮、腸化[4,9,14]。本組HP輕、中度陽性各1例，12例均未見腸上皮化生及萎縮改變。缺乏萎縮、胃酸分泌正常，也可部分解釋患者長期主觀癥狀輕微的現(xiàn)象。

胃底腺腫瘤中主細胞表達PepsinogenⅠ、MUC6，多不表達小凹標(biāo)記MUC5ac及腸型標(biāo)記CD10、MUC2；Ki-67增殖指教通常較低，多小于5%，且p53無過表達，預(yù)示腫瘤生長緩慢，惡性潛能低。盡管可侵入黏膜下層，但長期隨訪無復(fù)發(fā)或死亡報道，被視為低度惡性腫瘤，預(yù)后良好。個別腫瘤細胞有明顯異型、異常小凹分化、脈管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則可能是侵襲性標(biāo)志，提示預(yù)后不良[6,8,15-17]。本組有1例Ki-67增殖指數(shù)較高(10%～20%)，但經(jīng)完整切除后無明顯異型、無脈管侵犯，患者預(yù)后尚好。在評估腫瘤黏膜下浸潤時，需注意與異位腺體鑒別，根據(jù)無細胞異型性、無纖維增生和周圍固有層，排除腫瘤黏膜下浸潤[18]。另外，有關(guān)于胃底腺癌合并印戒細胞癌的個案報道[19]。

胃底腺腫瘤的組織學(xué)特征與神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤相似，均起源于深層；神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤呈黃色，腫瘤表面血管較少，外觀質(zhì)硬，而胃底腺腫瘤表面血管擴張，外觀柔軟。常規(guī)HE染色難以區(qū)分這兩種腫瘤時，免疫組化檢測有助于鑒別：胃底腺腫瘤Syn、CD56、CgA的表達較少，且PepsinogenⅠ和MUC6彌漫表達有助于鑒別。

此外，胃底腺息肉中的異型增生/腺癌通常是由黏膜表面的小凹上皮引起，而不是深層黏膜的胃底腺，可以與胃底腺腫瘤進行鑒別。早期胃癌、正常胃黏膜伴局灶性萎縮、黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤可能呈扁平或凹陷狀，與胃底腺腫瘤內(nèi)鏡下特征相似。因此，行組織病理學(xué)檢查對于準(zhǔn)確診斷是必要的。

既往文獻報道約1/2的胃底腺腫瘤病例可檢測到CTNNB1、AXIN、APC、GNAS、PPP2R1A突變，并提示W(wǎng)nt/β-catenin信號通路的激活導(dǎo)致β-catenin過度積累和核轉(zhuǎn)移可能在其致癌過程中起作用，β-catenin核染色優(yōu)先出現(xiàn)于腫瘤的較深部位(侵入面)[6,8,20]。但發(fā)生基因突變的病例未必一定呈β-catenin核表達[21]。另外，胃底腺腫瘤中SFRPS、AXIN、APC基因甲基化介導(dǎo)Wnt/β-catenin信號通路途徑的激活，β-catenin蛋白在高甲基化病例中的核表達明顯高于低甲基化，提示高甲基化可能與某些胃底腺腫瘤進展有關(guān)[22]。本組免疫組化染色顯示β-catenin膜染色而無核聚集，通路相關(guān)基因如CTNNB1、APC在本組也未檢出突變，提示腫瘤尚處于早期階段，預(yù)后較好。與傳統(tǒng)型胃腺癌不同，GNAS突變在較多胃底腺型腺癌及個別泌酸腺腺瘤中有報道，而KRAS突變較少檢出[6,8,23]。本組胃底腺型腺癌中GNAS錯義突變率較高(6/10)，而1例泌酸腺腺瘤未檢出基因突變，突變與腫瘤浸潤深度、腫瘤大小無關(guān)，需積累更多病例進一步分析。另外，p53異常的發(fā)生率極低，目前尚無過表達的報道，本組僅1例TP53錯義突變。本實驗首次在分子層面顯示胃底腺腫瘤與EBV無相關(guān)性，且腫瘤微衛(wèi)星穩(wěn)定，HER-2無擴增。

多數(shù)胃底腺腫瘤局限于黏膜或淺表黏膜下層，生長緩慢，脈管侵犯罕見，臨床過程良性，缺乏轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，病程可長達12年，無進展[24]。內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)或內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)可對淺表、異型輕的胃底腺腫瘤進行切除[25]。黏膜下浸潤伴明顯異型或脈管侵犯的患者，則通過全胃/節(jié)段性胃切除術(shù)+淋巴結(jié)清掃[6,16]。由于腫瘤通常位于黏膜深層，獲得足夠數(shù)量的組織對診斷、治療及預(yù)后至關(guān)重要。本組2例僅行活檢檢查，建議患者行腫瘤完整切除后進一步分析。

綜上所述，本組12例胃底腺腫瘤均為主細胞主型，根據(jù)形態(tài)學(xué)特征、輔以免疫組化檢測可明確診斷。異型輕微、無脈管侵犯患者，預(yù)后良好。腫瘤完整切除對治療及疾病預(yù)后評估是必要的。GNAS突變是胃底腺型腺癌較常見的遺傳特征。