黃文佳 田侃

衛(wèi)生資源是一切衛(wèi)生工作的基礎(chǔ)，是指在一定社會經(jīng)濟(jì)條件下，投入衛(wèi)生服務(wù)中的各類資源總和，包括人力、物力、財力、信息與技術(shù)資源等。衛(wèi)生資源配置合理與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性、質(zhì)量息息相關(guān)，是保障與提升人群健康水平的重要環(huán)節(jié)。新一輪深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的政策文件中明確提出人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)，其實質(zhì)就是達(dá)到衛(wèi)生資源的合理有效配置。江蘇省是經(jīng)濟(jì)大省，具有豐富的醫(yī)療衛(wèi)生資源，但存在區(qū)域間資源配置不平衡、分布不均衡的問題?，F(xiàn)有研究主要集中于省內(nèi)衛(wèi)生資源配置縱向結(jié)構(gòu)的評價，即研究各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間資源配置問題，較少從空間角度分析資源配置的分布特征及公平性。本文運(yùn)用熵權(quán)TOPSIS法綜合分析2019 年江蘇省衛(wèi)生資源空間分布特征，并運(yùn)用泰爾指數(shù)對配置公平性進(jìn)行研究，為優(yōu)化全省資源配置提供政策依據(jù)與建議，以加快推進(jìn)“健康江蘇2030”發(fā)展規(guī)劃實施。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源與指標(biāo)選取

本研究涉及的衛(wèi)生資源相關(guān)數(shù)據(jù)來源于《江蘇衛(wèi)生健康年鑒》（2020 卷），全省及各市常住人口數(shù)來源于《江蘇統(tǒng)計年鑒2020》。指標(biāo)選取上，參考衛(wèi)生資源定義與《江蘇省醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃（2017—2020 年）》中規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，選取醫(yī)療人力資源、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施兩方面共5 項主要指標(biāo)進(jìn)行分析，衛(wèi)生人力資源指標(biāo)包括每千人衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、每千人執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)、每千人注冊護(hù)士數(shù)。醫(yī)療服務(wù)設(shè)施指標(biāo)為每千人醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)、每千人床位數(shù)。同時，依照《江蘇省衛(wèi)生資源配置標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，根據(jù)社會與經(jīng)濟(jì)發(fā)展、居民健康狀況、地理等因素，將全省分為蘇南、蘇中、蘇北3 類，用以分區(qū)塊比較全省衛(wèi)生資源配置情況及公平性。

1.2 研究方法

1.2.1 熵權(quán)法

熵權(quán)法是一種客觀賦權(quán)方法。從信息角度來說，熵權(quán)代表該指標(biāo)評價所提供有效信息量的多寡程度。一般來說，指標(biāo)變異程度與信息熵值呈反比，指標(biāo)值變異程度越大，信息熵越小，表示所提供的有效信息量越多，在綜合評價中所能起到的作用也越大，因此，其權(quán)重也就越大；反之亦然。這一方法僅根據(jù)數(shù)據(jù)本身的離散程度計算權(quán)重，可避免主觀因素干擾，使評價結(jié)果更符合客觀實際。步驟如下：

1.2.2 TOPSIS 綜合評價法

TOPSIS 法于1981 年首次提出，其基本原理是在歸一化原始數(shù)據(jù)矩陣的基礎(chǔ)上，建立目標(biāo)空間，將每個評價對象視為該空間上的點(diǎn)，在此空間中找到正理想解與負(fù)理想解2 個特殊點(diǎn)，由此計算各評價對象分別到兩特殊點(diǎn)的空間距離D、D（也稱作歐氏距離），最后根據(jù)目標(biāo)對象與正理想解之間的相對接近度C值的大小進(jìn)行排序。

1.2.3 泰爾指數(shù)

泰爾指數(shù)(Theil index)于1976 年提出，是借助信息熵的概念來分析對象間不公平性與差異性的一種指標(biāo)。其基本思路是將總體差異分解為組間差異和組內(nèi)差異，并測算各部分差異對總體方差的貢獻(xiàn)率。數(shù)值越小，說明差異越??；反之亦然。采用泰爾指數(shù)不僅可以反映江蘇省總體衛(wèi)生資源配置公平性情況，同時還能反映各地區(qū)內(nèi)部與地區(qū)之間的差異。

2 結(jié)果

2.1 指標(biāo)及其權(quán)重計算

每千人醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)、每千人床位數(shù)、每千人衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、每千人執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)、每千人注冊護(hù)士數(shù)均為正向指標(biāo)，因此，不用進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理，直接利用江蘇省13 個市的數(shù)據(jù)計算5 項指標(biāo)的權(quán)重即可，具體結(jié)果見表1。每千人醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)、每千人注冊護(hù)士數(shù)權(quán)重系數(shù)分別為0.27 和0.29，相較于其他指標(biāo)所占權(quán)重較大，說明這2 項指標(biāo)在評價江蘇省衛(wèi)生資源區(qū)域分布中具有重要作用。每千人床位數(shù)的指標(biāo)權(quán)重為0.10，該指標(biāo)對省內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源分布結(jié)果的影響相對較小。

2.2 江蘇省衛(wèi)生資源各區(qū)域配置綜合評價

通過熵權(quán)TOPSIS 法對江蘇省13 個市的衛(wèi)生資源配置水平進(jìn)行綜合評價，具體結(jié)果見表2。江蘇省13 個市的綜合評價值C范圍在0.153～0.654 之間，呈現(xiàn)的差距較大。其中，位于蘇南地區(qū)的南京、無錫及蘇北地區(qū)的徐州三市配置水平較高，排名靠前。蘇南地區(qū)的鎮(zhèn)江，蘇中地區(qū)的揚(yáng)州及蘇北地區(qū)的鹽城三市綜合評價值較低，排名靠后。再以蘇南、蘇中、蘇北地區(qū)整體為樣本，用表1 的指標(biāo)權(quán)重系數(shù)綜合評價3 個地區(qū)的衛(wèi)生資源配置情況。結(jié)果顯示，蘇南衛(wèi)生資源配置水平最高，綜合評價值C達(dá)到0.577，蘇中衛(wèi)生資源配置情況最低，為0.356。總體而言，蘇南、蘇中、蘇北3 個地區(qū)衛(wèi)生資源配置整體上存在差異，蘇南資源配置整體優(yōu)于蘇中、蘇北地區(qū)。

表1 2019 年江蘇省衛(wèi)生資源配置評價指標(biāo)及其熵權(quán)值

表2 2019 年江蘇省13 個市衛(wèi)生資源配置的綜合評價

2.3 江蘇省衛(wèi)生資源配置公平性分析

計算2019 年江蘇省5 項衛(wèi)生資源的泰爾指數(shù)，并劃分蘇南、蘇中、蘇北測算衛(wèi)生資源的地區(qū)間差異和地區(qū)內(nèi)部差異，具體結(jié)果見表3。從總差異看，每千人床位數(shù)的泰爾指數(shù)最小，為0.006，說明全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位配置公平性最高。每千人注冊護(hù)士數(shù)的泰爾指數(shù)最大，為0.018，表明注冊護(hù)士資源配置在5 項指標(biāo)中公平性較弱。每千人醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)、每千人衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)的泰爾指數(shù)也較大，資源配置公平性有待進(jìn)一步提高。從組內(nèi)差異來看，每千人注冊護(hù)士數(shù)組內(nèi)泰爾指數(shù)最大，為0.01，表明注冊護(hù)士的配置在地區(qū)內(nèi)差異較明顯，蘇南、蘇中、蘇北各地區(qū)內(nèi)部各市護(hù)理人力資源配置的均衡性欠佳。從組間差異來看，每千人醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)組間泰爾指數(shù)最大，為0.01，表明醫(yī)療機(jī)構(gòu)配置在三大地區(qū)間存在較大差異。整體上看，相較于組間差異，全省各地區(qū)的組內(nèi)差異更大，每千人床位數(shù)、每千人衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、每千人執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)及每千人注冊護(hù)士數(shù)的組間差異均小于組內(nèi)差異，說明這些資源在蘇南、蘇中、蘇北3 個地區(qū)間配置差異相對較小，而地區(qū)內(nèi)各市之間的相應(yīng)資源配置存在不均衡。

表3 2019 年江蘇省各地區(qū)衛(wèi)生資源配置泰爾指數(shù)

從表4 泰爾指數(shù)的貢獻(xiàn)率來看，每千人醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)的組間貢獻(xiàn)率為69%，遠(yuǎn)高于組內(nèi)貢獻(xiàn)率，說明江蘇省區(qū)域間的每千人醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)差異是造成資源配置不公平的主要原因。每千人床位數(shù)的組內(nèi)貢獻(xiàn)率高達(dá)95%，說明床位數(shù)在各類地區(qū)不同城市間存在明顯差異，資源配置不公平現(xiàn)象較嚴(yán)重，并且是造成江蘇省每千人醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源配置差異的主要原因。

表4 2019 年江蘇省衛(wèi)生資源配置差異對泰爾指數(shù)的貢獻(xiàn)率

3 討論與建議

3.1 優(yōu)化全省各地區(qū)衛(wèi)生資源規(guī)劃

根據(jù)熵權(quán)TOPSIS 綜合分析結(jié)果，江蘇省13 個市的衛(wèi)生資源配置水平差距較大，其中南京、無錫、徐州三市的衛(wèi)生資源配置水平較高，鎮(zhèn)江、揚(yáng)州、鹽城衛(wèi)生資源配置水平較低。整體來看，資源多集中在蘇南地區(qū)，蘇中、蘇北資源配置水平略顯薄弱。江蘇省區(qū)域間衛(wèi)生資源配置不均衡、不充分，與政府的衛(wèi)生資源投入和地區(qū)社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相關(guān)，發(fā)達(dá)地區(qū)具有更高的醫(yī)療服務(wù)水平，能更好地滿足人們多樣性的健康需求，對人才的吸引力也更大，因而基于市場經(jīng)濟(jì)的作用導(dǎo)致衛(wèi)生資源向經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)集中。建議政府加強(qiáng)在衛(wèi)生資源配置中的全局謀劃作用，因地制宜，合理規(guī)劃衛(wèi)生資源。區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃應(yīng)充分考慮各地區(qū)社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展現(xiàn)狀、居民健康水平、地理位置等因素，積極開展調(diào)查研究，深入了解各地區(qū)居民健康狀況及其就醫(yī)需求。進(jìn)一步加大對蘇中、蘇北地區(qū)衛(wèi)生資源的投入與政策傾斜，逐步縮小全省衛(wèi)生資源配置差異。同時，各地區(qū)應(yīng)加強(qiáng)合作，搭建醫(yī)療衛(wèi)生資源共享與交流平臺，通過協(xié)作聯(lián)動發(fā)展，逐步縮小全省衛(wèi)生資源配置差距。

3.2 提升護(hù)理人力資源及醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源配置公平性

根據(jù)泰爾指數(shù)分析結(jié)果，全省衛(wèi)生資源配置整體較均衡，但每千人注冊護(hù)士數(shù)、每千人醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)泰爾指數(shù)偏大，其資源配置公平性較差。其中，蘇南、蘇中、蘇北每千人注冊護(hù)士數(shù)配置存在較大差異，與姚捷等研究結(jié)果相一致，且護(hù)士資源配置不足問題在全國范圍內(nèi)普遍存在。此外，《江蘇省醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃（2017-2020 年）》中提出每千人注冊護(hù)士數(shù)指導(dǎo)性指標(biāo)為3.34，2019 年除蘇南地區(qū)達(dá)標(biāo)外，蘇中、蘇北該項指標(biāo)分別為2.84、3.21，與規(guī)劃目標(biāo)存在一定差距。應(yīng)注重江蘇省衛(wèi)生人力資源配置的結(jié)構(gòu)優(yōu)化，適當(dāng)加大蘇中、蘇北地區(qū)護(hù)士教育培訓(xùn)等資源投入，加大政策傾斜力度，改革完善醫(yī)師及護(hù)士薪酬制度及職稱體系建設(shè)，制定激勵性績效考核、人才吸引制度等。此外，對衛(wèi)生人力資源的配置不僅應(yīng)以人口分布為標(biāo)準(zhǔn)，還應(yīng)考慮地理位置、服務(wù)半徑等因素，縮小區(qū)域間衛(wèi)生人員分布差異，促進(jìn)衛(wèi)生人力配置的公平性與均衡性。此外，應(yīng)進(jìn)一步推動醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)，尤其是完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的配置，促進(jìn)各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)整合、協(xié)同發(fā)展，深入剖析全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源配置不均衡原因，并進(jìn)一步采取優(yōu)化措施。

3.3 聚焦地區(qū)內(nèi)部資源配置不平衡問題

根據(jù)泰爾指數(shù)分析結(jié)果，地區(qū)間衛(wèi)生資源配置的公平性整體上優(yōu)于地區(qū)內(nèi)部，每千人床位數(shù)、每千人衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、每千人執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)及每千人注冊護(hù)士數(shù)的組間泰爾指數(shù)均小于組內(nèi)泰爾指數(shù)，說明相較于地區(qū)間不公平性，這4 類衛(wèi)生資源在蘇南、蘇中、蘇北3 個地區(qū)內(nèi)部之間的配置不公平程度更嚴(yán)重。其次，根據(jù)對泰爾指數(shù)的貢獻(xiàn)率分析結(jié)果，除每千人醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)外，其余指標(biāo)的組內(nèi)貢獻(xiàn)率均大于組間貢獻(xiàn)率，每千人床位數(shù)的組間貢獻(xiàn)率高達(dá)95%，表明地區(qū)內(nèi)部差異是影響全省衛(wèi)生資源配置公平性的主要因素。因此，在注重全省各地區(qū)間醫(yī)療衛(wèi)生協(xié)調(diào)發(fā)展的同時，也需關(guān)注各地區(qū)內(nèi)部存在的資源配置差異。建議在進(jìn)行衛(wèi)生資源配置時充分考慮各地區(qū)地理位置、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、人口需求等差異，推動地區(qū)內(nèi)不同市、機(jī)構(gòu)之間衛(wèi)生資源的合理流動，避免資源過度集中。還應(yīng)構(gòu)建整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，改變原有的資源結(jié)構(gòu)失衡和資源匱乏地區(qū)配置總量不足的狀態(tài)，縮小城鄉(xiāng)間、區(qū)域間和各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的差距。注重遠(yuǎn)程醫(yī)療在各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的應(yīng)用，通過遠(yuǎn)程會診、遠(yuǎn)程教學(xué)等多種形式加強(qiáng)區(qū)域間技術(shù)交流與合作，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的充分利用。