石文達， 崔志新， 張 丹， 李桂萍， 王國玉， 趙曉彬，肖 旭， 王 敏

河北承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院, 河北 承德 067000

肝硬化在國人中發(fā)病率較高，各種病變導致肝細胞出現(xiàn)壞死、再生甚至肝小葉結構被破壞，也是國內(nèi)常見肝臟疾病。肝臟體積可以對肝臟大小和儲備功能進行評價，反映肝臟的大小和容積，同時對肝臟的血流灌注及代償能力進行分析，而且對患者手術情況進行預測并評估殘肝代償功能具有重要價值[1]。多層螺旋CT檢查具有操作便捷的優(yōu)勢，患者在一次短暫屏氣時間通過對全肝進行薄層掃描，可以減少偽影產(chǎn)生，利用注射對比劑對細小血管結構進行顯示，可以提升圖像質(zhì)量，對肝硬化患者肝臟體積和脾臟體積變化與測量提供更為可靠的方法[2,3]。本研究分析了在本地區(qū)肝硬化患者中采用多層螺旋CT(MSCT)評價肝臟體積、脾臟體積，同時分析對患者肝臟儲備功能的評價效果，目的是為本地區(qū)肝硬化人群CT檢查評價提供一定的參考價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采用病例對照的方式進行研究，選取我院2019年7月至2021年3月確診的120例肝硬化患者作為病例組，同期無肝臟疾患的120例志愿者作為對照組；兩組患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、血壓、空腹血糖、是否吸煙和飲酒情況比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)學倫理委員會研究批準后實施。

納入標準：研究對象的年齡范圍為19～80歲；患者具有乙肝病史，符合《慢性乙型肝炎防治指南(2015年版)》[4]中的標準，血清HBsAg、HBV-DNA陽性；患者經(jīng)CT、MRI或肝穿刺活檢等方式診斷為肝硬化[5]；對照組為肝功能正常，無肝臟疾病的志愿者；本研究獲得患者研究對象的知情同意。排除標準：甲狀腺功能疾??；惡性腫瘤患者；凝血功能疾病患者；急性心肌梗死患者；膽道系統(tǒng)結石疾病患者；造影劑過敏患者。

1.2 方法

1.2.1MSCT檢查

患者采用GE公司的GE Light Speed QX/i16層螺旋CT進行MSCT檢查。掃描參數(shù)設定，管電壓：120 kV，管電流：250 mAs，螺距：0.891，床速：47.5 mm/s,旋轉時間：0.5 s，層厚7.5 mm，患者平臥，增強三期分別注射對比劑，動脈期：16～25 s，門靜脈期：35～55 s，延遲期：70～180 s，高壓注射器單相注射，注射速率2.5 mL/s，劑量：70～85 mL，濃度300 mg/mL，掃描范圍自膈頂至肝臟和脾臟的下緣。

圖像導入醫(yī)學影像工作站，使用計算機軟件分析二維肝臟實質(zhì)輪廓圖像，同時獲取肝臟三維空間立體模型獲取實際肝臟體積?；颊叩睦碚摳闻K體積根據(jù)“中國人正常肝臟體積計算公式”估算[4]，理論肝臟體積為613×體表面積+162.8，體表面積為0.0071×身高+0.0133×體重-0.1971。脾臟體積測定采用醫(yī)學影像工作站自帶軟件測量。

1.2.2標準

(1)肝硬化臨床分期標準根據(jù)《Baveno Ⅳ門脈高壓診斷和治療共識》中的標準[5]。1期：患者未見食管胃底靜脈曲張及腹腔積液；2期：患者具有胃底食管靜脈曲張，無上消化道出血病史；3期：患者表現(xiàn)為胃食管靜脈曲張，無上消化道出血，但是有腹腔積液；4期：患者有胃底食管靜脈曲張，有上消化道出血，有腹腔積液。(2)Child-Pugh分級標準對肝硬化患者的肝臟儲備功能可進行評價，主要從患者的一般狀況、腹水、血清膽紅素、血清白蛋白濃度及凝血酶原時間的不同狀態(tài)分為三個層次，分別記以1分、2分和3分，并將5個指標計分進行相加，總和最低分為5分，最高分為15分，從而根據(jù)該總和的多少將肝臟儲備功能分為A、B、C三級。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 病例組和對照組的肝臟、脾臟體積比較

病例組患者的全肝體積、右半肝體積、左內(nèi)葉體積、全肝/脾臟體積值均明顯低于對照組，且差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；病例組患者的脾臟體積、左外葉體積均明顯高于對照組，且差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 病例組和對照組的肝臟、脾臟體積比較

2.2 不同肝功能分級患者的肝臟、脾臟體積比較

病例組肝功能分級C級患者的全肝體積、右半肝體積、左內(nèi)葉體積、全肝/脾臟體積值均明顯低于A+B級患者，且差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；肝功能分級C級患者的尾狀葉體積、脾臟體積均明顯高于A+B級患者，且差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同肝功能分級患者的肝臟、脾臟體積比較

2.3 不同肝硬化臨床分期患者的肝臟、脾臟體積比較

臨床3+4期患者的全肝體積、右半肝體積、左內(nèi)葉體積、全肝/脾臟體積值均明顯低于1+2期，且差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；臨床3+4期患者的尾狀葉體積、脾臟體積均明顯高于1+2期患者，且差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 不同肝硬化臨床分期患者的肝臟、脾臟體積比較

2.4 肝臟、肝臟/脾臟體積比值診斷肝硬化的價值

肝臟/脾臟體積值診斷患者肝硬化的受試者操作特征(ROC)曲線下面積(AUC)值為0.902、靈敏度為88.17%、特異度為82.64%；肝臟體積診斷患者肝硬化的ROC曲線下面積AUC值為0.837、靈敏度為79.04%、特異度為62.33%。見圖1。

圖1 肝臟體積、肝臟/脾臟體積值診斷肝硬化的ROC曲線

2.5 典型病例

圖2為CT肝臟體積測量結果。

圖2 CT肝臟體積測量結果

3 討論

肝硬化屬于臨床常見的慢性肝臟疾病，肝臟發(fā)生彌漫性纖維化改變，形成再生結節(jié)，隨著病情進展可能導致消化道出血、肝性腦病等嚴重并發(fā)癥發(fā)生，是國人中的常見疾病和死亡主要原因之一，對患者身心健康與生存質(zhì)量產(chǎn)生嚴重影響[6]。目前，對肝硬化患者肝臟纖維化程度及肝臟儲備功能的評價對改善患者預后具有重要的意義。傳統(tǒng)的方法為有創(chuàng)性病理學診斷，肝臟活檢具有侵入性，無法開展動態(tài)評估指導后續(xù)治療[7]。本研究中，病例組患者的全肝體積、右半肝體積、左內(nèi)葉體積、尾狀葉體積、脾臟體積、全肝/脾臟體積值均明顯低于對照組，而左外葉體積明顯高于對照組，提示了通過螺旋CT參數(shù)對肝臟體積和脾臟體積測量可以反映出肝硬化患者變化。肝硬化發(fā)生后肝臟纖維化以及再生結節(jié)形成導致肝內(nèi)血管床損害，肝臟的血液循環(huán)異常，門靜脈高壓發(fā)送，脾臟淤血造成了脾臟腫大，因此，肝細胞發(fā)生變形、壞死后肝臟體積縮小，門脈高壓脾臟體積增加，皮內(nèi)形成大量的結締組織，同以往研究結果一致[7]。有報道指出肝硬化患者由于肝細胞炎癥壞死造成肝臟實質(zhì)細胞減少，門靜脈與脾靜脈的血流阻力提高，引發(fā)了肝左外葉體積增大[8]。

有學者發(fā)現(xiàn)，利用MSCT獲取肝臟和脾臟體積進行分析，對健康人群與處于肝纖維化不同階段患者具有一定的臨床診斷價值，同時，不同肝臟纖維化組患者肝臟體積無差異性，但是各組脾臟體積和肝臟/脾臟體積值具有差異，而且隨著肝纖維化階段的提高，脾臟體積和肝臟/脾臟體積值也相應增大，同本研究結果基本一致[9]。本研究顯示，肝功能分級C級患者全肝體積、右半肝體積、左內(nèi)葉體積、尾狀葉體積、脾臟體積、全肝/脾臟體積值均低于A+B級，臨床3+4期患者上述指標均低于1+2期患者，提示患者肝臟功能越差、分期越重，上述指標變化情況越顯著。肝硬化患者門靜脈受壓形成不規(guī)則狹窄，因此肝血管床面積減少，肝臟血液供應以肝左葉為主，因此肝左外葉常增大，肝硬化早期左外葉為維持代償功能需要明顯增大，晚期患者則由于代償能力缺失導致總肝體積縮小，以肝右葉為主[10,11]。肝臟體積對肝臟容量和肝細胞數(shù)量進行顯示，對患者肝臟功能變化進行反映，肝硬化發(fā)生后肝臟體積明顯縮小，肝血液循環(huán)發(fā)生障礙，因此門脈高壓發(fā)生造成脾臟長期淤血形成脾腫大[12,13]。進一步通過ROC曲線繪制發(fā)現(xiàn)，肝臟/脾臟體積值、肝臟體積診斷患者肝硬化的ROC曲線下面積(AUC)值分別為0.902、0.837，提示通過CT對肝臟/脾臟體積值、肝臟體積分析對于診斷肝硬化具有一定的價值。通過上述研究證實了在失代償期肝硬化患者存在肝臟纖維化程度較重，這是由于患者肝臟質(zhì)地較硬，肝細胞壞死、肝臟假小葉形成、纖維結締組織增生，造成肝細胞數(shù)量顯著減少，繼而發(fā)生肝臟體積和脾臟體積變化，同以往研究結果基本一致[14,15]。

本研究分析了肝臟體積和脾臟體積測量在肝硬化患者中的診斷作用，同時也對患者肝臟儲備功能情況進行了分析，CT檢查具有客觀、定量的優(yōu)點，能夠作為肝硬化肝臟儲備功能評估的補充手段，同時也是肝硬化纖維化程度和功能狀態(tài)量化診斷與評估指標。但是，本研究納入病例少，無法了解患者肝硬化進展、預后及生存情況，而且測量過程中可能影響患者結果準確的因素較多，導致結果存在一定的偏倚，還需要今后擴充樣本量、結合其他相關指標深入研究，以期更好地評估肝硬化患者的肝纖維化程度和功能狀態(tài)。

綜上所述，MSCT檢查肝臟體積、脾臟體積對于判斷患者肝硬化及肝臟儲備功能具有較高的臨床參考價值。