蔡淑云， 李 唯

承德市中心醫(yī)院， 河北 承德 067000

甲狀腺結(jié)節(jié)是常見的甲狀腺疾病，但有良惡性[1]，惡性病灶在發(fā)病初期無明顯癥狀，很容易被漏診。超聲檢查具有無創(chuàng)、方便、成本低和無輻射損傷的特點，首選用于甲狀腺結(jié)節(jié)診斷[2]。甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的彩色超聲圖像容易重疊，區(qū)分存在困難[3]。常規(guī)彩超、超聲彈性成像技術(shù)(ultrasonic elastogra-phy，UE)是近年來常用的檢查手段，廣泛用于肝臟、乳腺和前列腺疾病的臨床診斷，并且UE也開始應(yīng)用于甲狀腺結(jié)節(jié)病變的診斷[4]，但單獨使用UE診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的準(zhǔn)確性較低，需要聯(lián)合其他影像學(xué)方法進(jìn)行診斷。超微血管顯像(superb micro-vascular imaging，SMI)是一種全新的多普勒檢查方法，無需使用造影劑即可顯示細(xì)小的血管[5]。本研究主要探討SMI聯(lián)合UE檢查鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性價值，以在臨床中及時檢出甲狀腺惡性病灶，提高患者生存率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2021年1月經(jīng)我院病理學(xué)確診的甲狀腺結(jié)節(jié)患者80例作為研究對象，共計122枚結(jié)節(jié)。納入標(biāo)準(zhǔn)：有明確的病理結(jié)果；在我院行彩超、SMI及UE檢查；成年患者；患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：UE感興趣區(qū)不能調(diào)節(jié)到≥2倍；有頸部手術(shù)史；結(jié)節(jié)最大直徑≥4 cm；合并有肝腎功能障礙等其他疾病。本次研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1常規(guī)彩超檢查

使用飛利浦EPIQ7彩色多普勒超聲儀，探頭頻率設(shè)置為4～13 MHz?；颊哐雠P，充分暴露前頸部區(qū)域，對甲狀腺區(qū)域進(jìn)行橫向，縱向和平移掃描，并觀察其大小、形狀、邊界、內(nèi)部回聲、內(nèi)部結(jié)構(gòu)和甲狀腺的內(nèi)部有無鈣化等，并觀察甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)及周圍的血流狀況。

1.2.2SMI檢查

采用東芝APLIO500彩色多普勒超聲儀，探頭頻率為5～12 MHz，配置SMI成像軟件。在通過常規(guī)超聲顯示目標(biāo)結(jié)節(jié)后，激活SMI模式，并指示患者屏住呼吸5 s。結(jié)節(jié)的縱向部分用作統(tǒng)一的目標(biāo)切面，采樣框大小設(shè)置為病變大小的2～3倍，并且從多個角度獲得病變內(nèi)部的血流信號，灰階超聲使用儀器的標(biāo)準(zhǔn)甲狀腺條件，將SMI模式的參數(shù)調(diào)整到最佳的血管成像和更低的噪聲：最合適的速度范圍是1.5～2.4 cm/s；增益范圍為80～100 dB；壁過濾的合適范圍是0～100 Hz。

1.2.3UE檢查

采用聲科AIXPLORER彩色多普勒超聲儀，探頭頻率為5～12 MHz，配置UE成像軟件?；颊哐雠P位，將頭偏向一側(cè)，先進(jìn)行常規(guī)超聲檢查以確定甲狀腺結(jié)節(jié)位置，切換至儀器預(yù)設(shè)的甲狀腺超聲彈性成像檢查條件；固定探頭部位，將探頭固定在病變部位并稍作移動，使顯示器的壓力顯示條在2～3之間，并動態(tài)觀察超聲彈性成像圖像。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)

由兩位在甲狀腺超聲領(lǐng)域具有5年經(jīng)驗的醫(yī)生閱片。術(shù)后病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分別比較不同影像學(xué)檢查方法在甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)診斷中的特異性、敏感性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值和診斷符合率。患者甲狀腺結(jié)節(jié)及其周圍的血流分為4級：0級：患者的甲狀腺結(jié)節(jié)周圍沒有血流信號；Ⅰ級：患者的甲狀腺結(jié)節(jié)周圍有短線或點狀的血流信號；Ⅱ級：患者甲狀腺結(jié)節(jié)中的血管走行規(guī)則，血流呈樹突狀；Ⅲ級：患者甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)部可見不同長度的血流帶，血管紊亂，血流網(wǎng)狀和樹突狀[6]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0軟件，UE特征及參數(shù)計數(shù)資料采用例(百分比)[n(%)]表示，組間比較使用χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)：α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果

80例患者共計122枚結(jié)節(jié)中，經(jīng)病理學(xué)檢查：惡性患者48例70枚結(jié)節(jié)(其中乳頭狀癌結(jié)節(jié)59枚、濾泡狀腺癌9枚、髓樣癌2枚)，良性患者32例52枚結(jié)節(jié)(其中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫32枚、甲狀腺腺瘤14、甲狀腺炎6枚)。惡性組和良性組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)。

2.2 SMI判斷結(jié)節(jié)血流分型結(jié)果比較

SMI判斷惡性結(jié)節(jié)血流分型Ⅱ～Ⅲ級比例明顯高于良性結(jié)節(jié)(P<0.05)。見表1。

表1 SMI判斷結(jié)節(jié)血流分型結(jié)果比較

2.3 良惡性結(jié)節(jié)UE特征比較

惡性結(jié)節(jié)形態(tài)規(guī)則、內(nèi)部囊性病變的比例明顯低于良性結(jié)節(jié)(P<0.05)，而邊界不清、縱橫比≥1、低回聲和內(nèi)部鈣化的比例明顯高于良性結(jié)節(jié)(P<0.05)。見表2。

表2 良惡性結(jié)節(jié)UE特征比較

2.4 良惡性結(jié)節(jié)UE參數(shù)比較

惡性結(jié)節(jié)應(yīng)變率比值≥3.79、彈性評分4～5分的比例明顯高于良性結(jié)節(jié)(P<0.05)。見表3。

表3 良惡性結(jié)節(jié)UE參數(shù)比較

2.5 SMI聯(lián)合UE診斷價值

以超聲特征、結(jié)節(jié)血流分型Ⅱ～Ⅲ級應(yīng)變率比值≥3.79、彈性評分4～5分為標(biāo)準(zhǔn)診斷惡性結(jié)節(jié)，聯(lián)合診斷采用并聯(lián)診斷模式(即只要其中一項陽性，即可診斷)，SMI聯(lián)合UE診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的靈敏性和陰性預(yù)測值明顯高于彩超聯(lián)合UE診斷(P<0.05)。見表4。

表4 SMI聯(lián)合UE、彩超聯(lián)合UE診斷價值比較

3 討論

超聲檢查技術(shù)的發(fā)展使可以增加甲狀腺結(jié)節(jié)病變的檢出率，但良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的常規(guī)超聲征象復(fù)雜多樣，且存在交叉，診斷鑒別困難。超聲圖像特征顯示[7-9]，甲狀腺良性結(jié)節(jié)內(nèi)部囊性病變?yōu)橹鳎吔缜逦?，形狀?guī)則；惡性結(jié)節(jié)的內(nèi)部以實性病變?yōu)橹?，出血和壞死的發(fā)生率更高，邊界不清晰，結(jié)節(jié)內(nèi)回聲不均勻，結(jié)節(jié)內(nèi)和周圍的血流信號豐富，某些結(jié)節(jié)鈣化灶呈沙狀變化，縱橫比≥1等。以上結(jié)果在本研究得到證實，本研究中，惡性結(jié)節(jié)形態(tài)規(guī)則、內(nèi)部囊性病變明顯低于良性結(jié)節(jié)(P<0.05)，而邊界不清、縱橫比≥1、低回聲和內(nèi)部鈣化的比例明顯高于良性結(jié)節(jié)(P<0.05)。原因可能是甲狀腺癌的細(xì)胞成分增加，正常濾泡結(jié)構(gòu)消失，間質(zhì)成分減少，導(dǎo)致回聲減少。結(jié)節(jié)的邊緣分為光整及不光整，邊緣不平的結(jié)節(jié)在甲狀腺癌中更為常見。結(jié)節(jié)縱橫比是病灶前后直徑與左右直徑的比值[10]。結(jié)節(jié)的垂直生長通常表明有可能發(fā)生惡性腫瘤，作為良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的高度特異性鑒別指標(biāo)[11]。

早期超聲顯示的病變中的血管實際上是源自微血管網(wǎng)絡(luò)的小靜脈和小動脈，無法觀察到較細(xì)的新血管，而作為一種新的高分辨率多普勒技術(shù)，SMI可以顯示較低的流速，血流信號可以用來反映病灶的血液灌注狀態(tài)，使得微循環(huán)的顯示更加清晰，真實反映腫瘤病變的微血管密度和血管形態(tài)[12，13]。惡性腫瘤的血液供應(yīng)基于病理性微血管的形成；惡性結(jié)節(jié)血管排列紊亂，新的小靜脈較薄，容易被癌細(xì)胞侵襲和發(fā)生血栓，導(dǎo)致靜脈回流紊亂，血流相對減少[14-16]。本研究SMI結(jié)果顯示，惡性腫瘤分型Ⅱ～Ⅲ級比例明顯高于良性結(jié)節(jié)(P<0.05)，分析是SMI使用智能的計算和測量方法來顯示真實的血流信息，并分析雜波的運(yùn)動特征，可以清晰顯示低速微血管和小流速血流，使血流成像更清晰直觀。

超聲彈性成像技術(shù)的彈性評分依據(jù)是病灶組織的柔軟度，比較結(jié)節(jié)的硬度和周圍組織的硬度[17]。通常惡性結(jié)節(jié)的硬度大于良性和正常組織的硬度，這與甲狀腺結(jié)節(jié)的相應(yīng)病理特征密切相關(guān)[18]。本研究中，惡性結(jié)節(jié)應(yīng)變率比值≥3.79、彈性評分4～5分的比例明顯高于良性結(jié)節(jié)(P<0.05)，分析是甲狀腺良性病變的組織中富含神經(jīng)膠質(zhì)成分，這些膠質(zhì)成分可以在顯微鏡下形成不同大小的卵泡，因此它們的硬度相對較小；甲狀腺惡性結(jié)節(jié)在顯微鏡下顯示較多的分支，并且在中心有更多的纖維血管間質(zhì)，間質(zhì)之間通?？梢娚暗[樣的鈣化，增加病灶組織的應(yīng)變率和彈性評分。

灰度超聲檢查是診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的基礎(chǔ)，可以提供甲狀腺結(jié)節(jié)的血流信息[19]。甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的血流信號較為豐富，可以作為診斷的觀察指標(biāo)之一[20]。本研究中，SMI和UE技術(shù)聯(lián)合診斷甲狀腺惡性病變的靈敏性和陰性預(yù)測值明顯高于彩超聯(lián)合UE診斷(P<0.05)。這表明，SMI聯(lián)合UE診斷可以達(dá)到更好的診斷結(jié)果，二者優(yōu)勢互補(bǔ)，既能觀察甲狀腺結(jié)節(jié)的大小、形狀、位置、數(shù)量、內(nèi)部結(jié)構(gòu)和血流動力學(xué)信息，同時反映甲狀腺結(jié)節(jié)的硬度信息，使得甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷更加準(zhǔn)確和全面。

本研究創(chuàng)新性地將SMI和UE技術(shù)進(jìn)行聯(lián)合，診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)，二者發(fā)揮優(yōu)勢互補(bǔ)可以從多個角度檢測病灶，有助于提高病變的檢出率。但本研究也存在一定的局限性，僅收集了少數(shù)病例中的實性甲狀腺結(jié)節(jié)，不包括囊性和混合性囊性與實性結(jié)節(jié)，另外患者呼吸深度也會在一定程度干擾SMI檢測結(jié)果。

綜上，SMI聯(lián)合UE有助于提高甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別能力，值得臨床使用。