陳玲玲 仇永貴 徐朗 黃翔

門(mén)診均次費(fèi)用又稱門(mén)診患者均次醫(yī)藥費(fèi)用，即門(mén)診收入/門(mén)診人次數(shù)。門(mén)診均次費(fèi)用增幅是國(guó)家三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核運(yùn)營(yíng)效率指標(biāo)體系中的一項(xiàng)重要指標(biāo)，用于衡量患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)水平及其增長(zhǎng)情況，指標(biāo)導(dǎo)向?yàn)橹鸩浇档?。根?jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)的統(tǒng)計(jì)公報(bào)顯示，2020 年各級(jí)公立醫(yī)院中，三級(jí)醫(yī)院次均門(mén)診費(fèi)用為373.6 元，較2019 年上漲10.7%。門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用與患者滿意度呈顯著負(fù)相關(guān)，隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入及醫(yī)保政策的不斷調(diào)整，醫(yī)院須從多方面、多層次分析門(mén)診均次費(fèi)用增長(zhǎng)的原因，制定針對(duì)措施，通過(guò)精細(xì)化管理手段優(yōu)化運(yùn)營(yíng)效率，提高患者滿意度。

1 神經(jīng)內(nèi)科門(mén)診均次費(fèi)用現(xiàn)狀

選取某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院作為研究對(duì)象，通過(guò)醫(yī)院財(cái)務(wù)系統(tǒng)梳理2020 年度該院門(mén)診各相關(guān)科室數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)科門(mén)診均次費(fèi)用較高。在神經(jīng)內(nèi)科門(mén)診各項(xiàng)費(fèi)用中，藥品費(fèi)用占69.06%，檢查檢驗(yàn)費(fèi)用占24.21%，治療費(fèi)用占5.24%，耗材費(fèi)用占1.49%，見(jiàn)表1。由此可見(jiàn)，降低門(mén)診均次藥品費(fèi)用是控費(fèi)的關(guān)鍵。

表1 2020 年神經(jīng)內(nèi)科門(mén)診各項(xiàng)費(fèi)用基本情況

2 原因分析

2.1 管理部門(mén)職責(zé)不清

門(mén)診均次費(fèi)用的管理涉及多個(gè)部門(mén)，如藥學(xué)部的處方審核、醫(yī)改辦的醫(yī)保政策、督查辦的行風(fēng)建設(shè)等，雖然部門(mén)之間各有分工，但又相互交集。控制門(mén)診均次費(fèi)用工作交由1 個(gè)部門(mén)負(fù)責(zé)往往比較困難，不能面面俱到，但是多部門(mén)負(fù)責(zé)又容易出現(xiàn)職責(zé)不清、互相推諉的情況。

2.2 缺乏科學(xué)有效的考核制度

績(jī)效考核的目的不僅僅是獎(jiǎng)懲，其本質(zhì)是控費(fèi)實(shí)施過(guò)程中的管理手段，科學(xué)有效的考核制度能夠加強(qiáng)醫(yī)生對(duì)門(mén)診控費(fèi)的重視并不斷改進(jìn)。門(mén)診控費(fèi)考核制度體系不健全、評(píng)價(jià)指標(biāo)不明確、難測(cè)量、考核力度不夠等問(wèn)題會(huì)使考核流于形式，無(wú)法真正起到激勵(lì)和督促作用。

2.3 人工審方能力有限

傳統(tǒng)的處方審核方法常為人工審核，存在耗時(shí)耗力、覆蓋面局限、嚴(yán)重依賴審方人員素質(zhì)、質(zhì)控延遲等缺點(diǎn)。隨著門(mén)急診量的不斷增加及質(zhì)控要求的提高，“人盯人”的事后監(jiān)管弊端盡顯。

2.4 患者的不合理要求

神經(jīng)內(nèi)科較多慢性疾病，如帕金森病、阿爾茲海默病、腦血管病等。部分患者存在一些不良就診理念與行為：①不能遵守醫(yī)生的定期隨訪要求，認(rèn)為確定治療方案后到醫(yī)院復(fù)診的目的就是為了開(kāi)藥，為了節(jié)約時(shí)間成本和醫(yī)療成本，往往希望醫(yī)生開(kāi)具長(zhǎng)期處方；②部分慢性病患者認(rèn)為“輸液保養(yǎng)”能夠疏通血管，減少病情復(fù)發(fā)，因此，要求醫(yī)生開(kāi)具輸液治療，2020 年醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門(mén)診輸液用藥費(fèi)用就占到總藥品費(fèi)用的34.51%。這些不合理要求在一定程度上增加了門(mén)診均次費(fèi)用。

2.5 新冠肺炎疫情防控的影響

2020 年新冠肺炎疫情發(fā)生以來(lái)，全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)按照黨中央國(guó)務(wù)院決策部署，派出了大量醫(yī)務(wù)人員馳援疫情一線，進(jìn)行醫(yī)療支援。與此同時(shí)，部分地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)人員有所減少，群眾就醫(yī)過(guò)程中的某些需求存在不能及時(shí)得到滿足的情況。為滿足群眾基本就醫(yī)需求，根據(jù)《國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于加強(qiáng)疫情期間醫(yī)療服務(wù)管理 滿足群眾基本就醫(yī)需求的通知》要求，慢性病患者視其病情可將處方用量延長(zhǎng)至3 個(gè)月。從患者的角度，長(zhǎng)期處方可使患者更加便捷地獲取藥物，但從醫(yī)院的角度講，慢病長(zhǎng)期處方將帶來(lái)整體醫(yī)療費(fèi)用上升，給門(mén)診控費(fèi)帶來(lái)難度。

3 控制門(mén)診均次費(fèi)用的對(duì)策

3.1 成立管理小組

由分管院領(lǐng)導(dǎo)、門(mén)診部、醫(yī)務(wù)部、藥學(xué)部、財(cái)務(wù)科、信息科、行風(fēng)辦、神經(jīng)內(nèi)科科主任及質(zhì)控秘書(shū)組成管理小組，其中門(mén)診部為牽頭部門(mén)，負(fù)責(zé)：制定具體實(shí)施方案，完善考核制度；督促各部門(mén)積極開(kāi)展相關(guān)工作；匯總工作進(jìn)展、督察內(nèi)容及檢查結(jié)果，向分管院長(zhǎng)匯報(bào)，并在全院干部大會(huì)上進(jìn)行通報(bào)。醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)藥品處方權(quán)限考核及授權(quán)。藥學(xué)部負(fù)責(zé)門(mén)診合理用藥監(jiān)測(cè)和處方點(diǎn)評(píng)。財(cái)務(wù)科負(fù)責(zé)核算科室及醫(yī)生門(mén)診均次費(fèi)用情況。信息科負(fù)責(zé)提供技術(shù)支持。行風(fēng)辦負(fù)責(zé)醫(yī)師的行風(fēng)監(jiān)察。各部門(mén)相互配合，齊抓共管，管理到位，例如在控制門(mén)診均次藥品費(fèi)用時(shí)，醫(yī)療質(zhì)量管理部門(mén)和臨床專(zhuān)家組成門(mén)診合理用藥MDT 討論小組，針對(duì)各臨床科室使用量大、不良反應(yīng)多、價(jià)格相對(duì)較高、療效不確切的輔助用藥和中成藥等遴選出重點(diǎn)監(jiān)控藥品清單作為處方點(diǎn)評(píng)依據(jù)，并根據(jù)處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果定期到科室召開(kāi)專(zhuān)題討論會(huì)，對(duì)該科室的門(mén)診用藥情況及醫(yī)囑進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)分析，做出客觀評(píng)價(jià)，當(dāng)場(chǎng)指出問(wèn)題，提出整改意見(jiàn)。行政部門(mén)的直接參與使得監(jiān)管效果更加有力，確保了改進(jìn)措施的落實(shí)。

3.2 完善考核機(jī)制

首先，利用公立醫(yī)院績(jī)效改革契機(jī)，醫(yī)院完善了門(mén)診均次費(fèi)用科室考核政策，要求各臨床科室門(mén)診均次費(fèi)用增幅比上年度同期下降10%，下降幅度每減少1%扣0.2 分（百分制）；同時(shí)將該項(xiàng)考核內(nèi)容增加到科主任目標(biāo)責(zé)任考核中，要求科主任帶頭，通過(guò)科室管理層面調(diào)動(dòng)全科積極性。其次，醫(yī)院還實(shí)行了醫(yī)師積分制度管理，對(duì)于不合理醫(yī)囑及不合理用藥行為予以稽查扣分，分?jǐn)?shù)全部扣除后暫停該醫(yī)師出門(mén)診資格，該醫(yī)師需重新參與相關(guān)培訓(xùn)，考核通過(guò)后再上崗。將門(mén)診均次費(fèi)用與醫(yī)生的評(píng)優(yōu)、評(píng)先、晉升、聘用等掛鉤，根據(jù)門(mén)診均次費(fèi)用上升或下降幅度，分檔扣分或加分；對(duì)于在醫(yī)療質(zhì)量檢查中被通報(bào)批評(píng)者，延遲1 年聘任。

3.3 信息系統(tǒng)助力科學(xué)化管理

門(mén)診HIS 系統(tǒng)中嵌入合理用藥智能監(jiān)控系統(tǒng)和醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)控系統(tǒng)，從而實(shí)現(xiàn)了對(duì)醫(yī)生開(kāi)具大額處方、超劑量處方、非適應(yīng)證用藥、重復(fù)檢查等行為的監(jiān)測(cè)和審查功能。醫(yī)生開(kāi)具醫(yī)囑前，可以通過(guò)系統(tǒng)內(nèi)置知識(shí)庫(kù)體系學(xué)習(xí)合理用藥操作手冊(cè)，實(shí)現(xiàn)事前干預(yù)；醫(yī)生開(kāi)具醫(yī)囑時(shí)，觸發(fā)系統(tǒng)對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行初步審核，對(duì)于不合理醫(yī)囑，系統(tǒng)將直接攔截并反饋審查結(jié)果，而醫(yī)生需要按照要求進(jìn)行修改后才能簽署通過(guò)，從而實(shí)現(xiàn)事中干預(yù)；處方開(kāi)具成功后，由人工進(jìn)行抽檢復(fù)審，臨床醫(yī)師可以通過(guò)系統(tǒng)查看反饋結(jié)果，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，避免相似的錯(cuò)誤再次發(fā)生，實(shí)現(xiàn)事后質(zhì)控。另外，醫(yī)院借助信息化建設(shè)，實(shí)現(xiàn)費(fèi)用管控額度分配預(yù)警管理，在系統(tǒng)內(nèi)設(shè)置科室及醫(yī)師的醫(yī)保限制藥品、監(jiān)控藥品及中成藥的處方紅線，科室或醫(yī)師開(kāi)具該類(lèi)藥品處方總量超過(guò)紅線時(shí)，該科室或該醫(yī)師將無(wú)法繼續(xù)開(kāi)具此類(lèi)藥品。

3.4 加強(qiáng)健康宣教

門(mén)診醫(yī)生面對(duì)患者的不合理需求時(shí)，既不能粗暴拒絕，也不能因?yàn)榕侣闊┒鴿M足患者，應(yīng)該耐心進(jìn)行溝通和勸導(dǎo)。醫(yī)院可以利用多媒體進(jìn)行健康宣教，如發(fā)放宣教手冊(cè)、開(kāi)展線上線下宣教課堂、建設(shè)病友溝通宣教群、發(fā)布微信公眾號(hào)文章等方式，幫助患者認(rèn)知自身疾病，樹(shù)立正確的二級(jí)預(yù)防觀念，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，定期門(mén)診隨訪，控制基礎(chǔ)性疾病，按時(shí)服藥，提高依從性。

3.5 通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院和醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)滿足疫情期間患者的就診需求

在試行慢病長(zhǎng)期處方管理的同時(shí)，還通過(guò)加強(qiáng)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院和醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)以解決疫情期間就醫(yī)難的問(wèn)題?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院能夠不受空間和時(shí)間的限制，為患者提供線上問(wèn)診、處方開(kāi)具、藥品快遞到家的一站式便捷服務(wù)。神經(jīng)內(nèi)科門(mén)診依托醫(yī)院實(shí)體加快對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的建設(shè)，實(shí)現(xiàn)線上線下緊密結(jié)合，充分發(fā)揮了常見(jiàn)病復(fù)診和慢病管理方面的功能。另外，醫(yī)院響應(yīng)國(guó)家分級(jí)診療號(hào)召，積極進(jìn)行醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)，目前已與10 余家醫(yī)療單位形成醫(yī)療聯(lián)合體合作關(guān)系，將慢性病患者留在基層，滿足患者疫情期間就診需求。

4 結(jié)果

2021 年1 月—6 月，將神經(jīng)內(nèi)科門(mén)診均次費(fèi)用與2020 年同期數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)控費(fèi)措施效果顯著，均次費(fèi)用下降幅度達(dá)到45.76%，藥品費(fèi)用下降幅度達(dá)到62.03%，藥占比下降20.72%。見(jiàn)表2。

表2 神經(jīng)內(nèi)科門(mén)診2021 年1 月—6 月與2020 年同期均次費(fèi)用比較

5 討論

通過(guò)建立管理小組，加強(qiáng)對(duì)“降低門(mén)診均次費(fèi)用”要求的監(jiān)管，制定《臨床科室藥占比實(shí)施考核規(guī)定》《門(mén)診均次費(fèi)用考核規(guī)定》等考核機(jī)制，利用信息化手段實(shí)現(xiàn)合理用藥點(diǎn)評(píng)全覆蓋，加強(qiáng)健康宣教，幫助患者樹(shù)立正確的就診理念，以及加強(qiáng)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、醫(yī)聯(lián)體單位建設(shè)，滿足疫情期間就診需求等措施，門(mén)診控費(fèi)取得顯著成效。管理小組將該方案在其他幾個(gè)臨床科室繼續(xù)推行，也取得了較好的效果。但在門(mén)診控費(fèi)舉措實(shí)施過(guò)程中，仍存在以下問(wèn)題需要進(jìn)一步解決。

5.1 調(diào)整考核指標(biāo)以滿足患者正常就診需求

門(mén)診嚴(yán)格實(shí)施控費(fèi)過(guò)程中，門(mén)診患者關(guān)于開(kāi)藥的訴求增多。神經(jīng)內(nèi)科患者多合并其他疾病，如腦血管病多合并高血壓、糖尿病和心臟病，治療這些疾病常需聯(lián)合用藥，藥品費(fèi)用高；另外，由于研究對(duì)象為三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，且是區(qū)域內(nèi)診療中心，疑難病種較多，涉及罕見(jiàn)病和少見(jiàn)病特殊用藥，如治療多發(fā)性硬化的特藥特立氟胺，價(jià)格達(dá)到7 896元/盒。醫(yī)生為了避免個(gè)人均次費(fèi)用增加，存在拒絕給患者開(kāi)具聯(lián)合用藥醫(yī)囑，而讓患者去其他專(zhuān)科就診的現(xiàn)象；或者僅給特病患者開(kāi)具短期處方，增加了患者就診次數(shù)。因此，醫(yī)院根據(jù)專(zhuān)科特點(diǎn)及時(shí)調(diào)整了考核制度，對(duì)于有適應(yīng)證的聯(lián)合用藥、高價(jià)藥“大處方”予以單獨(dú)點(diǎn)評(píng)，而科室考核也主要參考自身橫向比較情況，體現(xiàn)專(zhuān)科特性，以滿足這部分患者正常的就診需求。

5.2 醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)中需要解決的關(guān)鍵難題

醫(yī)院積極推行醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)，目前已與10 余家醫(yī)療單位形成醫(yī)療聯(lián)合體合作關(guān)系。但醫(yī)療聯(lián)合體推進(jìn)過(guò)程中存在運(yùn)行機(jī)制不暢、人才資源匱乏、基層配藥困難、就診信息未能共享等多種問(wèn)題。如何破解這些“難題”,直接影響醫(yī)療聯(lián)合體發(fā)展的可持續(xù)性。

5.3 門(mén)診控費(fèi)離不開(kāi)國(guó)家政策的支持

2021 年8 月12 日，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布了《長(zhǎng)期處方管理規(guī)范（試行）》，意味著老百姓口中的“長(zhǎng)處方”迎來(lái)自己的專(zhuān)屬管理規(guī)范。因此，門(mén)診控費(fèi)不可忽略“慢病長(zhǎng)處方”這方面因素。在后期的管理中，我們將探討“慢性病長(zhǎng)處方”管理模式，更期待醫(yī)保部門(mén)研究建立醫(yī)療服務(wù)發(fā)展需要與醫(yī)?？傤~預(yù)算協(xié)調(diào)匹配機(jī)制，將慢性病“長(zhǎng)處方”產(chǎn)生的醫(yī)?？傤~、人頭人次比、均次費(fèi)用等單獨(dú)進(jìn)行考核，合理確定評(píng)價(jià)指標(biāo)。此外，在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院實(shí)施過(guò)程中還存在醫(yī)保支付的問(wèn)題，盡管?chē)?guó)家明確各地可將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用納入醫(yī)保支付范圍，但由于各省市對(duì)開(kāi)展醫(yī)保線上支付的探索程度不同，如何完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目管理，健全“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制，明確“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)保支付政策，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保線上支付，這些方面均是至關(guān)重要的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。