周大為， 鄭 麗， 梁發(fā)東， 朱征濤， 陳 捷

上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院， 上海 201900

超聲引導(dǎo)經(jīng)皮腎穿刺活檢術(shù)是臨床診斷腎臟疾病的重要方法，但是該操作具有創(chuàng)傷，同時(shí)腎臟活檢極易導(dǎo)致各種并發(fā)癥發(fā)生，最為常見的是術(shù)后出血，近年來超聲引導(dǎo)經(jīng)皮腎穿刺活檢在臨床開展應(yīng)用，但是仍有報(bào)道活檢術(shù)后出血的發(fā)生率居高不下[1]。對于腎臟穿刺活檢術(shù)后出血發(fā)生因素的研究越來越多，通過對風(fēng)險(xiǎn)因素分析能夠指導(dǎo)臨床做好預(yù)防，減少出血并發(fā)癥發(fā)生，但是目前由于納入標(biāo)準(zhǔn)不同及缺乏規(guī)范的隨訪觀察，導(dǎo)致臨床報(bào)道的結(jié)果存在較大差異，而且在本地區(qū)對于腎穿刺出血風(fēng)險(xiǎn)因素報(bào)道極為少見[2]。本研究對超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺活檢術(shù)后嚴(yán)重出血危險(xiǎn)的影響因素進(jìn)行了深入分析，以期為臨床提供指導(dǎo)和依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2017年1月至2020年12月在我院行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺活檢術(shù)患者512例，其中，男性348例，女性164例；年齡<50歲228例，≥50歲284例；伴有高血壓104例，糖尿病93例；納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～70歲；術(shù)前1周內(nèi)未使用影響凝血功能的藥物；有腎活檢指征：無癥狀性尿異常、肉眼血尿、腎病綜合征、腎炎綜合征、慢性腎功能不全、急性腎損傷及其他；臨床資料保存完整；患者家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：已行透析治療者；有腎移植或手術(shù)史者。

1.2 方法

(1)資料收集。對患者的年齡、性別、肌酐、血小板、纖維蛋白原、尿毒素、白蛋白等指標(biāo)進(jìn)行記錄，計(jì)算腎小球?yàn)V過率。對病理診斷資料進(jìn)行收集，將收集的信息錄入計(jì)算機(jī)并進(jìn)行分析。

(2)實(shí)驗(yàn)室檢查。抽取患者空腹靜脈血3 mL，2000 r/min離心30 min，采用貝克曼ACL5821全自動(dòng)生化分析儀，試劑盒為南京建成生物工程研究所提供，血肌酐(Scr)、纖維蛋白原、尿素氮(BUN)、白蛋白按照電化學(xué)分析法測定，血紅蛋白(Hb)、血小板(PLT)計(jì)數(shù)采用全血細(xì)胞分析儀測定，應(yīng)用Compact BE全自動(dòng)血凝儀測定APTT、PT變化。

采用ELISA法檢測表皮生長因子受體(EGFR)水平，試劑盒購自R&D公司，操作方法參照試劑盒說明書。先按試劑盒說明將不同濃度的標(biāo)準(zhǔn)品加入微孔反應(yīng)板中，100 μL/孔，隨后按要求加入生物素化抗體、酶結(jié)合物工作液、顯色劑、終止液，振蕩混勻。最后，于酶標(biāo)儀下在490 nm處測出標(biāo)準(zhǔn)品每孔的吸光度，繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線后，將待測樣品的吸光度代入標(biāo)準(zhǔn)曲線中，計(jì)算出待測樣品的EGFR含量。

(3)超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺活檢。超聲診斷儀為日本佳能阿波羅i900彩色超聲診斷儀，探頭頻率為3.5 MHz，患者俯臥，超聲檢查對患者腎臟集合部密度、腎實(shí)質(zhì)、大小、位置確定，右腎穿刺，麻醉滿意后借助超聲顯示進(jìn)針至腎背膜外腎周脂肪囊，垂直進(jìn)針，達(dá)到腎背膜板肌并快速拔針取出腎組織，活檢進(jìn)針2～3針/次，送病理檢查。

(4)術(shù)后出血定義。輕度出血：B超顯示腎周圍包膜下小血腫，直徑<5 cm，可自行吸收；中度出血：有肉眼血尿和(或)B超顯示腎周圍包膜下血腫，直徑≥5 cm，需住院觀察；重度出血：術(shù)后出現(xiàn)低血壓、血色素下降(紅細(xì)胞比容下降≥10%)，需要輸血。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 出血并發(fā)癥發(fā)生情況

512例患者術(shù)后發(fā)生出血并發(fā)癥患者65例，出血并發(fā)癥發(fā)生率為12.70%，其中，輕度出血40例、中度出血21例、重度出血4例。中度和重度出血患者納入嚴(yán)重出血組，其余患者作為對照組進(jìn)行分析。

2.2 兩組臨床資料比較

嚴(yán)重出血組超聲皮髓質(zhì)分界不清、Scr明顯高于對照組(P<0.05)，而eGFR、Hb和PLT明顯低于對照組(P<0.05)；嚴(yán)重出血組和對照組性別、年齡、身高、體重、收縮壓、舒張壓等資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.3 兩組腎臟病理類型比較

嚴(yán)重出血組和對照組腎臟病理類型比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組腎臟病理類型比較

2.4 多因素分析結(jié)果

將患者臨床資料作為自變量，是否嚴(yán)重出血作為因變量進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：超聲皮髓質(zhì)分界不清、Scr、Hb、eGFR是超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺活檢術(shù)后嚴(yán)重出血的影響因素(P<0.05)。見表3。

表3 多因素分析結(jié)果

3 討論

腎臟活檢目前是診斷腎臟疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，腎臟活檢術(shù)的應(yīng)用在腎臟病理學(xué)發(fā)展中發(fā)揮了重要的作用，在探討腎臟疾病發(fā)病機(jī)制、明確病因、指導(dǎo)治療以及判斷預(yù)后中提供了重要的依據(jù)[3,4]。目前臨床對于腎穿刺發(fā)生出血的概率報(bào)道不一，國內(nèi)一般為7.7%～30.3%，本研究中出血并發(fā)癥發(fā)生率為12.70%，相對偏低，也可能由于選擇復(fù)查超聲的時(shí)機(jī)不一有關(guān)，部分患者未在活檢術(shù)后3 d進(jìn)行復(fù)檢導(dǎo)致部分血腫漏診[5,6]。穿刺后出血可引發(fā)一些并發(fā)癥，可能延長住院治療時(shí)間。目前，針對超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺活檢術(shù)后嚴(yán)重出血危險(xiǎn)的影響因素的研究較少。本研究基于上述問題進(jìn)行探討，以期為臨床診療提供依據(jù)。

本研究分析了腎穿刺活檢發(fā)生出血的風(fēng)險(xiǎn)因素，患者腎臟功能指標(biāo)異常是重要的風(fēng)險(xiǎn)因素，本研究中腎臟活檢后出血并發(fā)癥發(fā)生率為12.70%，分層研究顯示，嚴(yán)重出血患者表現(xiàn)為超聲皮髓質(zhì)分界不清、Scr明顯升高，eGFR顯著降低。Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)超聲皮髓質(zhì)分界不清、Scr是超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺活檢術(shù)后嚴(yán)重出血的影響因素。提示Scr水平升高、eGFR水平降低反映了腎臟血液供應(yīng)差，腎臟活檢過程中損傷血管的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)降低，出血的概率也會(huì)降低[7]。超聲檢查皮髓質(zhì)分界不清可影響醫(yī)師的操作，發(fā)生出血風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)相應(yīng)增加[8]。以往研究發(fā)現(xiàn)[9,10]，部分患者在穿刺針觸及腎包膜時(shí)，還會(huì)發(fā)生應(yīng)激性體位改變，穿刺針刮傷腎包膜會(huì)引起血腫及出血。穿刺時(shí)進(jìn)針過程中穿刺針必須在超聲屏幕上肉眼可見，以避免腎內(nèi)出血，也減少腎周及出血。

本研究顯示嚴(yán)重出血患者Hb和PLT顯著降低。有研究報(bào)道活檢前Hb和PLT水平較低的患者有更高的紅細(xì)胞輸注率，貧血程度嚴(yán)重有可能代表患者本身存在嚴(yán)重的慢性腎臟疾病或其他合并癥，這將可能增加術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)，因此考慮到活檢前Hb和PLT水平較低的患者，即使在失血量較小后仍可能需要輸注紅細(xì)胞[11]。結(jié)合本研究結(jié)果，細(xì)胞膜中含大量磷脂及糖蛋白，穿刺后，腎臟細(xì)胞膜受到刺激后可使PLT激活，增強(qiáng)機(jī)體的凝血功能，若機(jī)體內(nèi)PLT水平降低，機(jī)體凝血功能受到抑制，導(dǎo)致出血。Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，Hb水平降低是超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺活檢術(shù)后嚴(yán)重出血的影響因素。Hb是凝血相關(guān)指標(biāo)，腎臟活檢后，機(jī)體細(xì)胞膜通透性發(fā)生變化，Hb水平降低，凝血功能降低，出血的概率增加。在對病理類型分析發(fā)現(xiàn)，不同的病理類型腎臟疾病患者在穿刺活檢后發(fā)生出血情況不具有差異性，提示了病理類型對于出血發(fā)生不具有明顯的影響。

有研究[12，13]指出，高血壓腎臟損傷是影響活檢后出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，高血壓腎臟損傷會(huì)導(dǎo)致腎小動(dòng)脈的玻璃樣變和肌內(nèi)膜增厚，一旦腎小動(dòng)脈發(fā)生某種程度的病變，供應(yīng)腎臟的血流就會(huì)減少，便會(huì)使腎小球和腎小管出現(xiàn)相應(yīng)的缺血性損害，腎小球呈缺血性改變，腎臟血管的改變最終可導(dǎo)致腎小管萎縮和間質(zhì)纖維化，使供應(yīng)腎臟血流的腎小動(dòng)脈的結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，對腎小球和腎小管造成不同程度的損傷，容易導(dǎo)致活檢后出血的發(fā)生，但是本研究中血壓未出現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，考慮可能與入組患者數(shù)量少以及入組病例選擇性單一有關(guān)。因此，開展穿刺前要重視對患者情況的評估，如是否有高血壓病史及穿刺前血壓情況，同時(shí)術(shù)前注意消除患者緊張情緒，血壓控制在正常范圍[14]；對于術(shù)前血小板、紅細(xì)胞降低患者，以及有高血壓病史患者需提高警惕，如果患者出現(xiàn)血管硬化則收縮功能減弱，存在以上情況患者有出血風(fēng)險(xiǎn)[15]。

本研究對腎活檢后出血的影響因素進(jìn)行了深入分析，認(rèn)為超聲皮髓質(zhì)分界不清、Scr、Hb、eGFR在臨床值得密切關(guān)注，但是，本研究入組病例數(shù)量有限，且屬于回顧性分析，人為因素會(huì)對結(jié)果產(chǎn)生影響，此外，未能對出院后遲發(fā)性出血進(jìn)行分析，還需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量、延長隨訪時(shí)間論證分析。因此，提示臨床在開展超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺活檢術(shù)中要灌注皮髓質(zhì)分界、Scr、Hb及eGFR等變化，分析患者出血傾向，盡可能減少并發(fā)癥發(fā)生。