詹小霜， 王 迎

1. 江漢大學(xué)附屬醫(yī)院/武漢市第六醫(yī)院， 湖北 武漢 430000； 2. 武漢市武東醫(yī)院， 湖北 武漢 430084

子宮肌瘤是30～50歲女性高發(fā)良性腫瘤之一，患者初期并無特異癥狀，疾病進展后可引發(fā)月經(jīng)異常，進行性痛經(jīng)以及不孕等癥狀[1]。手術(shù)是本病的主流治療方案之一，目前應(yīng)用最廣的施術(shù)方案為微創(chuàng)手術(shù)，如宮腔鏡肌瘤切除術(shù)、腹腔鏡肌瘤剔除術(shù)等，該類手術(shù)具有創(chuàng)傷小、無損子宮解剖結(jié)構(gòu)及生理功能等優(yōu)勢，可在改善患者癥狀的同時維持患者生育能力[2,3]。但對于深層嵌入、體積較大或不利手術(shù)操作的肌瘤，宮腔鏡肌瘤切除術(shù)、腹腔鏡肌瘤剔除術(shù)等施術(shù)方案的治療難度較大[4,5]。超聲引導(dǎo)經(jīng)皮微波消融術(shù)是一種新型的子宮肌瘤治療方案，具有微創(chuàng)、實時監(jiān)控等優(yōu)勢[6]。本研究對腹腔鏡聯(lián)合超聲引導(dǎo)經(jīng)皮微波消融治療子宮肌瘤療效進行探討，分析該改良方案的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1—8月在我院治療的140例子宮肌瘤患者，肌瘤共244枚；年齡25～40歲，平均年齡(32.25±3.22)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)19.85～24.15 kg/m2，平均BMI(21.18±0.69)kg/m2；肌瘤直徑3～10 cm，平均直徑(6.20±0.87)cm；肌瘤分布：肌壁間143枚、黏膜下68枚、漿膜下33枚。納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)超聲、MRI等診斷；符合國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟大會(FIGO)分型中的0～Ⅵ型；希望保留子宮者；10 cm≥肌瘤直徑≥3 cm；患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：有肝腎功能障礙、惡性腫瘤、急性盆腔感染、凝血功能障礙等；術(shù)前接受過其他治療者。研究經(jīng)倫理審查通過后實施。

1.2 方法

1.2.1治療方法

給予患者全麻后，調(diào)整身體高度，讓患者頭低腳高，對臍輪區(qū)域皮膚進行消毒鋪巾，并設(shè)置10 mm切口，置入氣腹針后建立氣腹，隨后置入10 mm Trocar，觀察盆腔結(jié)構(gòu)，分離子宮周圍腸管、筋膜，顯露子宮及肌瘤病灶。根據(jù)腹腔鏡觀察結(jié)果將冷循環(huán)微波消融針置入肌瘤區(qū)域。選用超聲探頭壓迫腹壁，促使腹壁接觸子宮前壁，啟動超聲觀察子宮肌瘤病灶位置，并確定、調(diào)整消融針位置，消融針達到預(yù)定位置后進行消融，功率為50 W，消融時通過腹腔鏡實時觀察瘤體及子宮狀態(tài)。同時選用超聲觀察瘤體消融氣化回聲狀態(tài)，當(dāng)氣化強回聲覆蓋整個瘤體后停止消融操作。如瘤體體積較大，可轉(zhuǎn)化針道進行多次消融。消融結(jié)束后選用超聲觀察消融結(jié)果。記錄患者術(shù)后不良反應(yīng)情況。所有患者隨訪3個月。

1.2.2檢查方法

超聲檢查：患者術(shù)前、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月檢查。使用我院超聲診斷儀(飛利浦公司生產(chǎn))進行子宮掃查，觀察超聲特征變化，記錄肌瘤超聲表現(xiàn)及血流阻力指數(shù)(RI)、數(shù)量、體積等。

實驗室檢查：患者術(shù)前、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月檢查?？崭怪忪o脈血各4 mL，于3500 r/min，6 cm半徑條件下進行離心操作，時長為12 min，收集上清后立即選用放射免疫分析法檢測患者卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)和雌激素(E2)水平，試劑盒由南京信帆生物技術(shù)有限公司提供，相應(yīng)步驟參考說明書進行。

1.2.3消融效果評價

采用公式[7]：病灶消融率=消融后超聲造影病灶無增強部分體積/消融前病灶增強部分體積×100%，其中完全消融為病灶消融率≥80%，瘤內(nèi)及瘤周血流信號消失；大部分消融為病灶消融率60%～79%，瘤內(nèi)大部分區(qū)域無灌注，部分小區(qū)域有灌注；部分消融為消融率30%～59%，瘤內(nèi)大部分區(qū)域有造影劑灌注，小部分區(qū)域無灌注。

1.2.4生活質(zhì)量調(diào)查

所有患者分別于術(shù)后1個月、術(shù)后3個月，采用子宮肌瘤相關(guān)癥狀及生活質(zhì)量(UFS-QOL)調(diào)查問卷[8]對患者生活質(zhì)量進行調(diào)查，該問卷包括癥狀嚴(yán)重程度評分(SSS)和健康相關(guān)生活質(zhì)量(HRQL)評分兩部分，其中SSS評分越高，表明患者癥狀越嚴(yán)重，HRQL評分越高，表明患者生活質(zhì)量越好。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 消融效果

244枚子宮肌瘤中，完全消融151枚，占61.89%；大部分消融77枚，占31.56%，部分消融16枚，占6.55%；肌壁間、黏膜下和漿膜下肌瘤完全消融率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 不同分布肌瘤消融效果比較

2.2 治療前后肌瘤體積比較

術(shù)后1個月、術(shù)后3個月肌瘤體積較術(shù)前降低(P<0.05)，其中術(shù)后3個月明顯低于術(shù)前和術(shù)后1個月水平(P<0.05)。見表2。

表2 治療前后肌瘤體積比較

2.3 手術(shù)前后子宮肌瘤的超聲特征變化

術(shù)前，244個子宮肌瘤的回聲特征主要為低回聲，術(shù)后3個月子宮肌瘤的回聲主要為均質(zhì)等回聲或高回聲，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)前，子宮肌瘤周邊血流呈環(huán)狀、半環(huán)狀或弓狀，內(nèi)部可檢測到血流RI值，子宮肌瘤內(nèi)部血流稀疏或呈棒狀或無血流，術(shù)后3個月復(fù)查超聲，肌瘤周邊及內(nèi)部始終未見血流信號。見表3。

表3 手術(shù)前后子宮肌瘤的超聲特征變化

2.4 治療前后卵巢激素比較

術(shù)前、術(shù)后1個月和術(shù)后3個月患者血清FSH、LH和E2比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 治療前后卵巢激素比較

2.5 治療前后SSS、HRQL評分比較

術(shù)后1個月、術(shù)后3個月SSS評分較術(shù)前明顯降低(P<0.05)，HRQL評分較術(shù)前明顯升高(P<0.05)，其中術(shù)后3個月SSS評分明顯低于術(shù)前和術(shù)后1個月水平(P<0.05)，而HRQL評分明顯高于術(shù)前和術(shù)后1個月水平(P<0.05)。見表5。

表5 治療前后SSS、HRQL評分比較

2.6 不良反應(yīng)

140例患者中，有11例患者術(shù)后12 h內(nèi)出現(xiàn)消融區(qū)輕度疼痛，后續(xù)均自行消失；有8例患者出現(xiàn)陰道排液，均在15 d內(nèi)自行消失；有13例患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，其中有2例體溫>38 ℃，給予物理降溫后恢復(fù)正常，其余未給予處理自行恢復(fù)正常。

3 討論

子宮肌瘤病灶切除術(shù)或子宮切除術(shù)則對患者機體損傷較大，且不適用于有子宮保留或有生育愿望的患者[9]。微波消融術(shù)通常在超聲實時引導(dǎo)下進行施術(shù)，這可有效保障消融的精確性[11]。但對于壁間肌瘤或既往手術(shù)引發(fā)子宮周腸道粘連患者，單純性超聲引導(dǎo)并不能準(zhǔn)確指導(dǎo)消融工作，術(shù)中可能出現(xiàn)腸道或筋膜熱損傷情況[12,13]。而腹腔鏡可于直視下觀察子宮肌瘤患者病灶狀態(tài)，并對病灶周圍腸道、筋膜及臟器進行分離，對保護子宮周圍組織具有重要作用[14]。因而關(guān)于子宮肌瘤消融術(shù)的引導(dǎo)方法應(yīng)用還有待進一步評估研究。

本研究中，244枚子宮肌瘤，完全消融率為61.89%，顯示腹腔鏡聯(lián)合超聲引導(dǎo)經(jīng)皮微波消融術(shù)是一種有效的子宮肌瘤治療方案。本研究還發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡聯(lián)合超聲引導(dǎo)經(jīng)皮微波消融術(shù)對肌壁間、黏膜下和漿膜下肌瘤的消融能力相似，同時術(shù)后1個月、術(shù)后3個月肌瘤體積較術(shù)前降低，其中術(shù)后3個月明顯低于術(shù)前和術(shù)后1個月水平，表明腹腔鏡聯(lián)合超聲引導(dǎo)經(jīng)皮微波消融術(shù)對不同區(qū)域的子宮肌瘤均具有較強消融能力，可有效清除病灶。其原因可能為：腹腔鏡具有的子宮外觀察能力聯(lián)合超聲的子宮內(nèi)部觀察能力讓施術(shù)人員可實時、精確地掌握子宮內(nèi)外的消融靶區(qū)，最大程度降低了子宮內(nèi)膜及周圍組織損傷率，提高了手術(shù)精確性[15]。此外，同類研究發(fā)現(xiàn)，選用的微波消融術(shù)具有較高的熱效率，可有效降低肌瘤區(qū)域血管的“熱沉效應(yīng)”對消融療效的影響，進而提高肌瘤細胞滅活能力，提高療效[16,17]，而且相較射頻消融術(shù)，微波消融術(shù)具有更大的消融范圍，這對大體積肌瘤消融具有重要意義[18]。

觀察患者手術(shù)前后超聲特征發(fā)現(xiàn)，術(shù)前子宮肌瘤的回聲特征主要為低回聲，子宮肌瘤超聲特征具有環(huán)狀增強表現(xiàn)，消融治療后3個月，主要為均質(zhì)等回聲或高回聲，肌瘤周邊及內(nèi)部未見血流信號。

FSH、LH及E2是女性激素的主要內(nèi)容，是女性性器官成熟、性欲及生殖功能維持的重要介質(zhì)。研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前、術(shù)后1個月和術(shù)后3個月患者血清FSH、LH及E2比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明腹腔鏡聯(lián)合超聲引導(dǎo)經(jīng)皮微波消融術(shù)對患者雌激素分泌能力無明顯影響，這與腹腔鏡及超聲共同引導(dǎo)的精準(zhǔn)消融能力有關(guān)，患者性腺軸及內(nèi)分泌功能損傷較小。

患者術(shù)后1個月、術(shù)后3個月SSS評分較術(shù)前降低，HRQL評分較術(shù)前升高，其中術(shù)后3個月SSS評分明顯低于術(shù)前和術(shù)后1個月水平，而HRQL評分明顯高于術(shù)前和術(shù)后1個月水平，表明腹腔鏡聯(lián)合超聲引導(dǎo)經(jīng)皮微波消融術(shù)可有效改善患者癥狀，提高患者生活質(zhì)量。該法可精準(zhǔn)定位，將病灶周圍組織的熱損傷降到最低，患者排異反應(yīng)、陰道排液量較低，組織痙攣及疼痛小，安全性高[19]。

綜上所述，腹腔鏡聯(lián)合超聲引導(dǎo)經(jīng)皮微波消融術(shù)治療子宮肌瘤有較好的療效及安全性，值得臨床使用。