毛漪揚(yáng) 孫華君 杜汋

潛在失效模式和后果分析(failure mode and effects analysis,FMEA)是“事前的預(yù)防措施”，并能夠由下至上、容易、低成本地對(duì)計(jì)劃或過程進(jìn)行及時(shí)的修改，從而減輕危機(jī)，并找到能夠避免或減少這些潛在失效發(fā)生的措施。醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析(healthcare failure mode and effect analysis,HFMEA)是一種前瞻性、預(yù)見式的風(fēng)險(xiǎn)管理工具，可以通過定量分析潛在失效問題即風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)對(duì)系統(tǒng)安全和功能的影響程度，提出預(yù)防性干預(yù)措施，改善工作流程，以減少不良事件的發(fā)生，提升安全質(zhì)量。目前，HFMEA 已在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理、醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)管理、輸血風(fēng)險(xiǎn)管理等醫(yī)學(xué)領(lǐng)域廣泛應(yīng)用。在新冠肺炎疫情防控應(yīng)對(duì)過程中，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)成為我國(guó)醫(yī)療防疫體系中不可或缺的組成部分，承擔(dān)了社區(qū)網(wǎng)格化管理、普及健康防疫知識(shí)等關(guān)鍵性工作。但目前基層醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域相關(guān)規(guī)章制度亟待改進(jìn)落實(shí)、基層衛(wèi)生人員防疫知識(shí)掌握不足等問題依然存在。在此背景下，本研究基于HFMEA 建立天津市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)疫情防控風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系，通過定量風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，實(shí)現(xiàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的疫情精準(zhǔn)防控與及時(shí)阻斷，優(yōu)化基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)水平，在保障人民群眾身體健康的同時(shí)提升居民生活的安全感和幸福感。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2021 年5 月—8 月，首先采用簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣的方法，從天津市16 個(gè)市轄區(qū)中抽取11 個(gè)市轄區(qū)，分別為河北區(qū)、紅橋區(qū)、河?xùn)|區(qū)、東麗區(qū)、寶坻區(qū)、薊州區(qū)、濱海新區(qū)、寧河區(qū)、武清區(qū)、北辰區(qū)和西青區(qū)，上述市轄區(qū)覆蓋了天津市四大區(qū)域，即市內(nèi)六區(qū)、環(huán)城四區(qū)、外圍五區(qū)、濱海新區(qū)，然后根據(jù)各區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)名單，從每個(gè)市轄區(qū)中隨機(jī)抽取8 家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，共調(diào)查88 家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。本研究中，調(diào)查的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站/村衛(wèi)生室、民營(yíng)一級(jí)醫(yī)院、門診部、診所5 類。調(diào)查對(duì)象一般情況見表1。

表1 調(diào)查機(jī)構(gòu)一般情況

1.2 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法

基于HFMEA 法建立天津市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)疫情防控風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系，通過現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)，進(jìn)行定量風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，包括風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、風(fēng)險(xiǎn)分析及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)全過程。

1.2.1 風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別

本研究選定天津市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)疫情防控風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與控制為主題。依據(jù)中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、國(guó)家及本市的疫情防控政策文件及技術(shù)指南、基層疫情防控相關(guān)文獻(xiàn)資料、相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜覍?shí)踐經(jīng)驗(yàn)、前期疫情防控督導(dǎo)情況等，查找天津市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)疫情防控過程中的潛在失效模式即具體風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，初步建立天津市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)疫情防控風(fēng)險(xiǎn)體系，并使用該評(píng)估體系對(duì)部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行預(yù)評(píng)估，結(jié)合預(yù)評(píng)估發(fā)現(xiàn)的新問題，對(duì)評(píng)估體系進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，最終形成天津市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)疫情防控風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系。由研究團(tuán)隊(duì)邀請(qǐng)相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜遥罁?jù)天津市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)疫情防控風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系，對(duì)抽中的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行督導(dǎo)，通過查看現(xiàn)場(chǎng)、查閱工作記錄、詢問工作人員、模擬發(fā)熱患者就診等方式，即時(shí)發(fā)現(xiàn)并指出該機(jī)構(gòu)存在的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，提出針對(duì)性的整改意見，并將督導(dǎo)情況整理成文字資料登記上報(bào)。

1.2.2 風(fēng)險(xiǎn)分析

研究團(tuán)隊(duì)成員系統(tǒng)整合調(diào)查資料，充分討論確定潛在失效模式的后果嚴(yán)重度(severity,S)等級(jí)、發(fā)生率(frequency of occurrence,O)等級(jí)和可探測(cè)度(likelihood of detection,D)等級(jí)，并進(jìn)行定量分析。每個(gè)維度采用10 分制進(jìn)行分級(jí)評(píng)分。3 個(gè)維度評(píng)分的乘積即為該風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)的風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先指數(shù)(risk priority number,RPN)，潛在失效模式的RPN 值＞125 時(shí)，該失效模式即必須采取措施進(jìn)行控制。為控制評(píng)分偏倚，采用德爾菲法以背對(duì)背通信的方式征詢專家小組成員的預(yù)測(cè)意見，所有專家根據(jù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)每個(gè)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)進(jìn)行3 個(gè)維度的評(píng)分，采用雙人雙錄入將所有評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)結(jié)果錄入數(shù)據(jù)庫(kù)，并對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行清洗篩查，對(duì)異常數(shù)據(jù)再次核對(duì)。針對(duì)每個(gè)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)分別計(jì)算3 個(gè)維度得分的平均分，分值四舍五入取整數(shù)，即為這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)3 個(gè)維度的最終得分。

1.3 風(fēng)險(xiǎn)控制措施

針對(duì)督導(dǎo)結(jié)果中RPN 值＞125 的風(fēng)險(xiǎn)，分析潛在發(fā)生失效的原因，回顧分析現(xiàn)行流程的缺失，提出并執(zhí)行相關(guān)改進(jìn)策略，擬定改進(jìn)周期，控制和消除風(fēng)險(xiǎn)。改進(jìn)周期結(jié)束后，再次進(jìn)行督導(dǎo)，并計(jì)算RPN值，即進(jìn)行控制成效評(píng)價(jià)，RPN 值降低說明整改有效。如改進(jìn)后，RPN 值降低，但仍高于125，則該風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)仍需進(jìn)一步采取督導(dǎo)評(píng)分措施控制，直至RPN值降至125 以下。一是強(qiáng)化院感防控措施，優(yōu)化就診通道環(huán)境，嚴(yán)格落實(shí)一醫(yī)一患一診室，診療時(shí)關(guān)閉診室門，疏導(dǎo)人員分散，出入口、隔離帶延伸至室外，將就診須知固定至門窗一側(cè)位置。及時(shí)更新中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)信息，建立健全應(yīng)急物資管理規(guī)章制度，制定應(yīng)急物資采購(gòu)、驗(yàn)收、保管、領(lǐng)用、更新等各階段管理制度，使用劃分1 米線間隔標(biāo)識(shí)的方法；二是強(qiáng)化個(gè)人防護(hù)措施，提高醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)，醫(yī)務(wù)人員及時(shí)彌補(bǔ)自身專業(yè)知識(shí)和專業(yè)能力上的不足，落實(shí)管理人員崗位責(zé)任，定期對(duì)管理人員進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)；三是強(qiáng)化預(yù)檢分診管理，積極落實(shí)管控責(zé)任，預(yù)檢分診人員應(yīng)為醫(yī)務(wù)人員，加強(qiáng)培訓(xùn)演練，加強(qiáng)監(jiān)督管理，優(yōu)化預(yù)檢分診處、隔離觀察室布局，預(yù)檢分診處應(yīng)在院區(qū)及建筑物入口處，優(yōu)化預(yù)檢人員配備，改進(jìn)隔離留觀流程，避免人群交叉感染，成立突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急小組，制定防疫工作制度和就診規(guī)范流程，對(duì)發(fā)熱患者進(jìn)行規(guī)范化處理；四是落實(shí)首診責(zé)任制，對(duì)發(fā)熱患者及新冠肺炎疑似癥狀患者一律進(jìn)行閉環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)，不違規(guī)接診。

2 結(jié)果

2.1 天津市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)疫情防控風(fēng)險(xiǎn)體系及定量評(píng)估結(jié)果

天津市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)疫情防控風(fēng)險(xiǎn)體系包括院感管理規(guī)范、人員防護(hù)及培訓(xùn)、預(yù)檢分診流程管理、首診責(zé)任4 部分。對(duì)天津市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行了第一輪督導(dǎo)，查找風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)23 個(gè)，確定其中需采取重點(diǎn)干預(yù)控制措施的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)（RPN 值≥125）4個(gè)。天津市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)疫情防控風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)及RPN 值見表2。

表2 天津市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)疫情防控風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)及RPN 值

2.2 風(fēng)險(xiǎn)控制效果

對(duì)于需采取措施重點(diǎn)干預(yù)控制的4 個(gè)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，均及時(shí)實(shí)施針對(duì)性的風(fēng)險(xiǎn)控制措施。改進(jìn)周期結(jié)束后，進(jìn)行第二輪督導(dǎo)及定量風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)比風(fēng)險(xiǎn)控制前后的RPN 值。重點(diǎn)干預(yù)的4 個(gè)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)控制后的RPN 值均＜125，改進(jìn)效果良好。天津市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)疫情防控風(fēng)險(xiǎn)控制效果評(píng)價(jià)見表3。

表3 天津市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)疫情防控風(fēng)險(xiǎn)控制效果評(píng)價(jià)

3 討論

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與控制以“預(yù)防為主”“精準(zhǔn)防控”的理念為理論基礎(chǔ)。本研究將天津市基層醫(yī)療衛(wèi)生防疫體系的關(guān)口前移，變“事后補(bǔ)救”為“事先干預(yù)”，是現(xiàn)代化社區(qū)基層醫(yī)療防疫管理體系中行之有效的管理防范措施。管理者可依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果確定工作重點(diǎn)，使防疫管理計(jì)劃更具精確性、準(zhǔn)確性，從而改進(jìn)基層醫(yī)療防疫策略。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的網(wǎng)底，在突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對(duì)中起著至關(guān)重要的基礎(chǔ)性作用。雖然隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本服務(wù)能力有了明顯改善，但是在突發(fā)重大疫情防控方面，其應(yīng)對(duì)能力仍有待提高。本研究基于醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析法，建立天津市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)防疫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系，并進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與控制實(shí)踐，從醫(yī)院感染管理規(guī)范、人員防護(hù)及培訓(xùn)、預(yù)檢分診流程管理、首診責(zé)任4 個(gè)方面共查找風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)23 個(gè)，經(jīng)風(fēng)險(xiǎn)分析與評(píng)價(jià)，需接受重點(diǎn)干預(yù)的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)共4個(gè)，包括“人員聚集”“發(fā)熱患者未及時(shí)登記上報(bào)”“無(wú)隔離觀察室（臨時(shí)觀察點(diǎn)）”“違規(guī)接診十大癥狀患者或違規(guī)開具退熱、抗菌、抗病毒藥品”。此研究結(jié)果與國(guó)內(nèi)外同類研究結(jié)果呈現(xiàn)趨同趨勢(shì)，多數(shù)研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)基層公共衛(wèi)生存在的問題多集中在就診環(huán)境、預(yù)檢分診、人員管理防控流程及隔離環(huán)境上的缺陷。

本研究在對(duì)天津市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)疫情防控風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行定量評(píng)估的基礎(chǔ)上，經(jīng)過對(duì)潛在失效模式即重點(diǎn)控制風(fēng)險(xiǎn)的失效原因分析，實(shí)施針對(duì)性改進(jìn)措施。改進(jìn)周期結(jié)束后，再次進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并對(duì)控制效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，RPN 值顯著下降，說明風(fēng)險(xiǎn)控制效果良好，降低了疫情傳播風(fēng)險(xiǎn)。本研究建立的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系，全面查找基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可能存在的疫情防控失效風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，并對(duì)這些風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行了定量評(píng)估，篩選需優(yōu)先重點(diǎn)控制的風(fēng)險(xiǎn)，一定程度上避免了過度泛濫的防控措施，節(jié)約了醫(yī)療資源和防控成本，做到精準(zhǔn)管控，為建立基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)疫情防控風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系提供了參考。

基于HFMEA 建立天津市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)疫情防控風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系，并定期進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和控制，做到了分區(qū)分類科學(xué)防控疫情，創(chuàng)新服務(wù)模式，優(yōu)化服務(wù)流程，積極利用互聯(lián)網(wǎng)手段，提高服務(wù)效率，充分發(fā)揮縣域醫(yī)共體支持作用，進(jìn)一步關(guān)心愛護(hù)基層醫(yī)務(wù)人員。建議進(jìn)一步明確基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的功能定位，深化醫(yī)共體建設(shè)概念，堅(jiān)持以人民健康為中心，遵循政府主導(dǎo)、部門協(xié)同、縣鄉(xiāng)整合、防治一體的原則，加強(qiáng)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革，保障公民享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)權(quán)利。