易懷紅， 周 興， 蔡斐斐

溧陽(yáng)市人民醫(yī)院超聲科， 江蘇 溧陽(yáng) 213300

臨床中冠心病是一種常見的疾病，其病程很長(zhǎng)[1]。相關(guān)數(shù)據(jù)表明，冠心病的發(fā)病率正在逐年增加。在冠心病患者中，由于心肌血氧供應(yīng)失衡，影響心臟收縮功能，相應(yīng)節(jié)段的心肌運(yùn)動(dòng)功能受到影響，影響心肌泵血功能，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心力衰竭和嚴(yán)重的室性心律失常，及時(shí)對(duì)冠心病進(jìn)行確診及采取有效治療對(duì)于改善患者預(yù)后具有重要意義，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)是治療冠心病的重要方法[2,3]。有研究表明，對(duì)于冠心病的診斷中，節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常是一項(xiàng)重要的依據(jù)[4]。以往，常用心電圖檢查輔助檢查，但是對(duì)于具有特殊表現(xiàn)的患者的檢查效果不理想，容易導(dǎo)致漏診、誤診[5]。冠狀動(dòng)脈造影在臨床中應(yīng)用廣泛，其可作為冠心病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但其具創(chuàng)傷性，檢查成本較高，對(duì)技術(shù)操作的要求高[6]。以往研究針對(duì)超聲心動(dòng)圖與冠狀動(dòng)脈診斷的準(zhǔn)確性研究發(fā)現(xiàn)，超聲心動(dòng)圖診斷可以對(duì)是否存在冠狀動(dòng)脈病變、狹窄程度、病變血管的位置進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，超聲心動(dòng)圖診治與冠狀動(dòng)脈造影相比具有無創(chuàng)性、經(jīng)濟(jì)性[7]。目前，超聲心動(dòng)圖在臨床被廣泛使用，此方法可以有效對(duì)患者生理和心臟功能、心臟解剖結(jié)果進(jìn)行顯示，還能測(cè)定患者左心室舒張、收縮能力，能夠有效診斷二尖瓣反流、左心室壁瘤等[8,9]。在室壁層面，超聲心動(dòng)圖評(píng)估冠心病節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常情況的研究較少，本研究基于此進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2021年1月在我院就診的冠心病節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異?；颊?9例納入本研究，其中，男性50例，女性39例；年齡38～70歲，平均年齡(55.13±9.98)歲。本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影確診；在我院行超聲心動(dòng)圖檢查及經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)；患者<75歲；患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：影像圖像不清晰；有先天性心臟病、擴(kuò)張型心肌病等心臟病。

1.2 方法

1.2.1檢查方法

采用美國(guó)GE公司生產(chǎn)的超聲診斷儀(ViVid Five)檢查患者心臟的形態(tài)、大小、心臟運(yùn)動(dòng)幅度，觀察并分析室壁運(yùn)動(dòng)。注意探查可疑部位，對(duì)室壁運(yùn)動(dòng)幅度進(jìn)行定量分析，根據(jù)數(shù)據(jù)結(jié)果對(duì)心臟損傷程度進(jìn)行評(píng)估。具體操作：患者呈左側(cè)臥位，探頭頻率使用2.0～3.5 MHz。觀察心室長(zhǎng)短軸切面、心臟切面室壁節(jié)段運(yùn)動(dòng)情況等，除室壁振幅的變化情況外，同時(shí)觀察有無室壁瘤。采集所獲得的圖像、數(shù)據(jù)分析病情。

轉(zhuǎn)換成3D模式，四腔和兩腔同步實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)顯示，并且全動(dòng)態(tài)圖像將存儲(chǔ)連續(xù)4個(gè)心動(dòng)周期。使用配套軟件對(duì)圖像進(jìn)行分析，得出容積-時(shí)間曲線，進(jìn)而獲得左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、收縮末期左心室容血量(left ventricular end systolic volume，LVESV)和舒張末期左心室容血量(left ventricular end diastolic volume，LVEDV)。在心尖區(qū)防止探頭并調(diào)整，此時(shí)更好地獲得四腔心臟圖像，轉(zhuǎn)換雙平面圖像，獲得令人滿意的心外膜和心內(nèi)膜輪廓，將采集的圖像轉(zhuǎn)到RT-3DE軟件中作定量分析。得到心臟整體面積應(yīng)變(global area strain of the heart，GAS)值、各節(jié)段心肌收縮期峰值速度(peak of myocardial systolic velocity，PMSV)、舒張?jiān)缙诜逯邓俣?peak of myocardial diastolic velocity，PMDV)。

1.2.2治療方法

患者嚼服阿司匹林300 mg后迅速送導(dǎo)管室行冠脈造影術(shù)，行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)，開通罪犯血管(IRA)后，植入冠狀動(dòng)脈支架。介入治療成功標(biāo)準(zhǔn)：支架完全覆蓋靶病變，充分?jǐn)U張，管腔殘余狹窄<20%，TIMI 3級(jí)血流，且不伴有急性心肌梗死(AMI)、死亡。以LVEF值較術(shù)前提高程度為標(biāo)準(zhǔn)，≥5%為改善組；<5%為未改善組[10]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 超聲心動(dòng)圖檢出情況

89例冠心病節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常患者，經(jīng)超聲心動(dòng)圖檢出86例，檢出率為96.63%。

2.2 治療前后超聲參數(shù)比較

89例患者術(shù)后室間隔、側(cè)壁、前壁、下壁、前間隔各節(jié)段PMSV、PMDV，以及GAS、LVEF、LVESV和LVEDV較術(shù)前明顯改善(P<0.05)。見表1。

表1 治療前后超聲參數(shù)比較

2.3 左心室功能改善和未改善患者術(shù)前超聲參數(shù)比較

術(shù)前，兩組患者相比，左心室功能改善患者的前間隔基底段、前間隔中段PMSV，以及側(cè)壁心尖段PMDV明顯高于左心室功能未改善患者(P<0.05)，而GAS低于左心室功能未改善患者(P<0.05)。見表2。

表2 左心室功能改善和未改善患者術(shù)前超聲參數(shù)比較

2.4 術(shù)前超聲參數(shù)預(yù)測(cè)治療療效價(jià)值

GAS預(yù)測(cè)左心室功能改善的ROC曲線下面積為0.774(P<0.05)，截?cái)嘀禐?30.04%，靈敏性和特異性分別為65.40%和88.90%，前間隔基底段、前間隔中段PMSV及側(cè)壁心尖段PMDV預(yù)測(cè)左心室功能改善的ROC曲線下面積分別為0.559、0.594和0.585(P>0.05)。見圖1。

圖1 ROC曲線圖

3 討論

研究稱，超聲心動(dòng)圖可以顯示心臟組織的血流特征和解剖結(jié)構(gòu)，可對(duì)患者心臟的結(jié)構(gòu)變化做出一定評(píng)價(jià)，進(jìn)而判斷疾病的嚴(yán)重程度[11]。過去的相關(guān)臨床資料表明，心肌缺血或梗死一定程度上損害了心功能，這直接導(dǎo)致異常的節(jié)段壁運(yùn)動(dòng)[12]。

結(jié)果顯示：超聲心動(dòng)圖對(duì)節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常的檢出率為96.63%，不同節(jié)段的心功能指標(biāo)存在差異。LVEF可反映心肌收縮功能，本研究結(jié)果顯示，室間隔、側(cè)壁、前壁、下壁、前間隔各節(jié)段的LVEF、LVEDV、LVESV存在差異，提示在某一節(jié)段發(fā)生心肌缺血時(shí)，LVEF降低，即使沒有明顯的運(yùn)動(dòng)異常，該節(jié)段的LVEF也會(huì)相應(yīng)降低。因此，超聲心動(dòng)圖可定量分析左心室功能，有助于診斷節(jié)段性心室壁運(yùn)動(dòng)異常。心臟超聲圖像可發(fā)現(xiàn)異常狀況，例如游離壁破裂、二尖瓣關(guān)閉不全、室間隔穿孔等。以往研究[13]認(rèn)為，超聲心動(dòng)圖能夠定量分析冠心病節(jié)段性左心室壁運(yùn)動(dòng)異?；颊叩牟∏槌潭?，并具有較高的可靠性及可行性，本研究基于此看法，定量檢測(cè)了室間隔及室壁各段的參數(shù)變化，更具準(zhǔn)確性。

GAS是一項(xiàng)較新可反映心肌縱向應(yīng)變和周向應(yīng)變運(yùn)動(dòng)的評(píng)價(jià)指標(biāo)，它們對(duì)局部心肌的變形具有很好的評(píng)估價(jià)值[14]。本研究結(jié)果顯示，室功能改善患者術(shù)前前間隔基底段、前間隔中段PMSV，側(cè)壁心尖段PMDV明顯高于左心室功能未改善患者。心臟整體面積應(yīng)變(GAS)值明顯低于左心室功能未改善患者。基底段心肌相對(duì)較薄、收縮期增厚率低，運(yùn)動(dòng)通常受到相鄰纖維支架的限制。正常情況下，心肌各節(jié)段的運(yùn)動(dòng)速度不同，右心室運(yùn)動(dòng)最快，左心室前后間隔最慢，左心室側(cè)壁、下壁、前后壁介于兩者之間。本研究首次將GAS變化值納入對(duì)于冠心病節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異?；颊叩脑u(píng)價(jià)中，結(jié)果顯示其值的變化可以反映患者預(yù)后情況，前壁和側(cè)壁從基底段運(yùn)動(dòng)到心尖段的速度逐漸減小。本研究中，PMSV高的患者，間隔運(yùn)動(dòng)減低、側(cè)壁運(yùn)動(dòng)減低，與GAS減少有關(guān)。CAG的影響因素還有冠脈痙攣；冠狀微小血管病變；血紅蛋白和氧的異常解離、交感神經(jīng)過度激活或心肌代謝異常等非缺血性因素。在對(duì)冠心病患者進(jìn)行評(píng)估時(shí)，節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常是一項(xiàng)重要的參考。心臟超聲評(píng)估節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常的效果較好，且操作簡(jiǎn)單，此外，還具有較高的特異性和敏感性，對(duì)準(zhǔn)確評(píng)估心臟結(jié)構(gòu)和功能變化具有很好的臨床意義。

超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果不受心臟形態(tài)影響，能及時(shí)顯示心臟結(jié)構(gòu)，及時(shí)獲得心臟容積變化。在正常情況下，心臟通過心室快速而有規(guī)律的同步收縮來泵血。如果心肌缺血缺氧，局部收縮力減弱，室壁運(yùn)動(dòng)異常，最終室壁運(yùn)動(dòng)不能同步[15]。

PCI術(shù)后患者預(yù)后情況可以用患者左心室功能恢復(fù)狀況進(jìn)行評(píng)估，心肌頓抑恢復(fù)及心肌區(qū)域恢復(fù)可看作左心室功能得到改善，本研究還將與節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常相關(guān)的其他定量參數(shù)(PMSV、PMDV、GAS等指標(biāo))納入進(jìn)來，并取得了良好的效果。因此，可將其視為一種用于定量評(píng)估局部及整體心室收縮功能的新技術(shù)。

綜上所述，在冠心病節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常評(píng)價(jià)中，超聲心動(dòng)圖有較好的應(yīng)用價(jià)值，有助于疾病的檢出及治療療效的預(yù)測(cè)。