李 峰， 邵繼春， 楊劍波， 石 波

成都醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院(核工業(yè)四一六醫(yī)院)， 四川 成都 610051

膀胱腫瘤作為泌尿系統(tǒng)常見疾病，以移行上皮乳頭狀癌多見，其高發(fā)年齡為50～70歲，臨床表現(xiàn)為肉眼血尿、伴或不伴尿頻、尿急、尿痛膀胱刺激征，近年來膀胱占位性病變的發(fā)病率逐年升高，惡性腫瘤由于預后不良，早期診斷和治療至關重要[1]。超聲、CT臨床診斷占位性病變較為常用，但是在良、惡性的鑒別上特異性不高，臨床導致誤診、漏診情況出現(xiàn)，傳統(tǒng)的診斷金標準為膀胱鏡檢查，但是屬于有創(chuàng)檢查，患者痛苦大[2,3]。超聲造影檢查利用造影劑注入過程能夠了解病灶的血流灌注狀況，在動態(tài)的監(jiān)測下對病變開展分析，但是目前在膀胱占位性病變中對于病理分級和分期的研究報道較為少見[4]。本研究以超聲造影為手段，對膀胱占位性病變開展檢查，目的是探討造影特征為臨床良、惡性的鑒別提供相應的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1至12月在我院就診的膀胱占位性病變患者82例(男性59例，女性23例)，共計105個病灶；年齡31～80歲，平均年齡(57.20±11.15)歲；病灶直徑1.0～10.50 cm，平均直徑(5.80±1.10)cm。本研究患者知情同意并經醫(yī)院倫理委員會審核通過。納入標準：年齡>18歲；行手術治療；臨床病例資料完整。排除標準：術前有抗腫瘤治療史等；合并有其他系統(tǒng)惡性腫瘤者。

1.2 方法

1.2.1超聲檢查

采用彩色超聲診斷儀(東芝，Aplio 500)進行超聲檢查，設置檢查所用探頭頻率為2～6 MHz，配備與超聲造影軟件。囑患者喝足量的水以使膀胱充盈，膀胱充盈至檢查要求后，患者仰臥，將探頭置于患者體表，多角度、多切面掃查膀胱部位?；译A條件下觀察病灶的位置、大小、數(shù)目、形態(tài)及回聲特點等。切換至超聲造影模式，所用造影劑為聲諾維(SonoVue)。將SonoVue與5 mL濃度為0.9%的NaCl溶液充分混合，抽出1.6～1.8 mL上述混合物，超聲下于病灶最佳切面經肘靜脈快速推注，同時啟動計時器，注入之后連續(xù)觀察5 min左右。將所獲取的所有影像信息保存，2名高年資超聲醫(yī)師評估。記錄并分析膀胱腫塊大小、形態(tài)、回聲情況及血流情況。通過醫(yī)學影像工作站自帶軟件，獲得腫瘤及周圍組織造影到達時間(arrive time，AT)、達峰時間(time to peak，TTP)、峰值強度(peak intensity，PI)和廓清時間(washout time，WT)。診斷膀胱占位性病變：超聲顯示病變部位膀胱壁處有中低回聲或弱回聲結節(jié)，超聲表現(xiàn)不均，突入膀胱腔內呈乳頭或菜花狀，改變體位不移動；部分位置有星點狀或豐富血流信號，均提示為惡性腫瘤。

1.2.1相關標準

分期標準：共分三期，Ta-1期，病灶增強強度高于基底及周邊膀胱壁肌層組織，消退時間不明顯；病灶基底部膀胱壁呈亮線征，連續(xù)性好，清晰；T2期，<1/2膀胱肌層或膀胱壁與病灶造影增強強度一致；>T3期，膀胱全組織被增強的腫瘤組織替代[5]。分級標準：WHO2004分級法將膀胱尿路上皮腫瘤分為：低度惡性傾向尿路上皮乳頭狀瘤(PUNLMP)、低分級尿路上皮癌(LGC)及高分級尿路上皮癌(HGC)[6]。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 病理結果

術后病理確診惡性病灶61個、良性44個。具體分布見表1。其中，惡性病灶中以膀胱乳頭狀尿路上皮癌最多，良性病灶中以慢性炎癥伴尿路上皮增生最多。

表1 病理結果

2.2 超聲造影診斷膀胱占位性病變的價值

超聲造影診斷膀胱惡性病變結果見表2。診斷靈敏性為90.16%、特異性為90.91%、準確性為90.48%、陽性預測值為93.22%、陰性預測值為86.96%，均高于80%。

表2 超聲造影診斷膀胱占位性病變的價值

2.3 高級別和低級別惡性病灶超聲造影定量參數(shù)比較

由表3可知，高級別病灶的超聲造影定量參數(shù)PI和WT明顯高于低級別病灶(P<0.05)；高級別和低級別病灶的AT和TTP比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表3 不同分級惡性病灶超聲造影定量參數(shù)比較

2.4 不同T分期惡性性病灶超聲造影定量參數(shù)比較

T分期≥T3期病灶PI和WT明顯高于Ta-1期和T2期病灶(P<0.05)；T2期病灶PI和WT明顯高于Ta-1期病灶(P<0.05)；不同T分期病灶的AT、TTP比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 不同T分期惡性病灶超聲造影定量參數(shù)比較

2.5 PI、WT預測惡性病灶分級、T分期的價值

根據(jù)上述結果，本研究選擇PI和WT納入ROC曲線分析。超聲造影定量參數(shù)PI和WT預測高級別病灶的曲線下面積(AUC)分別為0.712和0.888(P<0.05)。見圖1。PI、WT預測T分期≥T3病灶的ROC曲線下面積分別為0.812和0.852(P<0.05)。見圖2。

圖1 PI、WT預測高級別病灶的ROC曲線

圖2 PI、WT預測T分期≥T3病灶的ROC曲線

3 討論

膀胱癌作為常見的惡性腫瘤，可以通過超聲造影向人體注射造影劑的方式進行增強顯影。超聲對臟器及病變血流灌注情況的分析，可以反映腫瘤滋養(yǎng)血管的狀況，對于判斷腫瘤性質具有重要意義[7]。

膀胱惡性腫瘤在二維超聲以菜花狀或乳頭狀最為常見，一般突入膀胱腔內，特別是當血流信號豐富的時候[8,9]。良性病變一般對膀胱壁不形成侵犯，因此膀胱壁結構完整，而且腫塊縱橫徑比值低于1，腫物與肌層的分界相對清晰，黏膜層不規(guī)則增厚[10]。此外還有研究稱[11]，超聲造影下，膀胱惡性腫瘤與正常膀胱壁組織相比，具有快進慢退的增強超聲特征?；谏鲜鎏攸c，本研究將超聲造影應用于膀胱占位性病變的良、惡性鑒別，結果顯示，超聲造影診斷膀胱惡性病變的靈敏性和特異性均達到90%，超聲造影對于膀胱占位性病變良惡性診斷效果較好。超聲造影能夠對“血池”進行顯像，可以較靈敏地捕捉到病灶內部的低速血流信號，提高低血流信號的顯示率，對膀胱病變程度及血流學特征進行良好的顯示，進而判斷腫瘤性質。本研究還發(fā)現(xiàn)，高級別惡性病灶PI和WT明顯高于低級別惡性病灶，且膀胱惡性腫瘤病灶級別越高，PI和WT越高；T分期≥T3期病灶PI和WT明顯高于Ta-1期和T2期病灶；T2期病灶PI和WT明顯高于Ta-1期病灶，因此，采取超聲造影檢查對膀胱腫瘤患者的臨床治療及預后評價具有重要指導作用。原因可能是：注射造影劑后膀胱惡性腫瘤造影劑充填峰值強度高,而正常組織造影劑充填強度低；膀胱癌屬于血液供應豐富的腫瘤，超聲造影能顯著增強膀胱癌的多普勒血流信號，更完整描繪腫瘤血供狀況[12,13]。有學者研究認為，超聲造影檢查對于膀胱癌分期與腫瘤病理級別可以進行分析，腫瘤惡性程度越高生長越迅速，新生血管越多，血管的密集程度高，腫瘤分級相對高，同本研究結果一致[14]。

超聲造影在二維超聲多切面掃查顯示的基礎上能清晰顯示膀胱癌的形態(tài)、大小、腫瘤的肌層侵犯層次及血流灌注情況。以往有研究發(fā)現(xiàn)[15]，超聲造影較CT檢查的準確率高，分析超聲造影圖像結果可以提高腫瘤與周圍組織差異性的診斷及鑒別診斷，有助于膀胱占位性病變的T分期、病理分級的評估，并能夠為手術方式的選擇提供可靠依據(jù)。本研究繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)，PI和WT在預測病灶分級和分期方面具有較好的靈敏性和特異性；且利用超聲造影檢查對膀胱占位性病變進行良惡性鑒別時，也證實了膀胱癌是一種血供豐富的腫瘤，造影檢查可以完整描繪腫瘤血供狀況，這一特性在診斷膀胱占位性病變中發(fā)揮了顯著的作用。此外，分期和分級有助于術前診斷、修正治療方案及進一步評估手術風險，對指導腫瘤治療具有重要的臨床應用價值。但是本研究由于納入的病例數(shù)量少，因此在高級別與低級別病例數(shù)量之間存在一定的比例失衡，還需擴充樣本量進一步論證分析。

綜上，超聲造影在膀胱占位性病變診斷以及術前T分期、病理分級中有較好的應用價值，值得臨床使用。