李 春， 孫艷芳， 楊 一， 王會敏， 周 思

1. 武漢市第三醫(yī)院(武漢大學(xué)附屬同仁醫(yī)院)產(chǎn)科， 湖北 武漢 430070；2. 武漢市第三醫(yī)院(武漢大學(xué)附屬同仁醫(yī)院)超聲科， 湖北 武漢 430070；3. 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬湖北婦幼保健院超聲診斷科， 湖北 武漢 430070

胎兒宮內(nèi)窘迫是新生兒窒息的重要危險因素，同時也是圍生兒死亡的重要原因，因此早期診斷對本病防治具有重要作用[1]。母胎動態(tài)心電圖心電監(jiān)測(Holter)是臨床常用的胎兒生物物理活動檢測技術(shù)，可有效分析胎兒宮內(nèi)狀態(tài)，并記錄母嬰心率及子宮收縮情況，進(jìn)而為胎兒宮內(nèi)窘迫等疾病診斷提供參考[2]。但有研究認(rèn)為[3]，Holter檢測指標(biāo)易受患者活動、外部濕度環(huán)境等其他因素影響，敏感性較低。超聲檢查則是臨床應(yīng)用最廣的胎兒宮內(nèi)窘迫診斷技術(shù)，具有成像清晰、醫(yī)療支出低廉等優(yōu)勢[4,5]。已有研究表明[6]，彩色多普勒超聲(color Doppler flow imaging，CDFI)具有的臍動脈、大腦中動脈的阻力指數(shù)(RI)、搏動指數(shù)(PI)、收縮期與舒張期峰值血流比值(S/D)、Tei指數(shù)可有效提示胎兒心肌狀態(tài)，因此對胎兒宮內(nèi)窘迫預(yù)測具有重要意義，具有進(jìn)一步研究的價值。故而，為提高胎兒宮內(nèi)窘迫檢出效果，本研究擬在Holter的基礎(chǔ)上對孕婦進(jìn)行CDFI檢測，以分析該聯(lián)合檢測方案在胎兒宮內(nèi)窘迫中的預(yù)測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年10月至2020年2月在我院產(chǎn)前登記、分娩的153名孕婦作為研究對象。其中53例出現(xiàn)胎兒窘迫癥狀的孕婦作為窘迫組，孕婦年齡22～36歲，平均年齡(28.8±3.1)歲，選擇同期未出現(xiàn)胎兒窘迫癥狀的100例孕婦作為對照組，孕婦年齡22～36歲，平均年齡(28.6±3.4)歲。本研方案符合醫(yī)學(xué)倫理委員會的要求。納入標(biāo)準(zhǔn)：宮內(nèi)窘迫的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《婦產(chǎn)科學(xué)》第九版[7]中的標(biāo)準(zhǔn)：新生兒1 min Apgar評分≤7分、羊水污染2度或3度且伴有胎心監(jiān)護(hù)異常、新生兒頭皮血?dú)鈖H<7.2；孕婦年齡范圍22～36歲；孕婦為單胎、頭位妊娠；孕周≥32周；患者及家屬知情同意并簽字。排除標(biāo)準(zhǔn)：藥物過敏史；獲得性免疫缺陷綜合征；子宮肌瘤；先天畸形、染色缺陷等。窘迫組和對照組孕婦年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、孕周、孕次、產(chǎn)次比較，具有較好的可比性，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1Holter監(jiān)測方法

選用英國Monica公司生產(chǎn)的AN24 Holter監(jiān)護(hù)儀，將5個電極黏貼至孕婦臍部正上3 cm，左側(cè)5/10 cm，右側(cè)10 cm，恥骨聯(lián)合上側(cè)6 cm處，對孕婦進(jìn)行持續(xù)監(jiān)護(hù)，時長為12～24 h。監(jiān)測兩組胎兒的胎兒心率基線(BFHR)、胎兒心率短變異(STV)、胎兒心率減速力(DC)、胎兒心率加速力(AC)、高變異周期所占比例(PEHV)、低變異周期所占比例(PELV)。同時選用深圳市奧生科技有限公司SZOSEN母嬰監(jiān)護(hù)儀檢測胎兒胎心。

1.2.2CDFI檢測

選用美國GE Voluson E8彩超儀，2.0～8.0 MHz探頭，囑孕婦排空膀胱，待其平臥或側(cè)臥后，經(jīng)腹部凸陣探頭從胎兒臍帶胎盤端至胎兒臍部行多切面全面檢查，將取樣容積置放于MCA的起始段近1/3處，取樣容積2～3 mm，聲束與血流束夾角為0°，當(dāng)監(jiān)視屏上出現(xiàn)連續(xù)4～6個均勻一致、邊界清晰的多普勒頻譜時，即凍結(jié)圖像，記錄超聲儀顯示的胎兒的臍動脈、大腦中動脈RI、PI和S/D，并計算Tei指數(shù)。

1.3 標(biāo)準(zhǔn)

胎心監(jiān)測提示疑似胎兒宮內(nèi)窘迫，同時臍動脈血流參數(shù)S/D值>3.0，或大腦中動脈血流參數(shù)S/D值>3.0，或Tei指數(shù)>0.45，其中任何一項符合即可判斷為陽性[8]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組Holter監(jiān)測參數(shù)比較

窘迫組的BFHR、STV、DC、AC、PEHV測定值與對照組孕婦比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；窘迫組的PELV測定值顯著高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組Holter監(jiān)測參數(shù)比較

2.2 兩組臍動脈、大腦中動脈參數(shù)及Tei指數(shù)比較

窘迫組的胎兒臍動脈、大腦中動脈的RI、PI、S/D測定值均顯著高于對照組孕婦，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2、表3。窘迫組的Tei指數(shù)值(0.49±0.05)顯著高于對照組的(0.40±0.06)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組臍動脈參數(shù)比較

表3 兩組大腦中動脈參數(shù)比較

2.3 PELV測定值預(yù)測胎兒窘迫的ROC曲線

繪制ROC曲線，分析結(jié)果顯示，PELV測定值預(yù)測胎兒窘迫的最佳臨界值為18.68%、曲線下面積(AUC)為0.655。見圖1。

圖1 PELV測定值預(yù)測胎兒窘迫的ROC曲線

2.4 預(yù)測價值分析

PELV截斷值、臍動脈S/D值、大腦中動脈S/D值、Tie指數(shù)診斷胎兒宮內(nèi)窘迫結(jié)果見表4、表5、表6，診斷學(xué)價值指標(biāo)見表7?？芍篜ELV、臍動脈S/D值、大腦中動脈S/D值、Tei指數(shù)四項指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測胎兒窘迫的靈敏度為90.57%、特異度為87.00%，均高于單獨(dú)指標(biāo)；四項指標(biāo)比較，Tei指數(shù)具有更高的敏感度和特異度。

表4 PELV預(yù)測胎兒宮內(nèi)窘迫情況

表5 臍動脈S/D值、大腦中動脈S/D值、Tei指數(shù)預(yù)測胎兒宮內(nèi)窘迫情況

表6 PELV+臍動脈S/D值+大腦中動脈S/D值+Tei指數(shù)預(yù)測胎兒宮內(nèi)窘迫情況

表7 各項指標(biāo)及四項指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用預(yù)測胎兒宮內(nèi)窘迫的價值

3 討論

胎兒宮內(nèi)窘迫時間越長，胎兒腦及神經(jīng)系統(tǒng)所受的缺氧性損傷越嚴(yán)重，其預(yù)后也越差。因此，產(chǎn)前準(zhǔn)確地預(yù)測胎兒宮內(nèi)窘迫并積極干預(yù)對降低圍生兒神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，減輕圍生兒致殘及死亡率具有重要作用[9]。Holter監(jiān)護(hù)系統(tǒng)是臨床常用的心電監(jiān)測技術(shù)，可通過黏附電極來獲取母嬰心電或肌電信號，經(jīng)處理后生成BFHR、STV、DC、AC等指標(biāo)，用以記錄母嬰心率及子宮收縮狀況[10]。本組研究發(fā)現(xiàn)，窘迫組的BFHR、STV、DC、AC、PEHV測定值與對照組孕婦比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與BFHR、STV、DC、AC、PEHV等值敏感性較差有關(guān)，這些指標(biāo)易因母嬰心率混淆而出現(xiàn)誤差，同時還易受妊高癥、妊娠糖尿病、胎兒生長受限等妊娠期并發(fā)癥影響[11]。PELV值是評價胎兒睡眠周期心率變異指標(biāo)，既往研究顯示[12]，在胎兒STV相似的情況下，PELV值的增高意味著胎兒代謝性酸中毒、慢性低氧血癥合并率顯著增高。本組研究發(fā)現(xiàn)，窘迫組的PELV測定值高于對照組，表明Holter PELV值可用于預(yù)測胎兒宮內(nèi)窘迫。有研究[13]選用Holter監(jiān)護(hù)系統(tǒng)對臨產(chǎn)孕婦進(jìn)行全程監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，宮內(nèi)窘迫胎兒PELV值均高于健康對照組，這與本組研究結(jié)果相似，提示Holter監(jiān)護(hù)系統(tǒng)是一種可行的胎兒宮內(nèi)窘迫預(yù)測方案。

彩超可清晰顯示胎兒宮內(nèi)發(fā)育狀態(tài)，并提示組織、器官血流變化情況，臨床可通過觀察胎兒血管動力學(xué)指標(biāo)來分析胎兒血氧供應(yīng)狀態(tài)，進(jìn)而為胎兒功能窘迫預(yù)測提供有效參考[14]。隨著孕周進(jìn)展，胎盤將逐步成熟，內(nèi)側(cè)動脈也隨之增粗增多，其血流量也隨之增加，PI、RI、S/D值則逐步下降，表現(xiàn)為“血量增多，血管阻力下降”特征，用以滿足胎兒發(fā)育所需的血氧供給，當(dāng)胎兒出現(xiàn)宮內(nèi)窘迫癥狀時，其外周阻力將增加，PI、RI、S/D等值也將隨之上升[15]。本組研究中，窘迫組的臍動脈、大腦中動脈的PI、RI、S/D測定值均高于對照組孕婦，這佐證了前述結(jié)論。Tei指數(shù)多用于胎兒心室功能評價工作中，該指標(biāo)具有獲取簡便、結(jié)果不受胎兒心臟結(jié)構(gòu)影響等優(yōu)勢[16]。本組研究中，窘迫組的Tei指數(shù)高于對照組，原因為：胎兒功能發(fā)生窘迫后，缺氧引發(fā)的酸中毒現(xiàn)象將導(dǎo)致胎兒心肌細(xì)胞代謝障礙，并促使等容收縮期增加，射血時間下降，進(jìn)而導(dǎo)致Tei指數(shù)上升[17]。

從診斷效能來看，PELV測定值預(yù)測胎兒窘迫的最佳臨界值為18.68%、曲線下面積(AUC)值為0.655，表明PELV測定值的胎兒宮內(nèi)窘迫診斷敏感性一般。有研究發(fā)現(xiàn)[18]，Holter檢測系統(tǒng)的STV、DC等指標(biāo)對胎兒宮內(nèi)窘迫預(yù)測能力較差，可能與胎兒自主神經(jīng)發(fā)育差異有關(guān)，而PELV測定值的預(yù)測效能較STV、DC等指標(biāo)更高，這一定程度上佐證了筆者的結(jié)論。本組研究，PELV+臍動脈S/D值+大腦中動脈S/D值+Tei指數(shù)聯(lián)合預(yù)測胎兒窘迫的靈敏度為90.57%、特異度為87.00%、陽性預(yù)測值為78.69%、陰性預(yù)測值為94.57%，均高于單獨(dú)指標(biāo)，表明Holter聯(lián)合彩超可獲得更高的胎兒宮內(nèi)窘迫預(yù)測效能。

目前臨床研究中使用Holter監(jiān)護(hù)系統(tǒng)聯(lián)合CDFI用于胎兒宮內(nèi)窘迫的早期診斷價值尚不十分明確，本研究將兩種診斷結(jié)果進(jìn)行聯(lián)合分析，以期提高診斷效率，早期檢出胎兒窘迫等不良的母嬰結(jié)局，以指導(dǎo)臨床及時作出治療方案，提高母嬰結(jié)局安全性。但本研究仍存在一定的局限性，研究樣本量較少，結(jié)果的精確度仍需要進(jìn)一步分析驗證。

綜上所述，單用Holter預(yù)測胎兒宮內(nèi)窘迫敏感性較差，而如聯(lián)合應(yīng)用CDFI則可獲得更高的胎兒宮內(nèi)窘迫預(yù)測效能。其中Tei指數(shù)可準(zhǔn)確反映胎兒心肌做功水平，為胎兒宮內(nèi)窘迫診斷提供直觀的參考意見，這是其他指標(biāo)所不具備的。