管國(guó)義， 馬 樂(lè)

滁州市第一人民醫(yī)院骨科， 安徽 滁州 239000

腰椎間盤突出癥是臨床常見的腰部疾病，一般是各種原因?qū)е伦甸g盤發(fā)生變性、壞死造成髓核突出對(duì)人體神經(jīng)根形成壓迫造成，嚴(yán)重影響患者的身心健康，發(fā)病率呈現(xiàn)升高趨勢(shì),對(duì)腰椎間盤突出癥宜早診斷、早治療[1]，目前，90%的腰椎間盤突出癥患者采取保守治療方法，但評(píng)估療效的手段有多種，例如：X線檢查操作簡(jiǎn)單，但臨床多作為篩查手段；CT可直接地顯示出腰椎間盤的突出節(jié)段、突出程度，具有很大優(yōu)勢(shì)，但作為評(píng)價(jià)患者病變程度及治療效果的報(bào)道較少[2]。本研究分析了腰椎間盤突出癥患者CT影像學(xué)特征與患者癥狀嚴(yán)重程度、治療的關(guān)系，以期為臨床評(píng)估患者病情程度和療效提供相應(yīng)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2021年4月我院腰椎間盤突出癥患者120例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷符合《腰椎間盤突出癥診療指南》[3]中的標(biāo)準(zhǔn)；初治患者；患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有骨質(zhì)疏松癥等其他脊柱疾病。根據(jù)改良的日本骨科協(xié)會(huì)推薦的下腰痛評(píng)估量表[4]，其中輕度(分?jǐn)?shù)≤10分)患者82例，中度(11～20分)患者32例，重度(>20分)患者6例。

1.2 方法

檢查方法：采用東軟全身螺旋CT機(jī)開展檢查，要求掃描層面和椎間隙中心線平行，常規(guī)對(duì)患者L3～S1三個(gè)椎間隙開展檢查，層厚：3 mm，間距：1 mm，傾斜角度：±30°。獲取患者髓核萎縮、瘢痕化或粘連情況，分析CT密度值。圖像兩名5年以上影像經(jīng)驗(yàn)主治以上醫(yī)師進(jìn)行分析、判斷，CT測(cè)量情況包含以下內(nèi)容：髓核脫出率為突出椎間盤最大矢狀徑與同一層面椎管最大矢狀徑的比值×100%。突出層距：檢查平面最上突出層至最下突出層之間距離，提示的是髓核異位的情況；椎間盤突出角：將突出間盤的頂點(diǎn)作為基點(diǎn)，突出的兩邊夾角。

治療方法：患者均給予腰椎牽引、腰背肌功能鍛煉等常規(guī)治療?；颊哐雠P，反向牽引帶固定在患者腋下并系在床頭，上緣固定在髂前上棘系在牽引弓，根據(jù)患者情況逐漸增加牽引重量，每次時(shí)間20 min，1次/d。腰背肌訓(xùn)練按照五點(diǎn)支撐法和三點(diǎn)支撐法進(jìn)行。采取按揉、腰后伸扳以及雙側(cè)斜扳等手法開展推拿治療，每次推拿30 min，推拿結(jié)束患者臥床休息20 min后開始活動(dòng)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 輕度和中重度患者臨床資料、CT影像特征比較

中重度患者年齡、髓核游離椎管內(nèi)比例、萎縮或瘢痕化或粘連比例、山丘狀或其他突出物形狀比例，髓核疝出CT密度>100 Hu比例、額狀位突出c～d域比例、水平面突出3～4區(qū)比例、神經(jīng)根受壓或粘連比例、硬膜囊受壓移位比例顯著高于輕度患者(P<0.05)。見表1。

表1 輕度和中重度患者臨床資料、CT影像特征比較

2.2 癥狀嚴(yán)重程度多因素分析

Logistic回歸分析顯示：髓核突出類型、額狀位突出大小、水平面突出大小、壓迫神經(jīng)根方式是中重度患者的影響因素(P<0.05)。見表2。

表2 癥狀嚴(yán)重程度多因素分析

2.3 治療有效和無(wú)效患者臨床資料比較

120例患者經(jīng)保守治療后，其中治療有效89例，治療無(wú)效31例。分析發(fā)現(xiàn)，治療有效組患者年齡顯著低于治療無(wú)效組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 治療有效和無(wú)效患者臨床資料比較

2.4 治療有效和無(wú)效患者癥狀嚴(yán)重程度、CT影像特征比較

治療無(wú)效患者中，中重度患者占比，以及髓核游離椎管內(nèi)、額狀位突出c～d域、水平面突出3～4區(qū)、神經(jīng)根受壓或粘連、硬膜囊受壓移位的比例，均顯著高于治療有效患者(P<0.05)。見表4。

表4 治療有效和無(wú)效患者嚴(yán)重程度、CT影像特征比較

(續(xù)表1)

指標(biāo)輕度(n=82)中重度(n=38)t/χ2 P 有6(7.32)2(5.26)0.0310.861 無(wú)76(92.68)36(94.74)經(jīng)骨突出 有5(6.1)4(10.53)0.7340.392 無(wú)77(93.9)34(89.47)髓核突出類型 突出42(51.22)4(10.53) 脫出24(29.27)5(13.16) 游離椎管內(nèi)9(10.98)12(31.58)37.3190.000 萎縮或瘢痕化或粘連7(8.54)17(44.74)突出物形狀 弧形45(54.88)10(26.32) 山丘狀30(36.59)21(55.26)13.0330.001 其他7(8.54)7(18.42)髓核疝出CT密度 ≤100 Hu52(63.41)13(34.21)8.9210.003 >100 Hu30(36.59)25(65.79)矢狀面突出大小 1層面24(29.27)11(28.95) 2層面30(36.59)15(39.47)0.110.946 3層面28(34.15)12(31.58)額狀位突出大小 a^b域38(46.34)9(23.68)5.5950.018 c^d域44(53.66)29(76.32)水平面突出大小 1^2區(qū)39(47.56)7(18.42)9.3280.002 3^4區(qū)43(52.44)31(81.58)壓迫神經(jīng)根方式 緊貼44(53.66)12(31.58)5.0860.024 受壓或粘連38(46.34)26(68.42)壓迫硬膜囊方式 脂肪間隙變小或消失52(63.41)11(28.95)12.3700.000 受壓移位30(36.59)27(71.05)

2.5 治療效果多因素分析

將上述有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，治療是否無(wú)效作為因變量進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：年齡、癥狀嚴(yán)重程度、額狀位突出大小、水平面突出大小、壓迫神經(jīng)根方式是治療效果的影響因素(P<0.05)。見表5。

表5 治療效果多因素分析

3 討論

腰椎間盤突出癥是臨床導(dǎo)致下腰痛的主要原因，世界范圍內(nèi)近10%的人受到影響，腰椎間盤突出癥有增加的趨勢(shì)，研究發(fā)現(xiàn)神經(jīng)根的壓迫損傷可造成神經(jīng)內(nèi)毛細(xì)血管通透性增高，導(dǎo)致滲透形成；同時(shí)由于神經(jīng)內(nèi)液壓的升高而影響神經(jīng)根的營(yíng)養(yǎng)輸送，機(jī)械壓迫造成神經(jīng)內(nèi)水腫，進(jìn)一步造成細(xì)胞體的供血減少[5]。影像學(xué)檢查一直是骨科疾病重要的檢查手段，多層螺旋CT診斷水平接近于MRI，有學(xué)者分析CT檢查結(jié)果同腰椎間盤突出癥分型之間存在相關(guān)性規(guī)律，進(jìn)一步證實(shí)了CT檢查能夠提高對(duì)腰椎間盤突出癥患者診斷的準(zhǔn)確率[6,7]。

本研究分析CT檢查同腰椎間盤突出癥患者病變程度之間的關(guān)聯(lián)，腰椎間盤突出癥患者病變?cè)街?，在CT中表現(xiàn)為山丘狀或其他突出物形狀形成更為常見，由于椎間盤纖維環(huán)的解剖特點(diǎn)前方和側(cè)方厚且堅(jiān)韌，后方相對(duì)薄弱，前方有寬大的前縱韌帶緊密附著，后方有縱韌帶疏松相連，因此容易偏側(cè)后型突出且突出物相對(duì)比較大[8]。病變嚴(yán)重患者髓核突出游離椎管，而且隨著病情進(jìn)展會(huì)形成萎縮、瘢痕化甚至粘連，主要是突出物會(huì)刺激組織，疼痛追殲加重，髓核密度越高，說(shuō)明骨質(zhì)骨化的程度越嚴(yán)重，繼而形成結(jié)節(jié)壓迫神經(jīng)根，最終出現(xiàn)磨損等病理變化[9]。

研究顯示，CT具有很高的密度分辯率，其橫斷面對(duì)椎間盤形態(tài)改變較為直觀，能直接顯示椎間盤本身，因此很容易觀察到椎間盤膨隆及椎間盤突出并區(qū)分[10]。本研究發(fā)現(xiàn)：髓核突出類型、額狀位突出大小、水平面突出大小、壓迫神經(jīng)根方式是中重度患者的影響因素，應(yīng)引起臨床重視。有研究發(fā)現(xiàn)髓核突出較重患者因?yàn)椴∏閲?yán)重會(huì)導(dǎo)致髓核密度升高，骨化組織形成骨樣結(jié)節(jié)，產(chǎn)生神經(jīng)根壓迫，因此其壓迫程度可以表明髓核突出情況同周圍組織之間的關(guān)系[11]。有學(xué)者還分析腰椎間盤突出患者病變?cè)絿?yán)重，CT密度值越高，考慮主要是椎管內(nèi)炎癥病變加劇有關(guān)，同本研究結(jié)果一致[12]。還有研究指出，椎間盤突出后可以發(fā)生在運(yùn)動(dòng)階段任意位置，髓核橫截面踢向了髓核突出程度，對(duì)于硬膜囊壓迫反映了髓核同周圍組織結(jié)構(gòu)之間的情況，髓核在橫截面上的突出位置、在橫截面的突出大小及髓核壓迫硬膜囊的程度同病變程度之間關(guān)系緊密[13]。

本研究還對(duì)保守治療前后患者CT變化情況進(jìn)行了分析，保守治療后，治療無(wú)效患者中，中重度、髓核突出游離椎管內(nèi)、萎縮或瘢痕化或粘連、額狀位突出c～d域、水平面突出3～4區(qū)、神經(jīng)根受壓或粘連、硬膜囊受壓移位的比例高于有效患者。保守治療通過(guò)康復(fù)手法等可以促進(jìn)人體血液循環(huán)，加速新陳代謝過(guò)程，改變局部代謝廢物造成肌肉攣縮的惡性循環(huán)，局部肌肉血運(yùn)改善可以進(jìn)一步改善椎管內(nèi)血運(yùn)狀態(tài)，調(diào)整神經(jīng)系統(tǒng)的興奮與抑制，改變了病變組織的滲出和水腫，解除壓迫和對(duì)神經(jīng)的刺激[14]。本研究進(jìn)一步對(duì)影響治療效果因素發(fā)現(xiàn)，年齡、癥狀嚴(yán)重程度、額狀位突出大小、水平面突出大小、壓迫神經(jīng)根方式是治療效果的影響因素，提示通過(guò)對(duì)影響因素研究有助于對(duì)患者治療效果進(jìn)行評(píng)估，尤其是年齡一直是影響患者病變程度的重要因素之一，年齡越大，患者機(jī)體功能退化越嚴(yán)重，而且不容易恢復(fù)，因此病情程度相對(duì)較重，CT影像變化明顯。保守治療可以松解突出組織對(duì)神經(jīng)根造成的壓迫，但是不能使突出的組織有效還納，更不能使突出組織的密度變小，因此突出髓核較大、椎管較小，突出物壓迫神經(jīng)根的程度較重，癥狀體征也比較嚴(yán)重，因此證實(shí)了臨床對(duì)于癥狀體征較輕的患者可以嘗試進(jìn)行保守治療，癥狀體征較嚴(yán)重患者則應(yīng)聯(lián)合其他的治療方法進(jìn)行綜合治療[15]。

本研究利用CT檢查情況同病變程度之間開展了分析腰椎間盤突出癥患者的檢查效果，可以作為客觀、準(zhǔn)確評(píng)估患者疾病嚴(yán)重程度的重要方法，同時(shí)分析了保守治療后CT特征的變化，了解影響治療效果的因素，既可以在臨床評(píng)價(jià)病變程度和預(yù)后具有較高的客觀性與實(shí)用性，同時(shí)全面和準(zhǔn)確地反映本病的病理變化，有助于合理選擇治療方法，評(píng)價(jià)患者預(yù)后。但是本研究納入病例數(shù)量少，而且未能將正常人群的數(shù)據(jù)作正常組對(duì)比，且本研究為回顧性研究，數(shù)據(jù)分布不均可能導(dǎo)致結(jié)果存在偏倚，還需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本數(shù)量、增加觀察指標(biāo)深入分析論證。

綜上，腰椎間盤突出癥CT影像學(xué)特征與患者癥狀嚴(yán)重程度有關(guān)，同時(shí)與治療效果有一定關(guān)系。